髌周内面推拿治疗膝骨关节炎验案1则

王婷婷，汤兴华

(1.福建中医药大学，福建 福州350122；2.福建省南平市人民医院，福建 南平353100)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种由多种因素导致的以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，最终导致关节疼痛、肿胀、僵硬和功能丧失[1]。KOA在中老年人群中发病率较高，随着人口老年化加剧，KOA发病率持续上升，成为世界公共卫生亟须解决的问题之一。汤兴华，硕士生导师，福建中医药大学附属南平市人民医院主任医师，致力于颈腰椎、膝关节等脊柱及四肢相关疾病等研究，临床诊治KOA有丰富的经验。笔者有幸跟随汤兴华主任医师从事临床研究工作，发现其应用髌周内面推拿治疗KOA，在缓解疼痛、改善关节活动度方面疗效显著，现分享案例1则。

患者，女，87岁，以“腰痛伴左下肢疼痛半年余，加剧2d”为主诉于2020年1月10日由门诊拟“腰椎间盘突出症，左膝骨关节炎”收住入院。患者入院前半年余，劳累后开始出现腰部疼痛，弯腰受限，转侧不利，日轻夜重，痛处拒按，卧床休息后疼痛稍缓解，伴左下肢麻木，神疲倦怠；无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无潮热、盗汗，无进行性消瘦，咳嗽、喷嚏时症状无明显加重，曾多次于本院门诊就诊，行针灸、推拿、理疗等治疗后，症状改善。2d前劳累后上述症状再发，疼痛剧烈，休息后未缓解，为进一步治疗，门诊收住入院。刻下症：腰部疼痛剧烈，弯腰受限，转侧不利，痛处拒按，伴左下肢麻木，左膝关节疼痛，屈伸活动受限，行走困难(扶拐行走)，神疲、倦怠，纳寐较差，二便调。辅助检查：数字化X线摄影结果显示左髌骨后上下缘可见骨质增生改变，左胫骨髁间隆突增生，左膝关节边缘见骨质增生改变，左膝关节内侧间隙稍变窄，关节关系良好；左胫腓骨骨质完整，骨皮质光滑、连续，骨小梁清晰，未见明显骨折征，关节间隙正常，关节关系良好。诊断：腰椎间盘突出症，左膝关节退行性骨关节病。入院后完善相关检查，对腰椎间盘突出症予以针灸推拿相关治疗后好转，1月15日查房诉左膝关节疼痛较明显。查体：一般情况尚可，左膝关节略肿，关节内外侧及髌前腘窝部均有不同程度压痛，活动度：90°-0°-0°，视觉模拟评分法(VAS)评分10分，当即予以髌周内面推拿。具体操作如下：①髌周内面按压：一手向上、内、外各方向推动髌骨至极限位，另一手拇指指腹向上，按压髌周内面，力度以患者有较明显痛胀感、能承受为度。每次按压约30s，然后放松至自然回位，以上操作各做3遍。②髌尖粗面推拿：一手拇指、食指按住髌底的内外侧缘，把髌骨推向远侧，使髌尖向前翘起；另一手的拇指指腹在内外膝眼向上、髌尖粗面做滑动按压，按压范围遍及整个髌尖粗面，力度以患者有较明显痛胀感、能承受为度，每次滑动按压时间约30s，内、外膝眼各重复3遍。治疗后立即行活动度测量：120°-0°-0°，VAS 评分9分，疼痛有所减轻，活动度改善明显。隔日治疗1次。治疗3次后，患者膝关节疼痛大部分缓解，功能明显改善。出院1个月后，电话随访，患者诉在家已能活动自如，偶尔外出活动尚有微痛。

按语：膝关节疼痛和活动受限是KOA患者就诊的主要原因。研究发现，膝关节疼痛和积液可引发肌力抑制，导致股四头肌功能障碍[2]。其中股内侧肌首先受到抑制，并出现膝关节力学失衡，进而影响膝关节活动度[3]。股四头肌功能障碍会加速该病的进展，久病不愈，还会诱发精神疾病。研究显示，KOA抑郁症状与疼痛加剧、身体机能下降有关，KOA严重疼痛者约1/5会出现抑郁状态[2]。因此缓解疼痛成为治疗该病的关键问题。现代医学认为，KOA是整个关节的病变，不单是软骨退变，还涉及具有滑膜的关节囊、关节内脂肪垫、半月板和韧带等周围软组织的病变[4]。KOA疼痛主要是炎性介质引起关节内及关节周围软组织中伤害性感受器兴奋的结果[5]。故临床医师给患者查体时还意寻找压痛点，有助于病灶的发现。

KOA属于中医“痹证”范畴。《素问·脉要精微论》载：“膝为筋之府。”《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也。”表明筋的功能。现代“筋”的概念，从广义上讲，筋是人体头、四肢及躯干部位除了骨骼以外所有的软组织[6]。膝关节的筋包括关节囊、关节软骨、滑膜、韧带、肌肉、肌腱、筋膜、脂肪垫、血管及神经的软组织[6]。《灵枢·经筋》载：“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧。”明确指出治疗筋病的原则是以痛为腧，因此在查体时要注重寻找膝关节周围的阿是穴。现代研究证实，阿是穴在镇痛方面效果显著[7]。汤兴华主任医师发现许多患者髌周内面多有压痛点，在该处进行推拿可以明显缓解疼痛，从而减轻疼痛性肌力抑制，提高下肢肌力，改善膝关节活动度。

髌周内面即髌骨的内面周围，包括髌尖粗面，其下附着髌下脂肪垫。随着人们对KOA发病机制研究的深入，发现髌下脂肪垫可能在KOA的发病、进展过程及膝关节疼痛中发挥重要作用。髌下脂肪垫与滑膜紧密接触，研究发现，髌下脂肪垫具有潜在的生物力学、内分泌功能，可产生多种炎症细胞因子、趋化因子、炎症介质和抗炎症因子，对关节软骨起调节作用[8]。因此针对该部位的治疗具有积极意义。针对髌下脂肪垫的治疗，《宣蛰人软组织外科学》提出采用特定手法松动治疗[9]。刘雪洁等[10]采用滑动按压髌尖粗面治疗早期原发性髌下脂肪垫损害性膝前痛，疗效确切且持久，并推荐该手法可作为该病的首选治疗方法。汤兴华主任医师基于多年的临床经验及丰富的知识储备，将该手法扩展至对整个髌周内面的推拿，并命名为“髌周内面推拿”。

综上所述，膝关节疼痛是KOA患者亟须解决的诉求，基于以痛为腧的治疗原则，针对髌周内面压痛点的治疗可以较快缓解患者疼痛，改善关节活动度，增加患者的自信心，并使患者更好地配合后续的治疗。该病例表明应用髌周内面推拿治疗KOA，即刻临床疗效显著；但尚未对该治疗方法进行系统的临床观察和研究，这是下一步工作的重点。