五脏俞配合任脉灸治疗特异性水肿的临床经验

孙冬玮，武明霞，孙忠人

(1.深圳大学第五附属医院 深圳市宝安区中心医院，广东 深圳 518000; 2.深圳市宝安纯中医治疗医院，广东 深圳 518000； 3.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

特异性水肿，又名特发性水肿，是以不明原因的晨起眼睑水肿、继及四肢、按之凹陷为特征的内分泌紊乱性疾病[1]，在水肿患者中占有较高的比例[2]，其发病常见于女性，且有逐年上升的趋势。目前西医临床以利尿、改善微循环等方法进行干预[3],存在一定的副作用。由于特异性水肿目前尚无特异检查手段，以排除性诊断为主，因此常失于治疗,引起患者出现焦虑情绪，由此突显了中医早期干预的优势，中药治疗水肿以补益药、利水渗湿药及活血化瘀药占主导地位[4]。临床经验发现，针刺五脏俞并配合任脉灸治疗特异性水肿亦有较好的疗效，遂总结经验如下，以求为临床工作者提供针灸治疗思路。

1 特异性水肿的病因病机

《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”指出人体水液的代谢有赖五脏六腑阴阳协调、共同作用而完成，但主要与肺、脾、肾相关。清代汪昂《医方解集》记载:“肺为水之上源，肾为水之下源”，肺主宣发肃降，津液生成后通过脾的运化上输于肺，一方面经过肺的输布，若雾露之溉，熏肤、充身、泽毛，布敷全身，一方面通过肺主肃降，将津液通过三焦水道下达于肾，肾司开阖，将浊者下达膀胱而排出体外，故《素问·水热穴论》曰:“肾者,胃之关也。关门不利,故聚水而从其类也,上下溢于皮肤,故为胕肿。”

肺、脾、肾三脏功能失调则水液代谢受碍而发为水肿，正如《景岳全书·肿胀》所述：“凡水肿等病，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾……虽分而言之，而三脏各有所主，然合而言之，则总由阴胜之害，而病本皆归于肾。”依此观点来言，水肿与肺、脾、肾三脏亏虚、生克不制有关，而又本于肾。阴胜之害，可见“肌肉浮肿、气息喘急”等标急之象，故治疗中当以补虚制水、调和阴阳为主。

2 五脏俞从阳引阴

水肿一病，或因阴积于肌肉皮肤而不能发越，或因阳不能运水而水停，本于“阴胜”，属阴阳失调之类，人体阴阳失调，非一时而发，乃因五脏六腑生化制约失调而致，正如《素问·调经论》所言：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉”，因此治疗此病当以调整五脏阴阳为先。五脏俞居于足太阳膀胱经，背行于阳，内达于脏腑，外连于经脉，为五脏气血之外应，五脏经气输注于此，因此五脏气血失调、阴阳不和可通过五脏俞而调。此外，膀胱经第一侧线内邻督脉，督脉为阳脉之海，五脏俞借督脉之阳而为经脉行气，其内连于五脏，五脏居于胸腹，属阴，以“阳穴”调“阴脏”，乃从阳引阴也，《难经》云：“五脏募皆在阴，而俞在阳者，何谓也？然，阴病行阳，阳病行阴，故令募在阴，俞在阳”，水肿之“阴胜”非在阳之俞不能调。五脏俞背居于阳，取之调五脏之经气，充其阳，祛其阴，亦是从阳引阴也，阳往而阴(水)散，水肿得消。

2.1 五脏俞针刺的操作

嘱患者俯卧位，注意环境保暖，按五脏俞常规定位进行取穴，从上至下(肺俞、心俞、肝俞、脾俞和肾俞)进行针刺。常规消毒后，选取0.25 mm×40 mm毫针进行针刺，斜刺约45°，使针尖朝向人体外侧，针刺深度约20～30 mm，并调整针刺方向令每组俞穴两侧针柄交叉相触，采用捻转法平补平泻，以行针后各腧穴得气，即局部出现直径约1～2 cm红晕为度，留针30 min。

