苍附导痰汤治疗多囊卵巢综合征的临床研究进展及机制探讨※

李慕白 李亚蕊 何 慧 吴效科

(黑龙江中医药大学附属第一医院妇产科，黑龙江 哈尔滨 150040)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是生育年龄妇女常见的一种内分泌及代谢紊乱引发的复杂疾病，本质上是雄激素过多和卵巢功能障碍所引起的一系列症状和体征的组合[1]。有数据显示，PCOS发病率可高达15%[2]。中医学认为，PCOS是由于脾虚引起的气化不利，输布不通，痰湿水滞，不能布津，进而产生女性脂肪堆积，脉络阻塞，运血不畅，造成月经后期、闭经、不孕的后果。《素问·至真要大论》曰“诸湿肿满，皆属于脾”，故痰湿是PCOS的重要病机，治宜燥湿化痰。苍附导痰丸(汤)出自《叶天士女科全书》，原方由苍术、香附、陈皮、胆南星、枳壳、半夏、川芎、滑石、茯苓、神曲组成，功效行气导痰。临床常加生姜、甘草、当归、石菖蒲、蚕砂，功效健脾行气，燥痰化湿，多用于痰湿停滞、脾失健运造成的PCOS。现代医学研究中苍附导痰汤多联合西药、有氧运动等治疗POCS[3]。兹将苍附导痰汤治疗PCOS临床研究进展及机制综述如下。

1 临床研究

1.1 肥胖 目前，现代医学治疗POCS肥胖通过有氧锻炼、合理搭配饮食、改善生活方式、运动理疗等措施，能在一定程度上减轻体质量，综合疗效尚可,但仍有反弹现象，而苍附导痰汤加减治疗POCS效果突出。郭瑞[4]研究表明，肥胖型POCS患者经苍附导痰汤治疗，体质量减轻2%～5%，尤其在减少腹部肥胖型脂肪、恢复排卵率方面疗效明显。Charles J Glueck等[5]研究表明，PCOS症状的改善可减轻5%～10%的体质量。陈光友[6]应用苍附导痰汤加减治疗肥胖型PCOS，患者体质量指数(BMI)、月经不调情况均达到正常水平，内分泌失衡导致的痤疮、多毛情况全部消失，卵巢体积、包膜回声等指标趋于正常。刘芦屏[7]应用苍附导痰汤治疗肥胖型PCOS，患者BMI降低，月经规律。罗晓意[8]应用苍附导痰汤配合良好的生活习惯治疗肥胖型PCOS，能有效降低患者并发症发生率、BMI,减小卵巢体积，改善生殖内分泌激素紊乱及胰岛素抵抗(IR)状态，降低血清胰岛素样生长因子1(IGF-1)水平，恢复排卵功能，促进月经来潮，助孕。高秀娟[9]应用苍附导痰汤加减联合炔雌醇环丙孕酮片治疗PCOS，可降低BMI。

1.2 脂代谢异常 有数据表明，肥胖型PCOS患者中脂代谢异常约占70%[10]，主要见于腹部肥胖型，腹部脂肪堆积较多，在体内积累到一定程度，增加患胰岛素抵抗(IR)、高脂血症、原发性高血压、2型糖尿病、心脑血管疾病几率。目前针对PCOS脂代谢异常仍无特效疗法和干预方式[11]，通常应用炔雌醇环丙孕酮片、二甲双胍片等，但长期使用改善不显著，还会产生副作用。苍附导痰汤加减治疗PCOS脂代谢异常具有多方位、多靶点效果，并且副作用小，安全性高。张艳[12]应用苍附导痰汤治疗PCOS肥胖患者，能改善患者脂代谢和激素紊乱，效果优于单纯应用枸橼酸氯米芬胶囊治疗。王晨晔等[13]应用苍附导痰汤加减配合针刺治疗肥胖型PCOS，能改善IR、血脂及排卵指标，效果优于单纯应用二甲双胍片或苍附导痰汤治疗。

