高怀林运用通络法治疗糖尿病周围神经病变经验※

冯帅东,高怀林

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046;2.河北以岭医院/国家中医药管理局中医络病学重点学科,河北 石家庄050091)

糖尿病周围神经病变是糖尿病常见的慢性并发症之一,临床主要表现为四肢麻木、疼痛等感觉异常和肢体无力的运动障碍,目前西医对该病的发病机制尚未完全阐明,且临床治疗效果一般。高怀林教授,河北以岭医院内分泌科主任,博士生导师,师承吴以岭院士,从医20余年,临床经验丰富,擅长治疗糖尿病并发症及多种内科杂病。高怀林教授从中医络病理论出发,从络论治该病,临床疗效较好。笔者有幸跟师学习,获益颇丰,现将高怀林教授从络论治糖尿病周围神经病变经验介绍如下。

1 病因病机

糖尿病周围神经病变归于中医“消渴痹证”范畴,是消渴病日久不愈、病情迁延而发为该病。在临床表现上,该病具有“久”“痛”“顽”“杂”等特点,与久病入络相关,所以又可归于“络病”范畴[1]。《黄帝内经》记载:“病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通,皮肤不营,故为不仁。”《金匮要略·中风历节病脉证并治》云:“邪在于络,肌肤不仁。”《临证指南医案》曰:“凡气血既久阻,血亦应病,循行之脉自痹。”“初为气结在经,久则血伤入络。”《秘传证治要诀》曰:“三消久之,精血既亏,或目无所见,或手足偏废如风疾,非风也。”朱丹溪指出:“麻为气不至,木为血不荣,气血不足,则麻木不仁。”《王旭高医案》曰:“消渴日久,但见手足麻木,肢凉如冰。”《脉络论》指出:络脉遍布全身,是广泛分布在脏腑组织间的网络系统,而广义络脉可分为气络和脉络两种[2]。脉络与西医学的滋养神经的中小血管、微血管,特别是微循环的概念相吻合,明确指出糖尿病周围神经病变是典型的由气络病变致脉络病变的病理过程[2]。

高怀林教授根据古代医籍记载的内容和现代对络病的认识,从络病分析糖尿病周围神经病变,认为该病的主要病位在络脉,并把络脉划分出阴阳气血,认为当络脉中气亏虚时,机体功能低下,则出现肢体乏力;络血虚,肢末失于濡养,则表现为局部麻木;络阳虚,则气化、温煦不足,则四肢皮温降低或发凉;络阴虚,则络道干涩,血运不利,组织失于濡养,则局部肌肤干燥粗糙。而痰、湿、瘀等实邪瘀滞络道,脉络不通则见肢体麻木、疼痛等症。故高怀林教授认为糖尿病周围神经病变的主要病机为虚、瘀两大类,虚为络虚不养,瘀为邪阻络道。

2 通络为基础

高怀林教授虽把糖尿病周围神经病变的病机分为虚、瘀两大类,但仍遵循“络以通为用”的基本原则,用人参、黄芪、水蛭、土鳖虫、全蝎、蜈蚣、蝉蜕、细辛等补虚通络药、虫类化瘀通络药、虫类搜风通络药和辛味通络药作为基础药物加减,然后针对不同症状及主要病机辨证施治。

2.1 络虚则补之 叶天士提出“大凡络虚,通补最宜”之说。高怀林教授认为糖尿病周围神经病变缘于消渴病日久,迁延不愈,其本属虚证,在疾病发展的整个过程中先始于正气虚,后可伴随发生血虚、阴虚或阳虚,所以通补之法至关重要。当气虚为主,则重用黄芪、人参、白术、山药等益气扶正之药;阴虚为主,则用熟地黄、龟甲、黄柏、天冬等滋阴之味;血虚时可合四物汤加减;阳虚时可加桂枝、细辛、附子、鹿茸等性温之品。

2.2 络阻则除邪 消渴日久,脏腑功能虚损,在情绪失调、饮食不节或六淫之邪等致病因素的作用下,机体最易产生“痰”“湿”“瘀”等病理产物,三者也易互结,络虚而邪实,导致痰浊瘀血阻滞络脉,使络道阻滞,络脉痹阻不畅发为络病。故治疗以除邪为大法,用苍术、石菖蒲、薏苡仁、白蔻仁、泽兰等燥湿化湿或利湿之药,或用半夏、陈皮、芥子、胆南星等祛痰之品,或用桃仁、红花、丹参、川芎、赤芍、鸡血藤等活血之味,这几类药单用或联用以达到除瘀的目的。高怀林教授虽把病机分为虚与瘀两类,但也认为该病实为虚实夹杂,临床治疗应根据症状辨证论治,补法与除邪结合运用,临床才能获得佳效。

3 典型医案

患者,男,49岁,2019年3月12日初诊。主诉:血糖升高7年,双下肢麻木疼痛1年,加重伴乏力7 d。患者7年前体检发现血糖升高,后在石家庄市某医院诊断为2型糖尿病,间断服用二甲双胍,血糖控制不佳,未予以重视。1年前无明显诱因出现双下肢麻木疼痛,查肌电图显示:双下肢神经传导速度下降;经中西药治疗症状缓解,现口服二甲双胍、格列齐特片、甲钴胺片,平素空腹血糖8～12 mmol/L。7 d前因劳累后双下肢麻木疼痛加重,伴乏力,休息未见缓解。现症见:口干不渴,双下肢麻木、疼痛、乏力,舌暗红少津,苔薄,脉弦细。中医诊断:消渴痹证(气阴亏虚、瘀血阻络证)。治法:益气养阴,补虚通络。处方:黄芪30 g,山药20 g,人参片10 g,桂枝9 g,白芍15 g,牛膝30 g,全蝎15 g,蜈蚣1条,水蛭10 g,土鳖虫10 g,蝉蜕6 g,赤芍15 g,酸枣仁20 g,麦门冬20 g,五味子10 g。7剂,水煎服,每日1剂,分早晚温服。3月19日二诊:患者诉服药后觉口已不干,乏力症状明显改善,麻木疼痛减轻,舌淡暗,苔薄,脉细,上方去麦冬、五味子,加砂仁6 g(后下),陈皮9 g,10剂。患者坚持复诊,以上方加减治疗,1个月后诸症皆除。

按语:患者为中年男性,平素饮食不节,伤及脾胃,运化失常,脏腑气血受损发为消渴,消渴日久,迁延络脉,气阴俱损,气虚则血行不畅,阴亏营少,络道瘀阻,发为该病。结合舌脉辨证为气阴亏虚、瘀血阻络证。故药用人参、黄芪合山药大补脾肺之气,气旺血行,祛瘀而不伤正,桂枝配芍药和营通络。本方重点在于使用走窜的水蛭、土鳖虫、全蝎、蜈蚣、蝉蜕等血肉有情之品,水蛭、土鳖虫破血通络,全蝎搜风通络,蜈蚣辛散化湿通络,蝉蜕虽无强力活血之功,但可缓和上药燥烈之性,且能息风通络。用益阴柔肝的酸枣仁合赤芍、川芎既能滋养阴血,防止活血过甚耗伤阴血,同时又不过于滋腻,避免生痰夹血阻滞气机,牛膝引药下行,且有通络作用,可携药直达病所,配合砂仁、陈皮健脾行气化滞,防止药物峻猛伤胃,病证结合,方证相应,疗效显著。