对新冠肺炎患者康复工作的思考与建议

刘杨正，杨胜兰，汪宏波，程范军，马燕玲 ，熊占路 ，郜勇，王全胜

新冠肺炎疫情对人类社会产生了重大影响，据2020年5月21日的统计数据显示，全球新冠肺炎确诊病例已逾500万例，死亡病例超过32万[1]。我国通过采取全方位的公共卫生干预措施有效地遏制了疫情发展[2]。如今在常态化疫情防控下，工作重点需由以往的医疗救治转向后续的康复工作。新冠肺炎患者往往出现生理、心理、生活活动及社会参与能力等方面的障碍[3]，具有着巨大康复需求，加快推进其康复工作已成为一项重要议题。本研究分析新冠肺炎患者的康复需求及意义，并针对新冠肺炎患者康复工作提出建议。

1 新冠肺炎引起的功能障碍及康复意义

新冠肺炎是一种急性呼吸道传染病，对呼吸功能影响较大，有的新冠肺炎患者长期卧床，缺乏活动，会引起肌肉萎缩，对肺功能恢复不利，同时对身体各系统功能均会造成一定影响。主要功能障碍有：一是出现不同程度的呼吸功能障碍，表现为咳嗽、咳痰、活动后气短，可伴呼吸肌无力及肺功能受损；二是部分患者达到出院标准后仍有乏力、易疲劳、肌肉酸痛等躯体功能障碍表现；三是新冠肺炎患者常出现心理功能障碍，如存在恐惧、焦虑、抑郁等情绪；四是存在生活活动能力及社会参与能力障碍，影响其正常的人际交往与日常工作等[3]。

对新冠肺炎患者进行生理、心理等方面的康复干预，有助于缓解功能障碍，提高生活质量。新冠肺炎患者康复重点是改善肺功能，通过进行呼吸训练、适量活动及运动等功能锻炼，减轻气短、呼吸困难等症状，同时注意营养支持及心理康复，进一步改善呼吸、运动、免疫等多种功能，同时还需预防各种并发症及感染，降低再入院风险，积极促进患者生活能力提高，使其尽早回归家庭和社会。

2 新冠肺炎患者的康复需求及康复场所

对新冠肺炎患者来说，无论是在院还是出院患者均有康复需求，目前主要集中在出院患者，需对患者生理、心理、日常生活及社会参与等方面的障碍进行康复干预。《中国-世界卫生组织新型冠状病毒肺炎(COVID-19)联合考察报告》数据表明，约80%的实验室确诊病例为轻型和普通型病例[4]，对于这类患者，更多是要居家或者在基层医疗机构进行康复；重型、危重型患者多伴有基础疾病，出院后需继续进行基础疾病的养疗及护理，康复期持续时间较长，要由专门的康复机构或具备条件的综合医院在新冠肺炎康复病区为他们提供康复服务。我国各地新冠肺炎康复机构普遍较少，部分重型、危重型患者因病情较重仍需继续留在大医院进行床边康复治疗。

3 做好新冠肺炎患者康复工作的建议

3.1 完善康复服务配套，设立康复病区

当前亟需解决新冠肺炎患者巨大的康复需求与现有人力、机构、设施配置等服务配套严重不足之间的矛盾。我国目前存在康复机构及康复人才数量不足、康复设施设备总体配置待优化、康复医疗资源分散、未形成有效康复服务体系等问题。我国康复医师的人群比例仅为0.4∶10万，远低于发达国家的30∶10万～70∶10万[5]，康复治疗师(包括物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治疗师等)及康复护士更为稀缺。由于缺乏康复专业人员，其他非康复专业者也需要参与康复工作，但其专职性不强，且学历层次总体偏低，因此，人才培养亟待加强[6]。面对巨大的新冠肺炎患者康复需求，康复服务供给亟待改善。建议统筹现有医疗资源，建立区域性康复医疗中心，完善各级康复机构建设，加大康复人才、设施设备等配套投入。

为对出院新冠肺炎患者进行集中康复管理，需在出院患者较多的区域设立康复定点机构。武汉市打造的300多个康复驿站为轻症患者出院后的康复提供了良好条件，对于伴随基础疾病的重症出院患者则需到康复定点医院进行后续的康复治疗。为解决重症新冠肺炎出院患者的康复需求，可依托康复机构、康复学科实力较强的医院，设立新冠肺炎患者定点康复机构，定点康复机构建设独立的康复病区，加强康复医师、康复护士、呼吸治疗师等的配置。新冠肺炎定点救治医院可开设中医康复门诊或多学科联合诊疗模式康复门诊以方便患者复诊。若医院同时有非新冠肺炎患者就医，又有新冠肺炎出院患者回医院康复随访，应加强识别、区分、引导，将预检分诊等预防关口前移，尤其要完善疫情防控第一道防线——发热门诊的筛查功能。

3.2 坚持中西医并重，推进中西医结合康复治疗

我国传统医学在新发传染病治疗、康复中具备一定的优势，在以往抗击非典型肺炎(severe acute respiratory syndrome，SARS)、甲流的过程中都已证明了中医药的作用。我国中医药深度介入了新冠肺炎防治及康复的全过程，湖北省6万余名新冠肺炎患者中，中医药累计使用率超过90%，成效显著。在一项75例新冠肺炎重症临床试验中，中西药结合较单纯西药组相比，核酸转阴时间、住院时间平均缩短3天[7]，表明中西医结合治疗能促进患者康复。转重率是评价轻症新冠肺炎治疗效果的关键指标，而中医在降低轻症转重率方面发挥了重要作用。一项针对108例新冠肺炎轻症病例的研究发现，西医治疗转重率在10%左右，而中西医结合治疗转重率约为4.1%；中医与西医有机结合对降低重症患者病死率也起到了非常关键的作用[8]。

