从疾病共生视角看疾病的发生、治疗和管理

孙晨慧，周旭东

传统的疾病观认为，一种疾病在本质上清楚地区别于其他疾病，并且独立于其所处的社会环境[1]。因此，过去的疾病管理侧重于某种疾病自身的发生和发展，却经常忽视其与相关疾病的交互作用以及社会环境因素的影响。随着社会经济的快速发展，疾病的表现形式愈发呈现出复杂性和多元化，旧的疾病管理模式已无法适应人群健康需求。20世纪90年代，医学人类学家Singer[2]首次提出了疾病共生(syndemic)的概念，研究某些疾病在特定条件下的聚集现象，即关注这些疾病在个体和人群层面产生有害交互作用的生物学通路和由此导致的整体疾病负担，以及社会环境尤其是社会不公平如何加重这种疾病负担。这一理论与现今提倡的生物-心理-社会医学模式理念相符，即强调要从生物、心理和社会等方面对健康和疾病相关问题进行观察、分析、思考及处理[3]，同样地，疾病共生视角下的疾病不再是孤立的单元，而是与其他共现的疾病或疾病相关因素紧密联系，并根植于患病对象所处的社会环境中。疾病共生理论在演进过程中，为疾病管理提供了新思路，在一些健康干预项目中也取得了成效[4]。2017年《柳叶刀》杂志刊登了疾病共生主题的系列文章[5-8]，阐述了疾病共生的概念以及成功实践，然而目前国内尚未正式引入这一概念。本文将结合相关案例对疾病共生的起源、概念及其作用通路进行系统介绍，并探讨其今后指导我国疾病管理的潜在价值。

1 疾病共生的起源与概念

20世纪90年代，在美国一项针对吸毒人群的艾滋病防治项目中，研究者发现艾滋病的流行与一些地方流行疾病和行为(如结核病、性传播疾病、肝炎、肝硬化、婴儿早夭、药物滥用、自杀和他杀等)联系密切[2]。在高失业率、贫困、无家可归、拥挤的生存环境、恶劣的基础设施条件、社会支持网络瓦解以及种族不平等社会经济因素的影响下，这些疾病和行为之间长期相互影响，相互作用[9]。研究者将其总结为SAVA现象，即药物滥用(Substance Abuse)、暴力(Violence)和艾滋病(HIV/AIDS)的英文首字母缩写。该案例首次引出了疾病共生的概念并开始了正式研究。

疾病共生往往包含多种疾病，其中最早被确认的是HIV/AIDS。它是某些特定人群中疾病共生现象的典型组分，并且极易受到社会环境因素(如贫困、边缘化、性别不平等、营养不良、耻辱感等)的影响[5]，如美国女性跨性别者的HIV相关高危行为[10]，中国东部地区男同性恋群体中HIV-梅毒-安非他命滥用的交互作用[11]，以及撒哈拉以南非洲存在的HIV-营养不良-粮食危机现象[12]。疾病共生在非传染性疾病中亦有体现，如Mendenhall[13]对美国女性墨西哥裔移民群体进行研究发现的VIDDA现象(Violence暴力，Immigration and isolation移民和社会隔离，Diabetes糖尿病，Depression抑郁，Abuse虐待)，即该群体由于非法移民的身份易遭受结构性暴力，同时罹患抑郁症和糖尿病的现象。其内在机制表现为：缺乏合法身份的压力、过去的受虐待经历以及远离家园的悲伤情绪导致了抑郁，服用抗抑郁药物导致肥胖，同时身心因素引起的内分泌失调和代谢紊乱也增加了糖尿病的发生风险。

上述案例对传统的“合并症”(comorbidity)观念提出了挑战。合并症是指两种及以上无明确时序及因果关系的疾病[14]，并未关注疾病间潜在的交互作用以及疾病产生的社会环境因素。与之相对地，《柳叶刀》杂志于2017年出版系列文章阐述了疾病共生的概念：疾病共生是指在社会环境因素影响下，某些特定人群集中共有两种及以上的疾病或健康危险因素，且疾病与疾病之间、疾病与健康危险因素之间存在生物、社会或行为层面的交互作用，会加重该人群中的疾病负担[5]。该定义更为契合现今提倡的生物-心理-社会医学模式，也体现了疾病共生的两层作用通路：生物性因素的相互作用增加了疾病易感性和严重性，同时社会环境因素会协同提升疾病风险和疾病负担。

2 疾病共生的产生与作用通路

2.1 生物性因素是疾病共生产生的前提

从病理学角度来看，一种疾病导致的病理改变会使得人体自身防御疾病的能力减弱，使机体对其他疾病的易感性增加[5]。比如，梅毒、生殖器疱疹和软下疳等导致生殖器溃疡的性传播疾病会增加AIDS感染和传播的风险[15]。从病因学角度来看，某种疾病造成的免疫系统损伤会放大其他疾病的危害，继而对原发疾病产生反馈作用，如HIV会降低人体免疫力，打破机体和结核分枝杆菌之间的平衡，通过内源性复燃、外源性再感染和原发感染三种方式导致结核病发病，增加结核病的活动性[16]；反之，结核分枝杆菌通过诱导巨噬细胞产生α-肿瘤坏死因子、白细胞介素-1和白细胞介素-6来促进HIV的复制，加速AIDS的进程[17]。基因重组也是疾病共生导致的生物性通路之一，如不同病毒株和亚型间的基因交流促成了HIV的多样性[5]。此外，在一项被终止的HIV疫苗V520评估试验中发现，以5型腺病毒作为转运载体的HIV基因疫苗反而削弱了机体对病毒的抵抗力[18]，这提示医源性的疾病共生同样值得引起重视。

