徐云生教授治疗桥本甲状腺炎用药经验※

姜 旭

(山东中医药大学2018级硕士研究生，山东 济南 250355)

桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种临床常见的自身免疫性甲状腺疾病，也是常见的内分泌疾病之一。HT的病理特征主要表现为甲状腺内淋巴细胞的浸润，血清中抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)升高。目前，现代医学对HT尚无针对病因的治疗措施，口服左甲状腺素钠片治疗可减轻甲状腺肿，但是尚无有效证据表明其有阻止HT病情发展的作用[1]。近年研究表明，硒作为人体所必需的微量元素，具有免疫调节、抗氧化，同时有参与甲状腺激素合成和释放的作用[2]，在防治自身免疫性甲状腺炎方面起到了一定的疗效。在中医学中，可将HT归属于“瘿病”“虚劳”范畴。中医的整体观念与辨证论治在HT的治疗上具有不可替代的优势。近年来，中医药在治疗HT方面取得了很好的临床疗效及研究进展，发挥了独特的作用。

徐云生，山东中医药大学教授，博士研究生导师，泰山学者，山东省第一批名老中医学术继承人,从事中医药防治内分泌及代谢系统疾病研究30余年，精于中西医结合治疗甲状腺疾病，在治疗HT方面积累了丰富的经验[3]。现将徐教授治疗HT的用药经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 源流 中医文献中并无关于HT病名直接的记载，但是根据其临床表现如颈前甲状腺弥漫性、无痛性肿大，质地硬韧，病程迁延日久，机体虚损，可将本病归属于中医学“瘿病”“虚劳”范畴。《诸病源候论·瘿候》记载“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”“瘿者，由忧恚气结所生”，《重订严氏济生方·瘿瘤论治》中提出“夫瘿瘤者，多由喜怒不节”，指出瘿病的病因主要是水土因素及情志内伤。明代陈实功《外科正宗·瘿瘤论》中提出“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，提出了瘿瘤的发生主要是由气、痰、瘀三者壅结而成[4]。

1.2 病因病机及临床表现 徐教授认为，HT病因主要与水土失宜、先天禀赋、情志内伤及饮食失调有关。结合临床辨证，其基本病机为肝郁脾虚，同时与气滞、痰凝、血瘀密不可分。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，由于情志不舒，影响肝的正常生理功能，从而导致肝失疏泄，肝气不舒日久，进而发展成肝气郁滞。HT患者临床上常表现为情绪急躁易怒或情绪抑郁、善太息、胸胁胀满不舒、口苦等症状，肝经循行过胸胁、咽喉，连接目系，故临床又表现为双目干涩，咽痒咽干，女性多见乳房胀痛。根据中医五行的乘侮规律，肝郁日久，肝木乘克脾土，脾为后天之本，主运化，人体摄入的饮食水谷，通过脾的运化转化成为人体所需精微物质；脾气散精，使精微物质布散于周身，以维持人体的正常生理活动；脾失健运，则进一步发展为肝郁脾虚。脾虚患者表现为明显的周身倦怠、乏力懒言、食欲减退、腹胀，或见嗳气、呃逆等肝胃不和症状。“水精四布，五经并行”，脾作为调节人体水液运行输布的关键脏器，脾失健运则水液运化无力，水液代谢失调，生湿化痰，故“脾为生痰之源”。痰气交结进一步阻碍气机，气能行血，气滞而血运无力，发为血瘀。气滞、痰凝、血瘀这3种致病因素互为因果、相互影响，最终导致气滞、痰凝、血瘀结于颈前，形成颈部肿大，从而发为瘿病。临床检查表现为甲状腺触诊Ⅱ度、Ⅲ度肿大，超声检查或见甲状腺结节；痰湿明显者舌边齿痕明显，口中黏腻不爽，大便溏薄，或见水肿；血瘀者肌肤甲错，面色黧黑，舌质紫黯、有瘀斑瘀点，甲状腺触诊偏硬。

