谈黄元御一气周流理论在痫证治疗中的应用

冯晓 宋启劳 刘乾生 韩玲

清代黄元御秉持黄帝、岐伯、越人、仲景四圣之书可争光日月，恐后世医家不解其意，撰有《伤寒悬解》《金匮悬解》《四圣悬枢》《四圣心源》等书，继先圣之伟业，解内外之百病。《四圣心源》一气周流的生理结构模式的创立为其巅峰之作。脾主肌肉，六气从化中由太阴湿土所主。肝在体为筋，其华在爪，六气从化中由厥阴风木所主。痫证源于先天不足、脾虚不运、湿邪阻滞而致肝气升发太过，过度疏泄，一气失于正常周流。依此立法选方治疗痫证，临证以自拟“镇挛止动方”为主方，引一气回归原始周流，效若桴鼓。

1 对黄元御一气周流理论的认识

1.1 一气周流的内涵

《四圣心源·阴阳变化》曰“阴阳未判，一气混茫”[1]。一气分阴阳，一阴一阳，循环者谓之道。自然界万事万物的各种变化都是阴阳相互作用的结果。人乃天地之气合而成形，一气既是天地之气，也是人体之气。《四圣心源·卷一·天人解》是黄元御关于天道人理、天人相应的详细阐述，说明中气是气的本质，对应地气则为土。阴阳变化万端，可通过取类比象法来认识事物，《易》讲的是天道，多被用来卜筮。黄先生明《易》理，将其理融于医术中，来解释医理，正如《四圣心源·阴阳变化》所描述“枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水。化火则热，化水则寒。方其半升，未成火也，名之曰木。木之气温，升而不已，积温成热，而化火矣。方其半降，未成水也，名之曰金。金之气凉，降而不已，积凉成寒，而化水矣”[1]。从一气混芒之周流，到阴阳二气，阳升于左阴降于右之阳升阴降气之周流，两仪生四象，木火金水之周流，进而土生四象合为五行，对应木火土金水相生之气周流，合而言之，乃一气周流。

1.2 土枢四象、一气周流生理观

一气在自然界指天地之气，在人体则指中焦脾胃之气。在中土的枢轴运动下，气浮于上为阳，沉于下为阴，阳升于左为木，升于上为火，阴降于右为金，降于下为水，从而产生四象。土及四象合而成五行，五行实质上是中气在运动变化中产生的。土气存在于一年四季，土生四象，中土之气的变化决定一气的变化。从一气周流结构体系来看，癸水之阴随脾之清气升则为肝木，再生则为心火，因而离火中含癸水之阴，为阴根；心火之阳随胃气之通降，为肺金，再降为肾水，因而坎府中含心火之阳，为阳根。

在土与四象的关系中，中土之气是枢轴及核心，是整个一气周流体系有序运行的动能，气的运动依托中土之气的运动而正常运转。阴根、阳根理论，使阴阳二气上下回周，相互环抱，阴中有阳、阳中有阴，阴阳之气相互流通，互为根源，为阴阳相互为用提供基础。土枢四象、一气周流，不仅仅是形成龙虎回还、循环往复、阴阳互根的一气周流稳固的生理模型，更是对传统五行学说的深层次解读。

1.3 一气周流病理观

黄元御尊《黄帝内经》“正气存内，邪不可干”的理论，提出凡病皆源于脾虚土湿，机体正气的虚弱，这里主要指中气，即中气虚弱是导致疾病发生的根本，六气偏颇只是条件致病因素。气是抽象的功能运动，质是实质的有形物体，五行的生克制化是气的层面的生克制化，不会影响到对应脏腑的实质形态。中土之气，升则为木，木气向上升达，从阴化阳; 降则为金，金气敛降，从阳化阴。六气均可致病，中土带动一气周流的过程中，任一脏腑之气不能正常运行，一气周流规律就被打乱，导致疾病的发生。脾以湿土主令，胃以燥土从化，故燥气不胜湿气，中气虚弱多致湿盛。脾虚、湿盛互为因果，中气的枢轴运动不能正常发挥作用，导致疾病生成。根源在于中土虚衰失于健运、湿邪阻滞气机，影响到一气的正常周流。简言之，五脏偏颇、六气侵袭均可致病，其中脾虚湿盛是一切疾病的根源。

