从虚从瘀辨治慢性萎缩性胃炎

廉 洁

(山西省中医院，山西 太原030012)

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症和固有腺体萎缩，常伴有不同类型的胃黏膜上皮和腺体化生为主要病理特征，以上腹部饱胀不适、疼痛、恶心、嗳气及食欲不振等为主要临床表现的一种慢性胃部疾病。由于现在年轻人生活压力较大，饮食不规律，近年来CAG发病有逐渐年轻化的趋势[1]。若脾胃虚弱，消化功能减退，气血不足则不能濡养全身，日久气血停滞，进而形成气血瘀滞。胃黏膜下的腺体长期瘀塞不通会逐渐萎缩，使代谢受到影响，之后胃黏膜腺体萎缩逐渐发展为CAG。如暴饮暴食、寒凉不适、伤心郁结都是引发CAG的原因，临床症状有恶心、呕吐、胃痛、反酸等，早期症状较轻，多表现为胃炎、胃溃疡，后期则会出现纤维增生，黏膜层变厚，胃黏膜腺体减少[2]。所以，CAG是一种慢性疾病，属于久病成瘀，久虚致瘀。

1 症状分析

CAG的临床症状主要有胃痛、胃胀，食后尤甚，容易口干或不渴，大便不规律[3]。胃胀和胃痛是消化不良的表现，脾胃虚弱，虚不受纳，积食腐酸，阻滞气机，气机上逆，故见嗳气；脾虚不能为胃行其津液，故见口干；气虚血瘀为疾病本质，虚不能助血运行，气血循环瘀滞，久而成痛[4]。

2 舌脉分析

CAG患者舌象多呈淡紫色，或红绛，或暗紫色，舌面横竖裂纹较多，舌苔较少，舌面少神。脉搏沉细或弦实。病情严重的患者，舌头如猪腰，光滑如镜面，颜色较深。脉搏沉细是气虚血少的表现，脉弦是瘀血致经络不通的表现[5]。临床观察发现，CAG患者大多符合以上描述的舌脉特征，偶尔有舌苔厚腻的患者，是湿困导致，舌苔虽多，但是无根，能轻松刮掉，舌面下仍是剥落少苔[6]。中医认为舌能表现心脏的状态，苔能反映胃部的健康与否，舌苔的情况能间接反映胃气的强弱。

3 用药方法

CAG患者怕冷喜暖，容易胀气、反酸，为脾胃虚弱、气血不足而运行不畅，日久成瘀，所以气虚、血瘀是其病根所在，所以治疗方案应从健脾益气、活血化瘀入手[7]。CAG发病演变过程是由虚到实、由寒化热、从气到血、从阳至阴，在临床治疗过程中一定要把握好时机，认清虚实，采取适当的治疗方法。早期发病时，血瘀不是很明显，以健脾扶正为主，辅以行气化瘀，可选用党参、茯苓、白术、黄芪、砂仁、白豆蔻、麦芽、当归、三七等药物；发病中期，机体有自主修复和免疫作用，病证有化热的趋势，治疗应清热健脾、凉血化瘀，可选用白术、茯苓、山药、黄连、鸡内金、丹参、桃仁、三七等药物；疾病后期，瘀热并发，胃气虚弱，治疗应从凉血化瘀、健脾扶正入手，应选用丹参、莪术、赤芍、桃仁、大黄、三七、炒神曲、麦芽、苦参、黄连、黄芩、白术、山药、人参等药物[8]。早期所用方药活血力不强，后期所用方药破瘀能力强。发病初期脾虚瘀少，需要补气健脾，利用气行推动血行以疏通瘀滞，故用鸡内金、麦芽、神曲消食健胃，以助生气血；后期因病程时间长，瘀血过多，所以需要加用莪术、大黄行气破瘀，兼以清热，至病情缓解后再扶正[9]。临床从虚、瘀论治CAG，效果较好，可达到正本清源的目的。

4 病案举例

患者，男，64岁，2018年10月8日初诊。主诉：胃脘胀痛12年，反复发作。2016年7月20日胃镜检查显示：胃底病变，黏膜出现轻中度萎缩。西医诊断为CAG。症见：患者平素饮食不规律，偶尔暴饮暴食，嗳气频作，口苦纳少，身体消瘦，面色暗黄，舌暗红，苔薄黄，脉弦细。中医辨证属于脾胃虚弱、气虚血瘀证，曾采用健脾和胃的方法治疗，疗效不明显。笔者根据辨证与辨病相结合的原则，从虚、瘀论治，在健脾和胃的同时，加用活血化瘀之法。处方：太子参、白术、茯苓、陈皮、川楝子各10 g，半夏6 g，丹参、延胡索各20 g，三棱、莪术各6 g，山楂15 g，蒲公英30 g。5剂，每日1剂，水煎服。二诊：服药后症状减轻，口苦缓解，初诊方去蒲公英，继续服用15剂。待患者胃脘胀痛症状消失后，加白花蛇舌草30 g，继续治疗2个月。半年后随访1次，胃脘痛未见发作。2019年4月2日复查胃镜，结果显示：胃窦部炎症减轻，黏膜萎缩好转。

按语：根据患者临床症状，中医辨证属脾胃虚弱、气虚血瘀证，治法为健脾和胃、补气活血化瘀。所用处方中，太子参益气补中，健脾养胃；白术、茯苓健脾燥湿，促其运化；半夏止呕和胃；川楝子、延胡索理气止痛；三棱、莪术破血行气，消积止痛；蒲公英清热；山楂健脾消食。后期加用白花蛇舌草，具有抗炎、增强免疫和抗肿瘤作用。诸药合用，起到健脾和胃、补气活血化瘀的功效。

5 小结

CAG是发病率较高的消化系统慢性疾病，临床症状主要为胃脘胀痛，饮食后加剧，脉弦细，舌苔薄且少，病情容易反复，给患者的工作和生活造成很大的影响。目前，中医药治疗多针对CAG的病因病机和辨证分型，在经方基础上加减用药，衍生了许多有效的经验方和自拟方[10]。现代研究发现，CAG与胃黏膜屏障、胃黏液屏障、幽门螺杆菌感染、胆汁反流损伤、免疫抗体等有关。中医认为久病必虚，病久入络，脉络瘀阻，虚和瘀是CAG致病机制的主要特征，若要根治CAG，需要从虚从瘀而治，化瘀不损阴耗气，兼补虚，确保标本兼治，在不同临床时期根据病证调整用药。

中医药在CAG的临床研究方面尚有一些不足之处：①缺少大样本、前瞻性的临床研究；②CAG为慢性疾病，其复发率和恶变率较高，临床中疾病诊断、辨证分型及疗效判定缺少统一规范的标准及对治疗后患者的长期随访研究；③缺少中医药在防治CAG方面的相关机制研究[11]。因此，开展前瞻性、大样本和对治疗后患者进行长期随访的临床研究，制定规范统一的疾病诊断、辨证分型和疗效判定标准，以及开展对中医药在防治CAG的机制研究是今后开展CAG研究工作的重点。