2 用药特点与选药规律

徐教授认为，HT发生发展过程中虚实夹杂，而肝郁脾虚为主要病机，气滞、痰凝、血瘀3种因素共同致病，在治疗用药方面具有以下特点。

2.1 重视调肝

2.1.1 疏肝解郁，调畅情志 徐教授根据上述病因病机，认为针对HT肝郁病机，当以疏肝解郁为主，常选柴胡、香附、郁金等药物。柴胡性味苦辛，疏肝解郁行气，使肝气条达，气机通畅；香附味辛微苦甘，与柴胡相配，增强行气疏肝之功；郁金味辛苦，性寒，除行气解郁外，还有活血之功，疏肝兼以活血行气，调畅气机。

同时，徐教授指出，HT作为长期慢性疾病，极大困扰着患者的身心健康。结合临床，患者常伴有不同程度的焦虑状态，常见情绪急躁或抑郁、善太息、易紧张焦虑。肝主情志，故在处方选药方面，从肝入手，侧重用疏肝解郁之品，使肝气得舒，情志条畅。

2.1.2 清肝泻火，利咽明目 肝郁日久不舒，郁而化热，肝火上炎，若患者出现明显火热之象，如见头晕耳鸣，目眩或目赤肿痛，口苦，咽干，溲黄赤，大便干，舌红，苔黄，脉弦数，当在疏肝解郁的基础上加清肝泻火之品，取丹栀逍遥散之意，多选用牡丹皮、栀子等药物。牡丹皮味苦、辛，性微寒，入心、肝、肾经；栀子味苦，性寒，入心、肺、胃、三焦经；两药合用，共奏清肝泻火、凉血解毒之功。

《灵枢·经脉》中描述足厥阴肝经的循行：“肝足厥阴之脉……上入颃颡，连目系”，颃颡即为咽喉上颚与鼻相通之处，肝开窍于目。肝火旺盛，上燔头目，临床可见咽干、咽痛、目赤肿痛、视物模糊，多选用玄参、菊花、木蝴蝶等药。玄参清热解毒，散结消痈，利咽养阴；木蝴蝶既可利咽，治疗咽痛、音哑，又能疏肝和胃；菊花味辛、甘、苦，性微寒，具有清利头目之效。

2.1.3 柔肝敛阴 肝为罢极之本，体阴而用阳，方中大量辛味升散之品恐劫伤肝阴，故加白芍顺合肝性。白芍味苦酸，酸主收敛，入肝、脾二经，配伍使用可柔肝敛阴，以和肝气。现代药理研究表明，白芍具有免疫调节的作用，能够减少自身免疫性甲状腺炎大鼠甲状腺组织中淋巴细胞的浸润，并且改善炎性反应，具有抑制大鼠自身抗体TgAb、TPOAb形成的作用[5]。麦冬甘寒，五味子酸温，二者配伍可敛阴生津，清心除烦。

2.2 兼护脾胃，重视后天

2.2.1 扶土抑木 徐教授根据五行生克乘侮关系分析，肝郁日久，肝木最易乘克脾土。张仲景在《金匮要略》中提出“见肝之病，知肝传脾”“四季脾旺不受邪”。结合HT临床甲状腺功能减退期的表现，多有周身乏力、体倦懒言、纳呆食少等症状，当先实脾，故采用扶土抑木之法，培补后天之本。常选用黄芪、党参、白术、山药、炙甘草之品。黄芪味甘，性微温，益气健脾，固表培土，功在固护中州，鼓舞脾气，脾气得运，一身气机升降有常，从而生化无穷；党参、白术、茯苓、甘草共成四君子汤，补脾益气，实脾土以御肝木横乘，脾气旺盛则运化功能正常，气血津液生化有源，濡养周身；山药味甘，性平，药食同源，具有很好的益气养阴，补脾、肺、肾的作用。

2.2.2 健脾化痰 徐教授临床常选用茯苓、白术、半夏、陈皮之品。脾喜燥恶湿，茯苓、白术健脾燥湿，利水渗湿，以复脾之运化；半夏味辛，性温，燥湿化痰，消痞散结，为温化寒痰之要药，尤善治痰核瘿瘤；陈皮性温气香，能行能降，芳香醒脾；陈皮、半夏与茯苓、甘草相呼应，共奏二陈汤之健脾燥湿、化痰散结之功。

