不同视角下人工流产病耻感研究进展

阮婷婷，陈 丽，刘 洁，李怡巍

(1.德阳市人民医院，四川 德阳 618000；2.西南医科大学，四川 泸州 646000)

近年来，随着我国居民性观念的开放，意外妊娠的发生也越来越多。由于种种原因，大量女性选择人工流产终止妊娠。根据我国卫生统计年鉴报告显示：2016年人工流产数就高达964万人[1]。谭晓萍等人的研究报告指出：以上数据(964万人)还不包括在私立医院、诊所及自行购买药物进行人工流产的患者。由此可见，我国人工流产人数的激增已成为亟需关注的社会问题。病耻感是社会学家Goffman在1963年首先提出的概念，用“stigma”一词表示，意思是“烙印”，表示人身体上的某一个特征，该特征代表了这个人的某些不良道德特点，即“极大的玷污某人名誉的特征”。目前，病耻感已被运用于肺结核、宫颈癌、乳腺癌、梅毒、肥胖等多种疾病领域。近几年，越来越多的研究者开始关注人工流产患者的病耻感。Kumar A在2009年将人工流产患者病耻感定义为“寻求终止妊娠的女性对其在内部或者外部标记为负面属性”。Cockrill K等人在2013年的研究报告中指出：人工流产的妇女被贬低为“坏女孩或堕落的妇女”，这些负性的标签会随着时间的推移而保留，这类人群始终无法获得社会的完全认可与接受，在社会上处于易受歧视和边缘地位。流产的耻辱会影响三类人群，即流产妇女、提供流产护理服务的工作者及流产妇女的支持者，例如重要的其他人(伴侣、家庭或朋友)、堕胎倡导者和研究人员。Harris L等人于2011年指出：对提供流产护理服务的工作者来说，部分人员认为从事人工流产服务的工作是“肮脏的工作”，提供人工流产服务工作者的印象是不道德的，其能力远不如其他医务人员；Goffman研究中提到：在公众视角下，公众对人工流产女性的污名及歧视态度与动态的社会背景有关，人们可以根据社会中对某个人已形成的污名来判断和贬低个人，从而加重人工流产女性内在的污名化。本文从不同视角下探讨人工流产病耻感相关研究进展，旨在为我国人工流产相关病耻感研究提供参考依据。

1人工流产女性病耻感对不同人群的影响

在杨克西等人的研究中显示：在中国目前的社会文化及传统观念中，性行为直接反映了个人的道德品质，青少年性行为、婚前性行为、非婚性行为以及商业性行为都和性道德的堕落、败坏联系在一起，无论出于何种原因的婚前性行为，都会被冠于“坏女人”的标签。Biggs[2]报道妇女在接受流产术后被诊断为抑郁症的3年累积概率为9%～14%，焦虑为10%～15%。研究报告指出：流产女性病耻感的高低会影响其对流产场所的选择，为了躲避社会的指责，她们往往会秘密地选择非正规机构进行流产，不安全的流产会增加流产女性并发症的发生率和死亡率[3]。相关资料显示：全世界每年有2 100万人获得不安全的非法人工流产，这些非法机构的人工流产所导致的并发症占孕产妇死亡率的13%[4-5]。Nack等人[6]研究结果显示：公众对人工流产女性的歧视态度会增加人工流产女性的病耻感，导致流产女性消极的负性情绪，因担心声誉而对公众保密、限制社交活动，自尊心降低，从而使流产女性无法获得所需的社会情感支持。有研究报告指出：病耻感的高低与年龄负相关，未婚女性经历过人工流产后的病耻感更高[7]。Harris等[8]的研究中指出：约有一半接受过流产护理培训的医生在职业生涯后期不会继续这样做。对于那些愿意继续从事流产工作的人员，人工流产的耻辱感也加剧了他们的压力，倦怠和不良情绪。在Martin等[9]的研究中：超过一半(54%)的样本至少“有时”担心告诉人们自己在从事人流相关工作；近60%的样本表示不愿意公开他们的工作(考虑随后可能带来潜在的麻烦)；将近40%的医疗服务提供者至少在某些时候“感到”他们的医疗同事对他们从事人流护理工作视而不见；20%的人“有时”感到同事们质疑他们的专业技能；18%的样本“经常”感到家人和朋友不了解他们的工作，还指出从事人工流产工作者的污名化会对患者的临床实践和治疗产生负面影响。

