针刺治疗老年术后认知功能障碍的现状研究

葛 鑫,王铁东

(1.辽宁中医药大学,辽宁 沈阳110847,2.辽宁中医药大学附属医院,辽宁 沈阳110032)

认知是一种心理功能,是指个体认识与理解事物的心理过程[1]。认知过程是对客观世界的认识和察觉,包括感觉、知觉、记忆、思维、注意等心理活动。术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是指老年人手术后表现出的中枢神经系统相关并发症,表现为精神错乱、焦躁、人格行为的改变及记忆的受损。

1 老年POCD概述

1.1 发病因素 引起POCD的原因较多,目前临床尚未得出确切结论。根据目前的临床观察认为,POCD的发生可能与患者术前患有的某些基础疾病有关,如脑梗死、冠心病、高血压病、糖尿病等。同时,手术类型、术前患者的认知功能水平、相关服药史、术后持续低血压、术后持续低氧等都可能与POCD有关[2]。

1.2 发生率 有关研究显示,老年患者非心脏、非神经外科手术术后1周内出现POCD的发病率约为29.6%,其中普外科腹部手术POCD的发病率为38.0%,骨科手术POCD的发病率为25.0%[3]。倪东妹等[4]研究表明,老年患者全麻手术POCD的发病率为40.5%。王春燕等[5]研究全身麻醉术后对中老年患者认知功能的影响,在40例患者中,术后3 d和术后7 d认知功能紊乱发生率分别为65.2%和40.0%。由此可见,POCD的发病率较高,通常于手术后1周内发病。

1.3 危害性 我国目前人口老龄化现象日益加重,随着年龄的增加,中枢神经系统逐步退化,手术及术中药物增加了对中枢神经系统的刺激,从而出现短暂性甚至持续性的精神错乱、人格行为改变及记忆力减退,给患者的心理、生理带来了巨大伤害。POCD的发生会延缓患者的康复时间,延长住院时间,增加患者的经济压力。

2 针刺治疗老年POCD

2.1 研究现状 韩兆诚等[6]研究发现,针刺足三阳经穴位可扩张脑血管,提高脑血管的弹性,使脑血管紧张度降低,从而改善脑部血液循环,增加脑组织供血。沈幼明[7]研究表明,针刺外关、内关、神门、太溪、三阴交(均为双侧取穴)及关元、百会、中极等穴可减轻术后谵妄的严重程度。林飞等[8]研究表明,针刺四神聪、百会、水沟、神庭、风池联合口服都可喜治疗老年POCD,与仅口服都可喜的对照组比较,治疗组总有效率为82.35%,高于对照组的58.00%。目前,关于针刺治疗POCD的研究选穴尚未统一,但均可证实针刺治疗对POCD有效。

2.2 原理 老年人出现POCD多与术中血压波动、脑组织缺氧相关。随着患者年龄的增长,人体生理各项功能逐步退化,心脑血管弹性降低,使老年人对麻醉药物更为敏感。由于术前紧张等心理因素,患者多出现睡眠较差等现象,失眠会导致体内醛固酮分泌增加,血压升高。醛固酮的调节通过血管紧张素完成,醛固酮分泌量的变化意味着老年人机体血压稳定性逐渐消失[9]。因此,老年患者常出现麻醉前持续高血压的状况,给予麻醉药物后,因老年人独特的生理因素,血压迅速下降,波动较大。无论是高血压还是低血压均可损伤患者的神经系统。患者发生POCD的主要原因之一是由于低血压造成的低灌注损伤了海马、前脑室白质及某些基底神经节。一旦患者的血压降至大脑调节范围之外时,大脑无法获得正常所需的血流量,其功能会受到抑制,导致患者的大脑对外部环境的认识及理解等处理能力出现障碍,使患者的认知功能出现问题[10]。大脑中枢神经对缺氧的敏感度极高,缺氧同样也会对脑功能状态造成影响。在中度缺氧状态下即可造成大脑胆碱能神经系统的功能下降,影响大脑中枢神经递质的释放,从而损伤大脑功能。因此,术中低脑血氧饱和度或脑血流灌注不足的出现,是导致手术患者发生POCD的原因之一。人体拥有自组织机制,针刺的双向调节作用主旨在于触发机体自组织系统的控制环节,强化机体的反馈调节功能[11]。在内外环境条件的不断变化中,人的生命活动也会相应发生某种变化,一些生理指标可能会偏离其正常值,但在多数状况下,机体的自调节机制会进行把机体状态调整到正常值水平的主动调节,以维持身体的健康状态。而当机体的自我调节机制无法完成这一系列反馈时,就被称为疾病状态。针刺的作用就是机体通过触发与强化自我调节机制来恢复并保持自身目标值的稳定性。