2.3 祛除实邪，标本兼治

2.3.1 从痰论治，散结消瘿 徐教授认为HT的发生与痰气交结，凝于颈前密不可分，临床多见患者颈前肿大，甲状腺触诊为Ⅱ、Ⅲ度肿大，或伴有甲状腺结节。针对此病机常选用夏枯草、浙贝母、半夏、连翘之品。夏枯草性寒，味苦、辛，清肝泻火，散结消瘿。现代药理研究发现，夏枯草有抗甲状腺癌的作用，临床上证实在治疗甲状腺肿、亚急性甲状腺炎等疾病中疗效显著[6]；有研究指出，夏枯草可以降低自身免疫性甲状腺炎大鼠的促甲状腺激素(TSH)、自身抗体以及辅助性T细胞(Th)相关细胞因子的表达，具有免疫调节作用[7]。浙贝母味苦，性寒，清热化痰散结，治疗甲状腺肿大常与夏枯草相须配伍。连翘味苦，性寒，主入心经，有“疮家圣药”之称，既能清心火，解疮毒，又能消散痈肿结聚[8]。若瘿瘤肿大明显，日久难愈，加鳖甲软坚散结。

2.3.2 行气活血，祛瘀生新 临床HT患者体检示：甲状腺Ⅱ、Ⅲ度肿大，触其甲状腺质地偏硬，同时患者伴有面色黧黑，肌肤甲错，舌质紫黯或见瘀斑瘀点，舌下脉络紫黯怒张，脉涩或弦涩，可辨证为血瘀型。对于血瘀明显的患者，选用桃仁、红花行气活血，祛瘀通经；血瘀兼见瘿瘤肿大者，选用三棱、莪术破血行气；女性HT患者常伴有月经不调、经少、经闭等症状，选用益母草活血利水，当归养血活血。

2.4 乙癸同源，肝肾同调 中医五行理论认为，肝属木，肾属水，水生木，故肾为肝之母，肝为肾之子。《素问·阴阳应象大论》中记载论述“肾生骨髓，髓生肝”，肝藏血，肾藏精，精聚而生髓，精髓化为血，中医是谓“精血同源”。明代李中梓在《医宗必读》中提出“肾应北方壬癸”“肝应东方甲乙”，肝肾同居下焦，共寄相火，进一步从相火角度详细阐释了乙癸同源[9]。乙癸同源即为肝肾同源，两者同盛同衰，故治疗上宜肝肾同调。

徐教授重视肾与肝之间的生理、病理关系，结合临床，HT迁延日久，久病及肾，肾虚又是虚损的重要病机，进而出现一系列肾虚乃至全身虚损的症状。其中肾虚尤与肾阴密切相关，临证常见腰膝痠软、自汗盗汗、乏力倦怠、记忆力减退等症状，严重者出现其他脏腑功能失和，临床常见HT与其他系统疾病合病而致虚损的患者。故处方时，在疏肝理脾的基础上，加枸杞子、杜仲、怀牛膝、女贞子、墨旱莲等药物。枸杞子味甘，性平，入肝、肾、肺经，具有滋补肝肾之功，同时与菊花相须配伍，可治疗肝肾阴虚导致的视物昏花、视力减退；对药杜仲、怀牛膝补肝肾，强筋骨。女贞子、墨旱莲共成二至丸，具有补肝益肾、滋阴补虚功效。

2.5 重视安神，改善睡眠

2.5.1 HT失眠的病因病机 在HT发病过程中，虚实夹杂，相互作用，影响神志。其病因病机不外乎以下4个方面：一是肝火旺盛，上扰心神；二是痰热互结，上蒙清窍；三是脾虚不运，气血生化不足，心神失养，心脾两虚；四是久病损及人体阴阳，心肾不交，水火不济，从而导致“阴不敛阳，阳不入阴”，阴阳失交。同时患者心理上长期伴有焦虑状态，往往会引起一系列精神类症状，以失眠为主，伴见头痛、多梦、心悸、健忘、神疲倦怠、忧思不宁等。

2.5.2 安神宁心 徐教授重视改善患者睡眠精神状况，以改善促进患者整体阴阳平衡。对于一般睡眠差患者，在针对原发病机的基础上加生龙骨、生牡蛎重镇安神，平肝潜阳，同时牡蛎味咸，能软坚以散结块；若患者思虑较多，眠浅多梦，心神不宁，应首选酸枣仁，酸枣仁滋养心阴，补益肝血，方中加入酸枣仁可宁心安神，养血调肝。