2.2 五脏俞针刺角度浅析

本针刺方法要求针尖朝向人体外侧，使针柄交叉相触，其目的是增强相对称两腧穴的共同协调作用，加强五脏俞调整人体气血的功能。人体腧穴乃气血精微等能量物质聚集较盛之地，针刺可通过调整腧穴能量，带动经脉气血变化，经脉之经气内聚于胸腹而成脏腑，因此针刺五脏俞可调整脏腑功能，激发脏腑作用，而五脏俞内挟督脉，其针柄交叉相触，每组腧穴通过针体连为一体，又通过接触点连成一线，一则增强两侧腧穴调整经气的协同作用；二则可将两腧穴能量聚集于督脉之上，“督脉入络脑”，主治神志疾病，因此该针刺方法并非独调五脏，亦有调神通阳之效，正如《素问·本病论》所云:“人犯五神易位，即神光不圆也”，神为五脏六腑之主，调脏腑之神有助于脏腑功能协调，脏腑功能如常水液复于常位，输布正常则不发为水肿；三则取“散阴”之意，外为阳，离为散，针尖向外，有散阴邪外达之象，如此可令水湿散化以消水肿。此外，针尖朝向外侧，可令五脏俞与“五志穴”(魄户、神堂、魂门、意舍和志室)形成联系，构成五脏俞透五志穴之象。针刺“五志穴”可调五神，五脏之神调畅可令五脏气血条达、阴阳平和[5]。

3 任脉回旋灸从土殖火

《灵枢·五音五味》篇曰：“冲脉任脉，皆起于胞中，上循背里，为经络之海”，任脉总督诸阴经，为人体“阴脉之海”，任脉接督脉上行之阳气，引督阳下归于丹田，主降，虽为阴脉之海，但非动不能降，故任脉亦属体阴用阳之脉。任脉沟通阴阳的作用，配合五脏俞，亦有从阴引阳之意，可达阴阳平调之功。明代李中梓《雷公炮制药性解》中记载艾叶“入肝、脾二经，主灸百病，温中理气，开郁调经……艾叶温能令肝脾疏畅，而无壅瘀之患”，且“督脉以头项部为重点，任脉以下腹部为重点，体现阴升阳降的作用”[6]，中焦脾胃居上腹部，可斡旋气机，灸任脉一方面温中，有温化水湿之意，又可助任脉之气运行于下腹，回旋灸动而不停，可助气血流通，阳往而阴随，水肿为有形之水属阴，水居于下为吉，艾灸任脉，气机下降，使水从上引于下，有助于水湿从二便而解；另一方面艾叶性温，以火助之，火能生土，土生万物，土具有承载受纳生化之意，任脉亦有妊养之意，妊养亦为生生之象、生生之化、长养五脏、化散水湿。此外，脾为阴中之阴，任为阴脉之海，二者同气相求，引水火下行于丹田，丹田之火如不灭之阳，温煦周身，温而能散，故任脉回旋灸可寄从土殖火之意。

3.1 任脉回旋灸的操作

嘱患者仰卧位，取蕲艾纯艾条一支(规格：大小6 cm×30 cm，绒比30∶1，年份5年陈艾)，施灸者点燃艾条一端至横截面燃烧均匀后，持艾条悬于任脉腧穴上方约3～5 cm左右处，艾灸任脉腧穴时遵循从上至下的顺序，首先于穴位局部画圈样反复旋转移动，至皮肤温热并出现热量向身体内部渗透为度，不可令皮肤灼痛，首穴灸毕，持艾条沿任脉运行方向从上至下缓慢扫散至下一施灸腧穴，以患者出现灸感即主观感觉艾灸热量沿任脉下行为度，方可进行下一腧穴艾灸，如此逐穴施灸，方法同前，直至所选腧穴灸毕。

3.2 任脉穴位的选取及浅析

任脉与六阴经都有直接或间接的联系，与肝、脾、肾经更是联系密切，足三阴经并行腹里，相会于曲骨、中极、关元，与肝、 脾、肾的功能相互配合。任脉总司精、 血、 津、液等一身之阴，且经脉循行经过胞宫的体表投影所在之处，腧穴的局部治疗多能起到良好效果。

对于水肿一病，欲让泛溢肌肤的水液恢复正常的输布、排泄，就必须益火以温下元肾阳，故选用任脉关元，“真武汤从土中殖火，使真水从温处镇摄，客水自化而归真”，关元穴为小肠经募穴，小肠经与心经相表里，寄心之君火，清代陈士铎《外经微言》中云:“小肠之火欲通膀胱，必得肾中真水之气以相引”，因此小肠又得肾之真元相助，君火寄于小肠，乃下之与肾阳相合则下焦暖，其理如真武汤、实脾饮之附子。病阴水者，脾多失运，固摄失司，水失所摄，泛溢于肌肤之间，治之宜补土益火，取任脉之中脘、水分、气海、关元；其穴方功用如五苓散。清代沈金鳌《杂病源流犀烛》中记载：“肿胀门惟水病难治……法惟助脾扶火，足以概之，而助脾扶火之剂，最妙是五苓散。”穴方中脘若白术以补土，土实则水有所摄，水分若泽泻以引水，则水自渗泄；气海若茯苓、猪苓淡渗利水、健脾扶正；关元益火，火暖则水自流。