2 运用一气周流解析痫证病机

痫证，又名“癫痫”“羊癫风”，是一种发作性的神经异常疾病，发作时突然昏倒、不省人事、口吐涎沫、两目上视、四肢抽搐、口中如作猪羊叫声。该病属于西医的癫痫，目前西医通过丙戊酸类药物、氯硝西泮、拉莫三嗪等药物来治疗，早在近20年前就有临床试验表明此类药物副作用发生率已高达48.3%[2]。另有研究表明约30%的癫痫患者在应用抗癫痫西药治疗后产生耐药性，发展为难治性癫痫[3]。因此中医在治疗痫证方面有很大的优势。既往认为痫证的发生，多因先天因素如胎禀不足、胎中受惊、胎产损伤，后天因素如痰浊、受惊、瘀血、惊风频发，以及外感六淫、情志内伤、外伤等因素，导致痰浊上逆、蒙蔽清窍、阻滞经络引发癫痫。《黄帝内经》认为癫痫应属于胎病，乃胎儿在母腹中受惊，惊则气乱，引发癫痫。《备急千金要方》指出痫证病机的关键是脏气不平。《景岳全书》论述“癫病多痰气，凡气有所逆，痰有所滞，皆能壅闭经络，格塞心窍”。新世纪第二版中医儿科学教材将痰气逆乱、上蒙心窍和横窜经络、引动肝风定义为痫证的主要病机特点，而从补中土，运气机来论述的较少见。实际上，从古至今不乏医家就癫痫的虚证病机从太阴脾胃来论述，如汪机治痫以补中为本，导火寻痰为标。王肯堂《证治准绳》中言“食痫，其病在脾，脾纳食嗳吐馊气，即发此病”。翟双庆教授提出“调气以定神”，强调中焦气机和癫痫间的联系[4]。从长期临床观察发现，中焦气机失调病机在癫痫中也为常见，与心肝肾等脏相关，本虚标实是其特点，现就一气周流解析痫证病机。

2.1 其标在太阳寒水，其本在太阴湿土

痫证从一气周流理论分析，其标在太阳寒水，其本在太阴湿土。《四圣心源·痉病根原》曰“痉病者，汗亡津血而感风寒也。太阳之脉……故颈项强急，头摇口噤，脊背反折也”[1]。《活幼心书·痫证》言“惊风三发便为痫”。外风贼邪，善行数变，侵犯太阳之脉，惊风发作，风邪、痰浊相互搏结，蒙蔽心窍，横窜经络，则发为痫证。这印证了明代万全在《幼科发挥·急惊风变证》中关于痫证的观点，“心主惊，惊久成痫……使急痰停聚，迷其心窍”。黄元御书中没有关于痫证的记载，结合众多医家的认识，认为痉病为痫证的单次发作。在众医家的认识基础上，结合“太阳寒盛者，火土之虚也”及“除阳明伤寒承气证外不多见，一切内外感伤杂病，尽缘土湿也”[1]的观点，总结出痫证标在太阳寒水，本在太阴湿土。

外邪侵袭太阳，营卫之气运行障碍，营卫之气与脾胃之气溯本同源，因此也会影响到脾胃气机的升降。水谷入胃，经脾运化，脾气将精微传于肺，通过肺的清肃，精气遍布人体周身；营卫之气源于脾胃所化生的水谷精气，脾胃是营气卫气的基础,太阳受邪究其本质为太阴脾胃之气的偏虚。太阳与太阴关系密切，相互影响，在痫证中也充分体现。

2.2 正虚邪实，一气滞流，发为痫证

肾为先天之本，脾为后天之本，痫证因先天不足、后天脾虚不运、湿邪阻滞，而导致肝气升发太过、肾精心火不能上下互济，最终导致一气失于周流，发为痫证。

先天不足，肾精亏虚，肾主骨生髓，脑为隋海，元神失养则不省人事。脾胃乃气血生化之源，后天之本亏虚，津血乏源，筋脉失养；又因脾主肌肉，出现筋脉、肌肉拘挛。脾开窍于口，脾失运化，湿无出路，从口而出，口吐涎沫。湿邪阻滞气机，脾气不能左升，导致肝气郁阻，通过肢体震颤疏泄肝风，肝经经脉循喉咙，连目系，上出额至巅顶，可出现喉中猪羊叫声、两目上视、颈项强直。本病多于太阳经受风寒邪气侵袭而后发作，一则外风引动内风、气机逆乱，二则寒性收引、筋脉失于舒展，故而痫证发作。《四圣心源·劳伤解》曰“神发于心而交于肾，则神清而不摇。神不交精……其原由于胆胃之不降”[1]，心为君主之官，心藏神，肾藏精，精神互藏，互为根源，相互致病，但归其原为胆胃之不降，气机失于正常敛降。

《黄帝内经》载“脾为中央土，以灌四旁”，脾胃为中土，主运化，功能正常则物资化源充足，气血充盛，周身气血调和，五脏安和，脑络充养。从物质层面，脾胃供应周身需要的营养物质，当脾胃虚弱，化源不足，则周身失其濡养，进而五脏偏虚，亦会影响各脏腑气的活动及所藏之神。从气的运动层面，中焦脾胃，为气机的枢轴，调节升降，脾胃之气充盛，则脾升胃降，左升右降，升降有序；反之脾胃功能异常，调节升降失常，气机壅滞，升降反作，己土左升受阻，不能带动肝气正常疏泄，肾水不能向上润养心神上济心火，右路戊土不降，心肺之气不能正常敛降，则心火不能向下温煦肾水，阴阳之气不能上下环抱、周流、互根，脏腑气机升降运行不同于正常气机运行趋势，五脏调节人体的神志活动功能就会出现异常；另一方面右路不降，相火无下行之出路，而上扰心君，主不明侵犯它脏，影响到精明之腑的功能活动，都会出现痫证的相应异常表现。痫证的病机为中气不足，己土不升，戊土不降，心火郁结不降(主不明)，降已而升，故尔左路肝木郁结而致异常疏泄。