1.3 糖代谢紊乱 PCOS糖代谢紊乱与肥胖关系密切[14]，同时也更易伴随IR。PCOS患者血糖变化主要表现为：高胰岛素血症—肥胖—血糖上升—IR—肥胖—血糖上升—高胰岛素血症，肥胖与糖代谢紊乱易导致恶性循环。兰丽琴等[15]应用苍附导痰汤加减配合西药治疗PCOS痰湿型，可减轻IR，改善血糖指标，提高子宫内膜容受性，改善妊娠结局。王璐璐等[16]应用苍附导痰汤配合针刺治疗PCOS，患者糖脂代谢异常和相关症状均改善。黄纯慧[17]应用加味苍附导痰汤联合屈螺酮炔雌醇片治疗肥胖型PCOS，能改善患者内分泌紊乱、IR及体征，并通过改善激素代谢紊乱从而发挥调周作用，提高排卵率，改善月经推迟导致的不孕。谭秀芬等[18]应用苍附导痰汤联合二甲双胍片治疗痰湿型PCOS，可改善IR，降低瘦素(LP)。卢如玲等[19]应用苍附导痰汤加减联合有氧锻炼治疗痰湿型PCOS患者IR，可提高胰岛素敏感性指标，调控血脂水平，降低BMI、腰臀比。郑洁莉等[20]应用苍附导痰汤加减联合医师健康评估方案治疗痰湿肥胖型PCOS，能降低BMI、胰岛素抵抗指数(HOMR-IR)等指标，减轻IR。

1.4 生殖内分泌疾病 PCOS是育龄妇女最常见的内分泌疾病，PCOS患者生殖异常风险增加[21]。PCOS生殖内分泌紊乱主要特征是雄激素增多，不排卵或稀发排卵，因此降低雄激素、促排卵是主要治疗方式。陈春悦等[22]应用苍附导痰汤加减治疗PCOS，在提高排卵率和改善性激素水平方面优于单纯针刺治疗。马丽然等[23]应用二仙汤合苍附导痰汤加减联合针刺治疗PCOS，能降低雄激素水平，月经及卵巢状况呈现规律趋势，有利于促排卵，安全可靠。刘春思等[24]应用苍附导痰汤联合炔雌醇环丙孕酮片治疗PCOS，在提高妊娠率、改善血清性激素指标方面有优越性。王丹等[25]应用苍附导痰汤加减联合来曲唑片治疗PCOS，能促进患者有效排卵，改善性激素水平。张莉等[26]应用苍附导痰汤加减联合炔雌醇环丙孕酮片、枸橼酸氯米芬片治疗PCOS，有助于改善性激素水平，增加优势卵泡数目，提高排卵率、受孕率。

1.5 子宫内膜容受性降低 子宫内膜容受性与PCOS所产生的肥胖、糖脂代谢异常、生殖内分泌激素紊乱关系密切，子宫内膜容受性降低易导致妇女月经不规律、不孕、流产等不良后果。目前暂无针对PCOS子宫内膜容性降低的特效疗法，现代医学治疗大多以降低BMI、促进排卵、降低雄激素水平等为主，对于超体质量患者采取减肥及运动等，并通过二甲双胍、枸橼酸氯米芬等改善IR，促进排卵，此外还利用口服避孕药、螺内酯片等改善雄激素水平。但有临床研究发现，上述方法仅对PCOS临床症状进行治疗，无法彻底治愈本病[27]。魏艳艳[28]应用苍附导痰汤联合炔雌醇环丙孕酮片、盐酸二甲双胍片治疗PCOS，可调整患者月经周期及子宫内膜厚度，降低黄体生成激素(LH)、卵泡刺激素(FSH)，促排卵，提高妊娠率。李杏英等[29]应用苍附导痰汤联合枸橼酸氯米芬胶囊治疗PCOS伴不孕症，能有效调节患者的血清性激素指标，提高子宫内膜容受性及受孕率。丁彩飞等[30]应用苍附导痰汤联合枸橼酸氯米芬片、人绝经期促性腺激素(HMG)、人绒毛膜促性腺激素(HCG)治疗PCOS伴不孕症，可升高妊娠率，改善子宫内膜容受性、IR、子宫动脉血流速，提高线粒体解偶联蛋白2表达。