4 验案举隅

4.1 验案一

徐某，女，35岁，颜面及四肢肿痛间作1年余就诊。患者1年前因产后调养不当出现晨起颜面及四肢肿痛，颜面部以眼睑肿胀为主，四肢以手足各关节肿痛为主，活动后可减轻如常人，查肾功能、尿蛋白等均未见异常，经多方求治不效来诊。初诊症见：上眼睑肿胀发亮，手足各关节疼痛，晨起为重，疲乏，面色偏黄，舌淡胖边有齿痕，苔白腻，脉沉，纳可，寐欠安，二便调。辨病：中医：水肿病(脾虚湿盛证);西医：特异性水肿。针刺选穴：五脏俞、复溜、太溪；回旋灸：三焦俞、中脘、关元。操作：五脏俞针刺操作同上，复溜、太溪常规消毒后，采用0.25 mm×30 mm毫针进行提插补法，回旋灸操作先后顺序为三焦俞、中脘、关元，操作方法同前。治疗1次，患者晨起手关节疼痛减轻，眼睑及下肢疼痛未减；首方治疗3次后，患者眼睑恢复如常，手足关节肿痛均明显减轻；治疗5次，诸症皆除。

按语：女子产后多气血虚弱、百节空虚，稍有不慎在外易感受六淫，在内则易生瘀滞，本案中此患者因二胎产后调养失当而发病，类似清代汪昂《医方集解》中“有大病后，正气衰惫而成者”之水肿四诊和参，中医辨证为脾虚湿盛，乃五脏亏虚运化水湿乏力而湿盛，其本为虚。湿有赖阳气充足才得以化，患者发病以晨起为甚，乃湿邪碍阳气升发而致，故本案针刺艾灸结合，治以补虚固本、温阳化湿。五脏俞调整脏腑虚实，从阳引阴，阳往而阴散，“风逆四肢肿，复溜主之”，故加用足少阴肾经井穴复溜以散化水湿，水湿为病，肾为之本，复溜属金，喻金生水之意，有补益肾元之效，太溪为足少阴肾经输穴，输主体重节痛，该患者除水肿外，还可见肢节疼痛，故取太溪可达止痛之效，此外，明代杨继洲《针灸大成》中提到:太溪穴可“引卫气出行阳道，不令湿土克肾水”，针刺此穴不仅固肾之本，还可防水湿泛滥湿土反克肾水。“三焦者，决渎之官，水道出焉”，三焦是人体通行元气、相火、水谷津液等物质的通道，“其气象天，泻而不藏”，三焦通利则水液运行畅通，三焦不利，水液留滞则为水肿，三焦俞为背俞穴，艾灸三焦俞以通利少阳三焦为主，虽本病为虚，但有因虚生滞之态，故五脏俞补益五脏同时，佐以通利，补中兼泻，使补而不滞，从而有利于水液代谢归于常位，回旋灸任脉之中脘、关元2穴，从土殖火，补虚固本、温阳化湿。

4.2 验案二

王某，男，52岁，眼睑及下肢浮肿1周。患者1周前感冒后出现眼睑及下肢轻度浮肿，查肾功能未见明显异常，经休息未见缓解，前来就诊。初诊症见：上眼睑浮肿，下肢轻度肿胀，晨起乏力，舌淡红，苔白稍腻，脉浮缓，纳欠佳，寐欠安，二便调。诊断：中医：水肿病(风邪犯表、水湿内停证);西医：特异性水肿。针刺选穴：风池、列缺、五脏俞；回旋灸：肺俞、中脘、水分。操作：风池穴采用0.25 mm×40 mm毫针向对侧眼角斜刺约30 mm，捻转泻法，列缺采用0.25 mm×30 mm毫针应随泻法，五脏俞操作同前；回旋灸操作按照肺俞、中脘、水分的顺序进行，操作方法同上。治疗1次，患者眼睑浮肿好转，下肢肿未见明显改善，艾灸加用关元穴继续治疗，治疗4次后，眼睑及下肢浮肿消散、睡眠改善，偶有乏力，针刺去风池、列缺，回旋灸改用中脘、下脘、气海、关元4穴继续治疗，守方继续治疗5次，乏力感消失。