目前的重点和难点是重症患者康复工作，而重症患者多伴基础疾病。对于有基础疾病的新冠肺炎患者，西医治疗可使各项指标迅速恢复正常，这对提高重症治愈率至关重要。中医治疗的个体化方案根据每位患者的具体分型辨证施治，可有效清除病毒，增强机体免疫力，扶正与祛邪并重，全面加速患者体能、肺功能等的康复。为充分发扬我国中医药优势，需大力推进中西医结合康复治疗。一些传统的中医体疗方法，如八段锦、太极拳、五禽戏等，有助于增强抵抗力，改善肺功能，促进患者康复，值得推广。

3.3 发挥医联体作用，加强基层康复能力建设

我国基层康复人才更为缺乏，康复医疗能力亟待提升。虽已初步建立分级诊疗体系，但大医院与康复机构、基层医院间的康复转诊联动及协作机制仍不健全。建议通过区域网格化的医联体模式，让新冠肺炎患者就近就医，避免“舍近求远”。我国在危重症患者急性期、急性后期的医疗服务连续性不佳[9]。为减少新冠肺炎急危重症前期救治与后续的康复护理、养疗环节衔接不畅，建议以此康复工作为契机，借助医联体完善各服务链条，以推进相关分级诊疗与医养结合工作。在新冠肺炎出院患者较多的地区，可依托大医院集中对以往患过新冠肺炎的入院者进行康复治疗，也可将床位利用率不高或拥有大量闲置床位的基层医疗机构改造为康复中心，委派大医院专家驻点指导。大医院发挥专业优势帮助基层医院提升康复水平，开展康复功能评估、呼吸功能训练及躯体功能训练等方面业务培训。通过医联体建设完善双向转诊协作机制，促进形成“救治在大医院、康复回社区”的就医格局。

3.4 关注心理应激表现，加强心理康复支持

新冠肺炎患者除了存在生理康复方面的需求外，还有心理康复问题需引起重视。部分在院患者会出现恐惧、焦虑、孤独等心理应激表现[10]，出院后亦常存在担心忧虑，害怕受到歧视、病情反复、复阳或再次感染，为缓解这些心理负担需进行相应的心理干预。康复工作人员的鼓励、安慰能提高患者与疾病作斗争的信心，需加强对康复患者的心理评估及调节，以舒缓患者焦虑、抑郁等情绪，帮助患者提高生活质量。

3.5 发挥信息技术优势，打造互联网+康复服务体系

建议充分发挥互联网等信息技术优势，建立康复网络医院，开通新冠肺炎患者求助热线，设立网络康复诊疗平台，为新冠肺炎患者提供远程查房、会诊服务，出院后也可以接受远程居家康复指导、健康教育，使需要康复的患者足不出户即可享受复诊、开药、健康咨询等便捷服务。我国在康复人才培养方面师资较为缺乏，除了发展互联网+康复诊疗服务，亦可通过网络进行远程康复教育，以完善康复人才培养体系[11]。

3.6 强化院感管控，做好医护人员职业防护

目前我国新冠肺炎“复阳”病例整体发生概率统计数据为5%～15%[12]。这提示出院患者可能仍存在排毒情况，医护人员在进行康复治疗时应做好防护。因此，院感管控不能松懈，进行新冠肺炎出院患者康复医疗的单位，务必要完善“三区两通道”(清洁区、污染区和半污染区，医务人员通道和患者通道)，开辟单独区域收治新冠肺炎康复患者，并设立缓冲病区，排除新冠肺炎疾病后再转入专业病区。通过强化对医护人员的院感管控、培训，强调科学使用防护用品，提升职业防护意识，促进行为改善，降低感染风险。应根据工作场所及诊疗活动中可能接触的暴露量进行相应级别的防护，如隔离病区、重症监护病房里的医护人员在为新冠肺炎恢复期患者进行康复时应为二级防护，即戴防护口罩，穿工作服、隔离衣和/或医用防护服、鞋套，戴手套、工作帽，必要时戴护目镜或防护面罩[13]。

3.7 做好随访、复诊与健康管理，加强康复科普传播

为更好地促进患者康复，定点医院、康复医疗机构和基层医院要协同落实好患者出院后随访、复诊和健康管理工作[14]。在目前各机构协作机制不足、大医院与基层医院存在较大信息鸿沟情况下，卫生主管部门要做好各项协调及信息衔接工作。尤其是统筹加快推进区域健康信息融合工作，促进信息共享与业务协同，实现新冠肺炎患者临床诊治与健康管理的全闭环[15]。

为及时普及新冠肺炎防控知识，不断提高人民群众思想认识，消除恐惧心理，坚定战胜疫情信心，各地疾病预防控制机构、健康教育部门及医院可将新冠肺炎相关防控知识做成科普文章、视频，充分利用网络进行快速传播。对于医院隔离病区或基层康复单元的患者，可用教育视频、远程会诊方式进行呼吸康复指导[16]；对于已出院的新冠肺炎患者，进行康复健康教育知识的点对点推送，尽可能地进行康复科普宣传。