2.5.3 遵古推新，改善焦虑 若患者出现情绪紧张焦虑、坐卧不安、神志恍惚、夜不入寐、口苦、尿赤等症状，其症如张仲景所述“百合病”，《金匮要略》中记载“欲食不能食”“欲卧不能卧”“欲行不能行”“如寒无寒，如热无热”“常默然”。此时可合用《金匮要略》“百合地黄汤”。百合味甘，性寒，入心、肺经，安神清心。现代药理研究发现，百合皂苷具有明显的镇静催眠作用[10]。地黄味甘、苦，性寒，养阴清热兼凉血。百合、地黄合用，共奏滋阴清热、安神定志之功。有研究指出，百合地黄汤可用于治疗焦虑型失眠，改善患者的睡眠质量及焦虑状态,从而提高生活质量[11]。

2.6 活用膏方，长期调养

2.6.1 膏方制剂，阴阳并举 徐教授尤为重视中药膏方的制作。中药膏方是中医药学8种传统剂型之一[12]。膏方药性温和，作用持久，具有补虚固本、扶正祛邪、标本兼治等功效。徐教授认为膏方服用时令无须泥古，可贯穿一年始终，正所谓“春夏养阳，秋冬养阴”，在辨证准确前提下，秋冬季服用膏方适宜可以养阴，春夏时用之得当亦可养阳。针对慢性虚损性疾病的日常调治，中药膏方既可滋补，亦可疗疾。HT作为长期慢性疾病，迁延日久难愈，病久常损及人体阴阳根本，临床上出现一系列以“虚劳”为主要表现的症状。张景岳提出“无阴则阳无以生，无阳则阴无以化”。制膏时多在上述方药的基础上，加入鹿角胶、龟版胶、菟丝子、桂枝等药物。胶类药物一方面补阳滋阴功效明显，另一方面有利于膏剂的制作；菟丝子补阳益阴；桂枝辛温，既可助阳化气，温通经脉，又可防方中苦寒药物比重过大，起佐制之效，相反相成。补阳滋阴类药物的加入使膏方整体配伍体现了“阳中求阴，阴中求阳”，以达到“以平为期”的治疗目标。

2.6.2 开路方的应用 在使用膏方治疗前，徐教授强调“开路方”的临床应用[13]。即先服用“开路方”调理一段时间，再将其制作为膏方长期服用。“开路方”的应用，一则观察患者机体的反应，根据患者的反馈适当加减药物用量，使膏方更符合患者病情以及体质，避免副作用；二则在膏方进补前，使用“开路方”清除机体的实邪、宿疾，防止盲目进补，闭门留寇，达到标本兼治；三则基于中医“治未病”的思维，预防性调理患者脾胃运化状态，防止膏方过于滋腻以碍胃，只有脾胃运化功能旺盛，药物才能更好吸收，达到理想的疗效；四则对于机体过于虚损的患者来说，“开路方”调理体质虚实盛衰，以防出现“虚不受补”的情况，使膏方平稳发挥药效。

2.6.3 服药方便，疗效明显 HT患者需长期服药调理，采用膏方剂型作为其日常调治，寓攻于补，攻补兼施，同时具有服药方便、依从性好等优势。在配合西药甲状腺素治疗过程中，可以逐渐减少甲状腺素的用量，减轻其导致的烦躁、心悸等副作用[14]，临床上治疗效果明显。