按语：本案患者外感后出现眼睑及下肢浮肿，为在表风邪未完全解散而致，根本病因为正气不足，表邪不足以完全驱散，因此治疗中兼顾标本，以风池、列缺泻法以散在表之邪，五脏俞补益五脏气血，发挥扶正祛邪之功。回旋灸肺俞、中脘、水分，意在培补脾肺二脏兼以化体内水湿，取土生金之意，水上之源得充，水液输布恢复其常，治疗1次下肢肿胀未见好转，考虑患者本虚为主，在上之风邪已去，故去风池、列缺，灸中脘、下脘、气海和关元以培元固本、补益五脏。其中中脘、下脘、气海和关元四穴合称“引气归元”，中、下脘2穴均属中焦脾胃，具有调理中焦气机升降之功，肺经呈脾经上达的精微物质而发挥水液代谢的功能，回旋灸中脘、下脘有土生金的含义，气海为气之海，关元为丹田气聚之处，二者合用可培元固本，此四穴有以后天脾胃之气养先天元气的功效，类似封髓丹中炙甘草、砂仁、黄柏之功用，五脏六腑之精得以归元，下焦之火得以充养，则下肢肿胀可消、睡眠改善、元气得养、疲劳自消。

5 结语

《素问·汤液醪醴论》记载：治水三法为“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”，指出治疗水液病以发汗、利小便、通滞祛瘀为主，属河间寒凉一派之法[7]，以泻为主，目的是宣发经气、通利腑气，多用于因外邪侵袭而导致腠理不开、水道不畅而引起的水肿，现代医学中多采用小剂量利尿剂治疗特异性水肿[1]，其虽有“洁净府”之意，但疗效不稳定，有停药后易复发之弊[8]，因此攻下逐水之法常可用于气血充盛之人，治疗阳水疗效显著，但若用于气血不足、脏气虚衰而致水不归经之人，易伤人体元气，阳气耗伤，亏损阴液，容易加重病情，犯虚虚实实之误。借鉴该法治疗特异性水肿，若患者出现因虚致实之象，标实较著，针刺前期当以泻法治标，攻逐水饮为主，可根据辨证类型采用子母经泻法进行针刺选穴，标邪已去，则可用五脏俞结合任脉回旋灸以补益治本为主。

医圣张仲景通过对水肿部位的不同选择不同治法，在《金匮要略·水气病脉证并治》篇提出:“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”，与《内经》中“其在上者，因而越之，其在下者，引而竭之”的思想相一致，指明了辨水肿需兼顾部位而别之，水之部位不同其产生原因皆不同，因此遣方用药当以部位为方向进行治疗，针刺亦然，若水肿以上部为主，治疗时当兼以宣散之法，若水肿以下部为主，则当兼以利小便之法。虽《内经》提出治水三法以泻为主，但在治法之前指出“温衣、微动四极”，亦非纯泻无补，李时珍在《内经》基础上完善水肿分类提出8类水肿，并补充治水三法，加以“调脾胃、活血消肿”两法形成治水五法，指出补益脾胃的重要性[9]。洪小平以虚论治功能性水肿，强调补益气血的重要性，临床疗效颇佳[10]。以上补益原则与本研究中五脏俞配合任脉回旋灸思路相一致，均以虚论治水肿。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证论治》篇提出:“病痰饮者，当以温药和之”，水为阴邪，易伤人体阳气，对于阴水，仲景以温化为法，温肺化饮、温脾健运、温肾利水。水脏得暖，则水道得通，水肿自消。任脉回旋灸借火之力从土殖火，属温化水邪之法，与仲景之法异曲同工也，五脏俞配合任脉回旋灸，有助于人体气机升降归于正常，与南宋严用和《济生方》“人之七道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失逆，气道闭塞，水饮停膈而结成痰”一致，在温阳益肾疏调五脏的同时，贵在调人体之气机升降，气顺则津液流通，可防津液生痰之弊，但本法治疗特异性水肿以虚性水肿为主，特异性水肿虽以虚证居多，但不乏虚则受风，以风邪为患之人[11]，亦有少数阴虚为患者[12]，临床中当加以辨证，结合不同类型及不同阶段水肿病机酌情调整针刺及艾灸用穴方案，以取得更佳治疗效果。