2 机制探讨

PCOS是内分泌紊乱综合征，更是一种呈现高度异质性的综合征，始于月经初潮，一般症状包括月经量少、闭经、无排卵、大量窦卵泡、不孕、肥胖、IR[31]。此外，PCOS也包含下丘脑—垂体不一致、不规律的促性腺激素波动性产生及各种代谢紊乱[32]。血清LH产生高水平的雄烯二酮、睾酮和17α-羟孕酮(17α-OHP)。囊肿本身是闭锁卵泡的残余，充满液体，颗粒细胞消失。尽管排卵机制尚不明确，但遗传和环境因素起着重要作用[33]。目前研究中，主要使用脱氢表雄酮(DHEA)处理的小鼠模型来模拟人类无胚珠细胞PCOS。卵母细胞与颗粒细胞之间的“交流信号”受到干扰，而发育不成熟的卵母细胞数量增多。因此，在多囊卵巢中显性卵泡未被滤过，被阻滞和闭锁的卵泡明显增多[34]。现代医学治疗多治标不治本，中医经典更多论证了PCOS中痰湿的重要性，故祛痰燥湿尤为关键[35-36]。根据中医理论，脾虚失运，不能将食物化为精微，无以化生气血，水聚痰凝，痰湿阻滞，胞宫阻塞，经脉不畅，因此痰阻胞宫是PCOS主要病机[37]。苍附导痰汤中苍术燥湿健脾；香附疏肝理气；陈皮健脾益气，燥湿化痰；茯苓利水渗湿，健脾益气；川芎活血行气；当归补血活血，调经止痛；半夏燥湿化痰；胆南星清火化痰；枳壳破气消积，化痰除痞；甘草补脾益气，调经止痛；神曲健脾消食；生姜除湿化痰。诸药合用，可达燥湿化痰、活血化瘀、调经止痛之功。目前，苍附导痰汤治疗PCOS的机制研究主要以动物实验为主。金小琴等[38]研究显示，苍附导痰汤可以通过抑制非编码RNA调节因子微小RNA(miR)-29a靶向结合过氧化物酶体增殖物激活受体-γ共激活因子-1α(PGC-1α)的mRNA调节外显因子3' UTR，提高PGC-1α与下端的核呼吸因子(NRF-1)、雌激素相关受体(ERRα)mRNA表达，加快线粒体进行生物合成、葡萄糖循环、脂肪酸氧化，进而改善PCOS伴IR大鼠卵巢颗粒细胞IR。卢如玲等[39-40]在动物实验中发现，苍附导痰汤辨证联合有氧运动能降低肥胖型PCOS-IR大鼠BMI，能改善性激素水平、IR，降低PCOS-IR大鼠体质量、高雄激素水平；采取活跃PCOS大鼠卵巢组织及骨骼肌组织胰岛素信号通路磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B/雷帕霉素靶蛋白(PI3K/Akt/mTOR),使蛋白PI3K/Akt相对表达量增加，mTOR蛋白相对表达量下降，具有浓度依赖性。

3 小结与展望

综上所述，PCOS与遗传、环境和生物因素密切相关。现代医学只注重症状治疗，关注体质量减少、雄激素降低和排卵诱导。中医学认为，PCOS所致“月经稀发”“月经延期”“闭经”“崩漏”“不孕”等与痰湿密切相关。通过一系列研究表明，加减苍附导痰汤在治疗PCOS所致肥胖、糖脂代谢紊乱、IR、高脂血症、性激素紊乱，促排卵、改善子宫内膜容受性等方面，无论是单独用药、联合西药、联合针刺、联合有氧运动，还是结合生活方式的调整等，均较单一西药治疗更具特色和优势。但是PCOS信号通路机制的研究多停留在动物实验阶段，苍附导痰汤的研究也多以对症治疗为主，今后应多从药物成分研究设计实验，有助于更好地了解苍附导痰汤治疗PCOS的机制和更好地指导用药。