3 典型病例

患者，女，65岁。2017-12-13初诊。咽干咽痒1年余，HT病史2年。2017-09查甲状腺功能示：游离三碘甲状原氨酸(FT3)4.97 pmol/L(正常参考值3.1～6.8 pmol/L)；游离甲状腺素(FT4)14.54 pmol/L(正常参考值12～22 pmol/L)，TSH 4.970 mU/L(正常参考值0.27～4.2 mU/L)，TgAb>4 000 U/mL(正常参考值0～115 U/mL)，TPOAb 29.00 U/mL(正常参考值0～34 U/mL)；促甲状腺素受体抗体(TRAb)0.87 U/mL(正常参考值0.01～1.78 U/mL)。甲状腺彩超示：双叶甲状腺弥漫性损害；双叶甲状腺多发低回声；双叶甲状腺下方高回声。刻诊：咽干咽痒，咳嗽后缓解，颈前肿胀，可触及甲状腺Ⅱ度肿大，懒言少语，乏力，心情急躁易怒，常太息，纳差，饭后腹胀，眠可，大便调，夜尿频繁(3～4次)。舌淡红，苔厚腻，边有齿痕，脉弦缓。西医诊断：HT。中医诊断：瘿病(肝郁脾虚，气滞痰凝证)。治宜疏肝理脾，行气化痰散结。药物组成：柴胡、香附、清半夏、浙贝母、厚朴、桂枝各12 g，赤芍、白芍、夏枯草各18 g，党参、炒白术、茯苓、山药各20 g，陈皮、枸杞子、菊花、玄参、菟丝子、杜仲、荷叶、木蝴蝶、牡丹皮各15 g，炙甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服。共服6剂。2017-12-20二诊，服药平妥，诸症改善。现仍有咽干症状，入夜加重，自觉喉中有痰，不易咯出，伴眼痒，按揉后缓解，纳一般，眠可，小便调，大便排出困难，质硬，每日1次。舌红，苔白腻，边有齿痕，脉缓。上方改玄参18 g、菊花18 g，加连翘15 g、炒牛蒡子15 g。煎服方法同前，共服12剂。2018-01-03三诊，服药后咽干症状明显缓解，颈前肿胀减小，排便通畅，每日1次。仍自觉咽部有痰，难咯，纳眠可，二便调。舌红，苔白腻，脉缓。二诊方改茯苓30 g、山药30 g、菟丝子12 g，制膏方。每次20 mL，每日2次口服，共服用3个月。随访6个月，患者病情平稳，甲状腺功能正常，嘱患者定期复查。

按：根据患者病史、甲状腺功能检查和甲状腺彩超结果，可以明确诊断为HT。患者情绪急躁，善太息，脉弦，此为肝郁之证；乏力懒言、纳差腹胀，此为脾虚之证；颈部肿胀，甲状腺Ⅱ度肿大，舌苔厚腻，舌边齿痕，此为湿盛痰凝。结合上述症状及舌脉表现，证属肝郁脾虚，气滞痰凝，治宜疏肝理脾，行气化痰散结。处方选择柴胡、香附、白芍、赤芍、牡丹皮、夏枯草、党参、炒白术、山药、陈皮、厚朴，疏肝解郁与健脾理气并举；荷叶、茯苓化脾湿，复脾之运化；清半夏、浙贝母化痰散结；菊花清肝明目；枸杞子、菟丝子、杜仲补肝益肾，调节阴阳；恐方中苦寒之药比例过大，故加桂枝以佐制；玄参、木蝴蝶利咽开音，缓解患者咽部不适症状；炙甘草调和诸药，健脾补虚。二诊眼部症状明显，考虑肝郁日久生热，故大便干燥，加大菊花、玄参用量，加连翘清热利咽，加炒牛蒡子，一方面缓解咽部症状，另一方面润肠通便。三诊患者症状明显减轻，病情平稳，宜健脾补肾，加茯苓、山药强壮后天，菟丝子补养先天，制成中药膏方长期调理，阴阳并举，巩固疗效。

4 小 结

HT的发展过程中，临床表现变化多样，病程迁延日久，总体与肝脾关系密切，其中肝郁脾虚为基本病机，气滞、痰凝、血瘀相互交结，贯穿于该病的全过程。徐教授在临证治疗用药上，针对肝郁脾虚病机，侧重于从肝入手，固护脾胃；同时兼顾祛除气、痰、血之实邪；掌握疾病发展规律，重视肝肾关系；重视安神，改善患者焦虑状态，参以经方，对HT合并精神焦虑、失眠患者的治疗提供新思路；灵活运用传统中药膏方制剂，标本兼治，给中医药调理HT用药剂型上提供了新方法。本研究探讨徐教授治疗HT的中药用药规律，探究个体化用药特点对于临床治疗具有重要意义。

(指导老师：徐云生)