2.2 精神心理因素在疾病共生中发挥着助推作用

除躯体疾病外，情绪和精神卫生层面的改变(如创伤、应激、社会孤立感和歧视感等)也会诱发或加重其他疾病，而社会排斥和耻辱感也会影响疾病间的交互作用和疾病结局。其中，疾病耻辱感乃至于身份耻辱感可能是特定疾病共生现象产生的关键要素[19]。具体来说，精神心理因素作为潜在的驱动因素，其对疾病共生的影响主要有以下三点：一是对生理状况的影响，如赵真等[20]指出抑郁情绪会增加糖尿病并发症的发生风险；二是导致健康危险行为的增加，如在男同性恋人群中，因为性少数群体带来的压力，诱发许多该人群中高发的高危行为[21]；三是对疾病治疗和管理的影响，包括就医意愿和治疗积极性的丧失，如Kipp等[22]发现，耻辱感是影响肺结核患者治疗依从性的主要因素。

2.3 不公平的社会环境为疾病共生创造了条件

疾病共生理论认为疾病或健康危险因素的聚集根本上源自于社会环境因素所创造的条件。例如，社会歧视和个体耻辱感会影响弱势群体的精神状况，从而加重疾病负担，这已在上述男同性恋人群和结核病患者案例中得到了诠释[21-22]。卫生体系内的不公平也会诱发疾病共生。Kaufman[23]曾在2005年研究指出，贫困、健康不公平、生殖健康和HIV/AIDS之间存在的交互作用使得某些农村地区的妇女面临更严重的艾滋病威胁。在卫生系统之外，其他社会和结构性因素对疾病共生的产生有着更深层次的影响。以国际难民群体为例，很多人未能获得所在国的合法身份，居住条件恶劣，无法享受当地的卫生服务，且丧失了原有的社会支持网络，这一切将难民群体暴露在多重健康危险因素下[24]。以上内容本质上都指向同一主题，即社会公平。

疾病共生的理念呼吁人们关注疾病发生背后的根本性因素，这与社会流行病学的一项核心观点不谋而合——不利的卫生条件往往集中出现在社会弱势群体中[25]。疾病共生观点下的疾病管理路径与传统路径有着根本性的差异，正如美国疾病预防控制中心所述[26]：“以往的疾病预防路径通常是从定义相关疾病开始”，而疾病共生下的疾病管理路径则是“首先定义相关人群，探寻影响该人群健康的因素，挖掘这些因素在人群间存在差异的原因，并决定如何统筹应对”。

3 疾病共生视角下的疾病管理策略

在疾病共生视角下，新的疾病管理模式提倡同时关注疾病的生物性和社会性，延伸卫生服务的范畴并重视卫生系统以外的社会干预，这一思路在国内外的研究中均已初见成效。如Farmer等[27]发现艾滋病的流行与贫困和社会不公平紧密相关，因此，在为这些弱势群体提供艾滋病医疗服务的同时，为他们提供普惠的基本卫生服务要比单纯的提供临床治疗效果更好。在我国，林艳荣等[28]试点的艾滋病合并结核病综合护理模式也取得了显著成效，患者服药依从性提升，失访率减少，治疗效果得到改善。这些都证明了疾病共生干预模式是临床医学和公共卫生整合的绝佳实践，在现代疾病管理中发挥着重要作用。

3.1 疾病共生强调更全面综合的临床诊疗

从临床医学层面来说，疾病共生现象给临床诊断和治疗提出了挑战，主要体现于常规诊断指标的改变，以及疾病之间和治疗方案之间复杂的相互作用。例如，HIV感染者中肺结核的发生率较高，影像学表现常不典型，结核菌素阳性率低，痰涂片检查也易呈假阴性，给诊断带来很大困难[29-31]；患有糖尿病的结核病人可能因肺部损伤导致肺影检查结果不典型[32]。在治疗方面，同样以HIV/结核疾病共生为例，需要注意抗病毒和抗结核药物间的相互作用、联合用药带来的肝脏负担、免疫重建炎症综合征的影响等[31，33]。疾病共生的存在要求临床医生提升筛查诊断技术，充分考虑各种疾病组合带来的影响，同时关注患者的社会经济状况和个人生活史，针对共发疾病采取适宜的综合治疗方案。

3.2 疾病共生要求临床与公共卫生部门更广泛深入的协作

延伸至公共卫生领域，遵循疾病共生思路的疾病管理还强调一种任务共担(task-sharing)[34]的初级诊疗模式，即将原本由专科医生操作的疾病诊断、管理及药物分发等事项部分转移给基层卫生工作者，突破以往只针对单一疾病的卫生服务模式，为基层卫生工作者提供全面培训，这也与我国目前大力推行的分级诊疗和全科医生制度的理念相符。Mendenhall等[6]建议制定一份包含各种健康相关状况的标准化清单，对患者进行全面评估，从而制定以患者为中心的综合管理方案，这对我国慢性病管理工作具有较大的参考价值。同时，基层卫生工作应重视对患者的健康教育和人文关怀。有多项临床研究发现，健康教育、心理干预和护理督导可以帮助患者认识和积极面对疾病，减少负性情绪，有效提高患者依从性，改善治疗效果[35-36]。引申来说，健康教育不应只限于患病人群，更要向全社会辐射，提升公众对疾病的认识，消除疾病歧视，为疾病管理营造有利的外部环境。

综上所述，以疾病共生的观点来看，疾病管理已经超出了单纯的医学技术层面，绝不能仅仅依靠卫生从业人员单个力量的努力。建立疾病管理新模式，需要加快卫生资源重新整合配置，协调更为广泛的跨学科、多部门合作，动员全社会支持和参与，提高卫生服务质量和可及性，关注对重点人群的管理与保障，强化基层公共卫生服务的角色作用，推动包括健康公平在内的社会公平的实现。