顺产后完全性急性子宫内翻抢救成功1例报道

李玉霞，张可可，周 倩，周洁琼

(华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院 武汉市妇幼保健院，湖北 武汉 430010)

子宫内翻是指子宫底部向子宫内膜腔内陷，子宫部分或全部翻出，是一种分娩期十分罕见而严重的并发症，发病急，病死率高，预后较差[1]。若处理不及时，可因出血、休克导致产妇在短时间内死亡，其死亡率高达15%[2]。武汉市妇幼保健院成功抢救1例顺产后完全性急性子宫内翻的病例，现报告如下。

1临床资料

1.1病例资料

患者27岁，孕1产0，2018年10月14日因“孕40+2周，见红伴不规则腹痛1天”入院，孕期曾因先兆临产行保胎治疗，定期在我院产检无明显异常。患者身高162cm，体重85kg，入院查血常规示血红蛋白(Hb)125g/L，2018年10月15日04∶11顺娩一活女婴，身长49cm，体重3 010kg，Apgar评分1分钟为9分(肤色扣1分)，5分钟、10分钟评分均为10分，04∶25胎盘自然娩出，总产程13小时25分。胎盘娩出前助产士曾牵拉脐带，胎盘娩出后患者突然阴道大量出血，量约1 000mL，并出现下腹剧痛，烦躁不安，测得血压(BP)105/62mmHg，心率(HR)120次/分钟，血氧饱和度(SPO2)100%。腹部触诊子宫轮廓不清，压痛明显，内诊阴道内可触及一球形硬块，未触及宫颈及宫腔，考虑急性子宫内翻，立即停用缩宫素，鼻导管给氧，床边持续心电监护，开通两条静脉通道，给予羟乙基500mL静滴，急查血常规、凝血功能、电解质、纤维蛋白原、D-二聚体等，紧急行床边B超，显示子宫底正常弧线消失，子宫呈倒梨形，宫腔线消失，证实为完全性子宫内翻，此时患者BP 189/163mmHg，HR 128次/分钟，呼吸28次/分钟，SPO297%，阴道仍持续大量出血，立即申请浓缩红细胞3IU，血浆400mL，另肌注杜冷丁100mg，试行经阴道以Johnson手法复位：将一只手放于阴道内，将宫底沿着阴道长轴向脐部推送，因子宫下段已形成一缩窄环，复位的过程较为困难，后在最接近缩窄环的子宫底部加压上推，05∶00终于手法复位成功，床边超声见正常子宫轮廓，此时患者自觉疼痛明显减轻，BP 105/85mmHg，HR 150次/分钟，SPO299%，予以平衡液500mL+缩宫素20IU静滴、欣母沛1支肌注、巧特欣1支加莫非氏管促进子宫收缩。05∶18患者出现休克症状：诉口渴、头昏、心慌，BP 107/79mmHg，HR 142次/分钟，SPO298%，给予甲氧明升压，并予以面罩吸氧，同时快速加压输血。05∶20为预防再次子宫内翻，以止血球囊宫腔填塞压迫止血，05∶30宫腔止血球囊放置成功，给予安列克1支肌注以促进子宫收缩，此时患者BP 112/76mmHg，HR 133次/分钟，SPO298%，05∶50肌注麦角新碱1支促进子宫收缩，患者精神状态好转，子宫收缩好，阴道出血少，06∶10测得BP 122/81mmHg，HR 95次/分钟，SPO299%，留置尿管，并继续加压输血。08∶35输血完毕，患者一般状态好，神清，无特殊不适，BP 125/75mmHg，HR 88次/分钟，SPO2100%，子宫收缩好。

1.2治疗结果

该患者产时产后累计出血量约3 000mL，输注同型红细胞悬液7IU、血浆800mL。09∶00复查血常规回报：白细胞(WBC)26.24×109/L，血红蛋白(Hb)95g/L，红细胞压积(HCT)31.1%，血小板(PLT)180×109/L，中心粒细胞百分比(NEUT) 91.4%。再次给予红细胞3IU输注，并行抗感染治疗，送患者回病房后继续观察。14∶00复查血常规：WBC 16.53×109/L，NEUT 85.3%，PLT 137×109/L，Hb 94g/L，HCT 27.0%。10月16日复查血常规：WBC 14.88×109/L，NEUT 78.3%，PLT 166×109/L，Hb 76g/L，HCT 22.6%。患者肝肾功能、凝血象、电解质均正常，口服硫酸亚铁纠正贫血。产后24小时取出宫腔止血球囊，阴道出血约100mL。10月17日复查血常规：WBC 11.54×109/L，NEUT 70.3%，PLT 170×109/L，Hb 76g/L，HCT 22.4%，患者产后恢复良好，于10月18日顺利出院。于产后半个月随访血常规Hb 82g/L，盆腔B超显示子宫附件未见异常情况。