2人工流产女性相关病耻感量测量工具

2.1患者视角下人工流产女性病耻感测量工具

通过回顾文献发现目前我国人工流产女性的病耻感的研究基本处于空白阶段，尚未检索到国内有关于专门针对人工流产女性病耻感的测评量表，现有研究集中于对人流女性的心理状况进行调查，如陈文慧等人运用SCL-90对780例未婚妊娠女性人工流产决定因素及术后不良心理发生的研究；张舫等人运用DSQ心理防御机制量表对流产后关爱服务对未婚初次人工流产女性心理健康的研究；霍学青将焦虑及抑郁量表用于探讨计划生育手术中人工流产手术对妇女生理和心理的研究。人工流产患者病耻感量表(the individual level abortion stigma，ILAS)是由Cockrill等[10]在2013年进行研制，用于衡量病耻感对流产妇女的影响。该量表包含21个条目，分为4个维度，即焦虑的评估(7个条目)、隔离(7个条目)、自我感知(5个条目)和社区谴责(2个条目)。每个维度的系数为0.8～0.9，4个维度的总分数越高表明患者的病耻感越强。ILAS可用于评估减少人流患者病耻感措施的有效性，由于病耻感会造成患者的心理及情感问题，该量表也可用于研究与流产妇女有关的心理相关问题。该量表已被土耳其[11]、尼日利亚[12]、德国[13]学者进行翻译并使用，均呈现出良好的信效度，可以用来衡量人工流产女性的病耻感水平。2017年Sarita等[14]人在宾夕法尼亚州用ILAS量表来比较研究对象在不同暴露因素的影响下病耻感水平的高低。2019年Belfrage等[15]人用ILAS量表评价某种干预措施对降低墨西哥近两年发生过人工流产的20名妇女的耻辱感是否有效。由于国情、历史文化背景的不同，该量表是否适用于我国还有待进一步进行验证。

2.2医务人员视角下对从事人工流产服务的工作者的病耻感测评量表

医务人员视角下对从事人工流产服务的工作者的病耻感测评量表(Abortion Providers Stigma Scale，APSS)是由Martin等[9]人最初在2014年进行开发和研制的量表，包含三个维度：Ⅰ披露管理(7个条目)、Ⅱ抵抗力和适应力(4个条目)、Ⅲ歧视(2个条目)，后又于2017年对该量表进行了修正与扩展，更改为五个维度：Ⅰ披露管理(10个条目)、Ⅱ内部状态(10个条目)、Ⅲ判断(7个条目)、Ⅳ社会隔离(4个条目)、Ⅴ歧视(包含4个条目)。修订后的Cronbach’α系数范围为0.7～0.9，每个条目得分越高，其病耻感越重。

2.3公众视角下人工流产妇女污名化的态度测评量表

2.3.1污名化态度，信念和行动量表(Stigmatizing Attitudes，Beliefs and Action scale，SABA)

SABA是Shellenberg等[16]于2014在加纳和赞比亚进行开发和研制的量表，用于衡量加纳和赞比亚的公众对人工流产妇女的态度，该量表的开发是第一个用于测量公众对人工流产妇女污名化态度的量表。该量表包含18个条目，分3个维度，即Ⅰ负面形象(8个条目)；Ⅱ歧视和排斥态度(7个条目)；Ⅲ潜在的传染性(3个条目)。每个维度的系数为0.8～0.85，各维度分数越高，反映的态度、信念和行为对人工流产患者就越带有歧视感，该量表涵盖了对人工流产患者歧视相关的3个重要方面：即与人工流产相关男女的负面形象；对人工流产妇女的歧视及排斥；担心与人工流产妇女接触感染传染病。

2.3.2青少年对人工流产歧视态度、信念及行动量表(Adolescents Stigmatizing Attitudes，Beliefs and Action scale，ASABA)

Makenzius等[17]在肯尼亚对Shellenberg的SABA[16]量表中的部分条目进行了修正，该量表同样包含18个条目，分3个维度，即Ⅰ负面形象(8个条目)、Ⅱ歧视和排斥态度(7个条目)、Ⅲ潜在的传染性(3个条目)，修正后重新命名为ASABA量表，用于衡量对青少年女性人工流产女性的污名化态度测评量，并在肯尼亚的Kisumu中学对该量表进行了验证，在SABA的大样本中，公众对人流女性的歧视态度可能会因年龄段的不同产生不同的结果，SABA量表的样本年龄范围较大(18～54岁的人)，而ASABA量表的样本年龄为13～21岁的学生，不同年龄段的人群由于对生活的关注度与开放程度不同，因此对同样的社会问题会有不同的看法。

2.3.3公众对人工流产女性污名化态度量表(The Community Level Abortion Stigma Scale，CLASS)

CLASS量表是由Annik M.Sorhaindo等[18]开发和研制的量表，用于衡量墨西哥公众对人工流产女性的污名化态度的量表。该量表包含23个条目，分为4个维度：Ⅰ自治(4个条目)；Ⅱ歧视态度(11个条目)；Ⅲ宗教(4个条目)；Ⅳ保密性(4个条目)，Cronbach’α系数范围为0.80～0.90，数据显示：年纪大、文化程度较低的人的污名化程度较高，与墨西哥城市其他地区相比，北部地区的污名化程度较高，可能是与歧视态度和宗教有关。

3结语

综上所述，目前人工流产女性的病耻感在全球普遍存在，且会对流产女性造成不良影响。目前，国外对人工流产女性的病耻感研究多处于横断面研究，干预措施较少，国内对该领域的研究还处于对人流患者的心理负性情绪等心理方面，尚未将病耻感作为正式概念纳入研究。鉴于国外已有的人工流产相关病耻感的量表，故笔者下一步将引进信效度良好的病耻感量表并在国内进行验证，以分析我国人工流产相关人员的病耻感，如从患者及其伴侣、医务人员、公众对人工流产女性的污名及歧视态度等方面入手，旨在为未来降低人工流产相关人员病耻感的干预措施提供衡量标准。