2.3 选穴 穴位的选择既要针对患者的病因病机,又要遵循选穴的基本原则。选穴原则主要有:①近部选穴,在病变局部或临近的范围内选取相关穴位;②远部选穴,在病变部位所属和相关的经络上,距病位较远的部位选取穴位;③辨证选穴,根据疾病的证候特点,分析病因病机后辨证选取穴位;④对症选穴,根据疾病的特殊或主要症状而选取穴位。结合上述几个方面,治疗POCD时多选用四神聪、百会、内关、合谷、曲池、足三里、三阴交等穴位。

(1)四神聪 四神聪是经外奇穴,有醒脑益智、健脑宁神之功,主要用于治疗头痛、眩晕、失眠、健忘、癫痫等神志疾病。现代医学研究发现,针刺四神聪可增强局部血液循环,减缓脑缺血、缺氧状态,缓解眩晕、健忘等症状[12]。研究表明,针刺四神聪治疗轻度认知障碍疗效显著[13]。

(2)百会 百会属于督脉,又称为“三阳五会”,即足少阳经、足太阳经、手少阳经、足厥阴经与督脉之会,具有醒脑开窍、安神定志、升阳举陷、通督定痫之功,常用于治疗健忘、痴呆、中风、头痛等疾病。百会位居头之颠顶部,其深处即为脑,而督脉又循行过脑。可见百会穴与大脑密切相关,是调节大脑功能的要穴。研究认为,针刺百会穴可预防老年大鼠吸入麻醉后认知功能障碍的发生[14]。

(3)内关 内关是手厥阴心包经穴,为通于阴维脉的八脉交会穴,主治中风、眩晕、癫狂痫等神志病和心、心包络疾患、胃病及本经经病。张捷等[15]采用电针刺激内关穴辅助治疗老年全麻手术POCD,发现可减少麻醉药物的用量,降低POCD的发生率。

(4)合谷 合谷是手阳明大肠经的原穴,为镇痛要穴,具有镇静止痛、通经活经、清热解表的功效,常用于治疗头面五官疾患,也用于外感疾疾病、汗证、妇产科疾病等。研究证实,针刺合谷穴可以增加额叶和枕叶脑组织的血流量和血流容积,能改善认知功能[16]。

(5)曲池 曲池为手阳明大肠经合穴,是治疗上肢半身不遂的要穴,多用于治疗眩晕、癫狂、高血压病、热病、胃肠病、五官热性病证等。研究证实,针刺曲池穴可以增加脑能量代谢和脑血流,进而改善认知功能[17]。

(6)足三里 足三里为足阳明胃经合穴、胃下合穴,常用于治疗神志病、胃肠病证、下肢痿痹、虚劳诸证等。研究表明,电针曲池、足三里可以促进缺血周围区及缺血侧SVZ区内源性神经干细胞增殖,改善缺血的脑细胞,从而改善POCD症状[18]。

(7)三阴交 三阴交为足太阴脾经穴,是足太阴经、足少阴经、足厥阴经的交会穴,用于治疗心悸、失眠、高血压病等。李晓陵等[19]在研究中指出,针刺三阴交穴可以激活额叶、顶叶及颞叶等特定脑区,这些区域与高级认知功能相关,进而佐证针刺三阴交穴治疗POCD有效。

2.4 影响因素

(1)得气 得气时患者自觉针刺部位有酸、麻、胀、重等反应,有时出现热、凉、痒、痛、抽搐、蚁行等反应,行针者能体会到针下沉紧、涩滞或针体颤动等反应。得气与否及得气的迟速,均是获得针刺疗效的关键。《灵枢·九针十二原》说:“刺之要,气至而有效。”《金针赋》言:“气速效速,气迟效迟。”张壮等[20]系统评价针刺经穴后得气与否对脑功能活动影响的临床试验文献发现,在得气状态下激活脑区更多,激活程度更强。陈凤英[21]研究认为,针刺作用与得气感显著相关,尤其是针刺合谷穴时,得气感的强弱与大脑额叶、皮层下灰质及边缘系统的激活程度有关。

(2)行针手法 行针亦称运针,是为了使患者产生针感,进一步调整针感的强弱而采取的操作方法。以提插法和捻转法为基本手法,或可辅以循法、弹法、刮法、摇法、飞法、震颤法。胡银娥[22]等对不同针刺手法行红外热像仪器检测,结果表明不同行针手法可产生不同的效果。

3 小结

POCD发病的原因较多,常与患者术前的基础疾病、手术类型、术前认知功能水平、术后持续低氧、术后持续低血压等有关,会引起患者生理及心理上的不适,从而延缓康复进程,增加患者的经济压力。药物治疗POCD病程长,见效慢,不良反应较多,效果欠佳。针刺四神聪、百会、内关、合谷、曲池、足三里、三阴交等穴位均可不同程度缓解POCD症状,同时行针手法、得气与否均能产生不同的疗效。目前POCD治疗尚无有效统一的方案,针刺治疗或成为临床治疗POCD的新思路。