2讨论

目前子宫内翻的发病机制尚不完全清楚[3]，年龄及产次是否构成高危因素尚需进一步探索，宫缩乏力、产程延长是子宫内翻的内在原因，产程处理不当是子宫内翻的外在原因。

2.1子宫内翻的分类

子宫内翻按内翻程度可分为：完全子宫内翻(占85%～90%)及不完全子宫内翻。按发病时间可分为①急性子宫内翻：产后24小时内发生，主要发生于第三产程，占75%；②亚急性子宫内翻：产后24小时到产后4周内发生，占15%左右；③慢性子宫内翻：发生于产后4周以上或非分娩妇女，占10%[4]。

2.2子宫内翻的临床表现

子宫内翻的临床表现与内翻的程度及发生的时间有关[5]，临床常有第三产程牵拉脐带，或在下腹部推压子宫底的病史。表现为产妇在产后突然出现不明原因的休克，或阴道大量流血伴下腹部剧烈疼痛；腹部检查在下腹部扪不到子宫轮廓，或在耻骨后可扪及一漏斗形凹陷；不完全子宫内翻，腹部可触及不规则的子宫轮廓，子宫明显变低、变宽，仅在较瘦产妇腹部可触及子宫部分内翻形成的小凹陷(子宫底部呈杯口状或阶梯状)；完全性子宫内翻，腹部摸不到子宫轮廓，可在阴道内扪及宫底及宫体。阴道检查：可触及或看到球形物塞满产道或脱出阴道口，仔细检查球形物上有宫颈环绕或发现输卵管开口可以明确诊断。影像学方法如B超对明确诊断子宫内翻很有意义。

2.3子宫内翻的处理

子宫内翻发病急，病情重，一旦发生要迅速判断，快速反应，分秒必争，果断处理。①立即停用子宫收缩药物，防止子宫下段及宫颈挛缩致子宫复位困难，必要时使用子宫松弛剂。可肌注盐酸哌替啶后尝试手法复位。若宫颈环收缩过紧，可注射1∶10 000肾上腺素0.3mL或静脉注射地西泮10mg或肌内注射阿托品0.5mg使宫颈环松弛。如复位困难可考虑静脉麻醉下或全麻下手法复位。②补充血容量，做好输血准备；密切监测生命体征、SPO2的变化。③若有胎盘粘连，应该首先还纳子宫，再剥离胎盘。在子宫复位前，都应尽量避免剥离胎盘，否则很可能导致严重的出血[6]，应在子宫复位后，等待胎盘自然剥离或行人工剥离胎盘。若胎盘附着影响手法复位、胎盘部分剥离大出血者可先剥离胎盘。④复位后应在促进子宫收缩的同时维持子宫处于原位，为防止再次内翻，必要时可放置Bakri球囊[7]或宫腔填塞纱布，24小时后取出。⑤及时补液输血，此点极为重要，延误诊断、补液不足及迟发输血是造成不良后果的主要原因。⑥按压宫底时动作要轻柔，避免对子宫造成强烈的刺激；术后卧床休息，避免增加腹压。若手法复位失败应尽快将患者转移至手术室行手术复位。

手术复位子宫的方法包括:①经腹组织钳牵拉子宫复位术(亨廷顿子宫复位术，Huntington术)：经腹用手指或大钳子扩大宫颈内环，然后用Allis或普通钳子夹住内翻的子宫肌层，将内翻的子宫拉出、复位。②经腹子宫前壁切开复位术(Dobin术)：经腹将宫颈环前侧切开，用Allis钳夹宫底，复位子宫，然后缝合切口。③经腹子宫后壁切开复位术(Haultain术)[8]：经腹将宫颈环后侧切开，用Allis钳夹宫底，复位子宫，然后缝合切口。④经阴道从后壁(Cascarides操作)或前壁(Spinelli操作)切开子宫颈狭窄环后复位子宫。

2.4子宫内翻切除子宫的指征

如出现以下情况时，为挽救患者生命，应及时果断切除子宫：①复位子宫失败，阴道流血不止；②子宫复位后再次翻出，或再次出现大出血：③子宫复位后发生严重宫腔感染：④子宫翻出时间较长，合并感染或坏死。

2.5子宫内翻的预防

有研究认为，50%的急性子宫内翻与第三产程处理不当有关。本例患者胎盘虽然是自然剥离，但是剥离前助产士也有牵拉脐带的行为，与发生急性子宫内翻存在一定的关系[9]，由于发现及时，处理较为果断，并及时在补液输血纠正休克的同时行阴道手法复位成功，该患者预后良好，从病例中获得的教训是：助产士应严格遵守接产操作规范处理第三产程，不可在胎盘剥离前强行牵拉脐带或下推按压子宫，若胎盘未完全剥离而出血多时或胎儿娩出30分钟后，胎盘仍未排出，可行手取胎盘术，操作时应固定子宫，将胎盘全部剥离后再取出，避免牵拉脐带。