3 基于一气周流理论治疗痫证

3.1 重视中土，引一气回归原始周流的治疗观

《黄帝内经》认为“肺热叶焦”是痿证的源头，又言“治痿独取阳明”。痫证其标在太阳寒水，治当从太阴湿土，与痿证认识上有异曲同工之妙，运用了类比互参的思维方式。这一认识是因为疾病所处阶段不同而产生。在导致痫证发生的诸多脏腑中，以脾胃为中心，关乎心、肝、肾。《素问·六微旨大论篇》曰“升降息则气立孤危”。由于痫证的产生是中气虚弱影响枢轴正常运转，引起四维升降异常，戊土不降致心火燔灼于上，己土不升引起寒水沉降木气郁滞，火浮于上水沉于下，脏腑调节神志功能异常，精神分离引起癫痫。因此治疗首重中焦脾土，兼顾四维气机的升降。木郁水沉乃下寒，考虑左路不升，通过条达左路，升肝脾气机以助木火生长，下寒可温下；心火浮越于上，火性炎上，上扰脑神，认为是右路不降，可通降右路，敛降心火，君相安位。上清下温，则精谧而神安。痫证的论治以中土为中心，以补肾、疏肝、宁心论治，善用健脾益气、疏肝和胃之品，使枢机正常、四维轮转、阴阳平和、脏器不偏、神清志涵，痫证自止，最终达到土枢四象、一气周流的理想模式。从以中土为中心的一气周流论治思想贯穿于临床痫证的辨证施治过程，并结合具体情况知常达变，为临床治疗痫证开拓了新思路。

3.2 镇挛止动方内涵

镇挛止动方药物：黄芪15 g、茯苓12 g、白术12 g、陈皮10 g、薏苡仁10 g、大黄后下3 g、钩藤10 g、桂枝10 g、白芍10 g、全当归10 g、牡丹皮10 g、熟地黄10 g、龟甲胶烊化10 g、鹿角胶烊化10 g、甘草6 g。方中黄芪，甘、微温，归脾肺经，能补气升阳、益胃固表、利水消肿；茯苓借其甘淡，归脾、膀胱、心、肺诸经，能渗湿健脾、祛痰化饮，使水邪从小便而出；二药相伍，补气健脾化湿共为君药。白术、陈皮、薏苡仁三药合为臣药，与君药共奏健脾化湿之功，其中白术素有“脾虚不健，术能补之；胃虚不纳，术能助之”之称，调节脾胃；另一方面，白术与黄芪相须为用，使补气健脾之效增；薏苡仁与茯苓相须为用，加强君药健脾利湿之功；陈皮理气健脾，气行则水行，水行则脾运，三药合用，使湿去脾运胃和。大黄、钩藤、桂枝、白芍、全当归、丹皮、熟地黄、龟甲胶、鹿角胶疏肝行气、清上温下，其中大黄上能清泄上炎之心火，力猛善行，善于荡涤肠胃积滞；钩藤疏肝行气；桂枝温阳化气；白芍、当归补血养肝体；熟地黄、龟板胶、鹿角胶补肾精；丹皮清心火，均为佐药。甘草，甘、平，益气，助黄芪、茯苓健脾补气，兼能调和诸药，为佐使之药。黄元御在《长沙药解》中将“甘草”列于卷首，此一药可窥探“中气”之义[5]。全方以补脾和胃为主，配合补肾、疏肝、清心火，体现了清利并行、降中寓升、攻补兼施的制方特点。

4 验案举隅

患者，男，16岁，2018年1月11日初诊。其父代诉：间歇昏仆、抽搐3年余。患者3年来多于受凉后出现猝然昏倒，神智欠清，颈项强直，角弓反张，四肢抽搐，口吐白沫，每周发作2～3次，持续5～10分钟左右，家属按压人中、合谷或涌泉穴后逐渐清醒，并多次于睡眠中出现右上肢一过性短时间抽搐。曾服用西药丙戊酸钠、卡马西平等药物治疗1年，较前稍有缓解。纳可，寐可，大便干燥，1次/日，小便正常。舌象：舌尖略红苔白厚腻。脉象：脉濡稍滞，关寸大。诊断：痫证。辨证：脾虚肝郁，气机阻滞。治以健脾化湿，和胃通降，疏肝行气，清上温下。方以镇挛止动方原方，免煎颗粒，1次1格，1日2次，早晚服用。

2018年1月25日二诊，昏仆、抽搐较前有好转，舌红苔白厚，脉弦滑。初诊方去龟甲胶、鹿角胶，加皂角1 g、枳实10 g。中药免煎颗粒，14剂。

2018年2月8日三诊：痫证发作频率较前减少，纳眠可，大小便正常。舌淡苔薄白，脉濡，微弦，初诊方去龟甲胶、鹿角胶加用僵蚕6 g、蝉蜕3 g。中药免煎颗粒14剂。

2018年2月26日四诊：2周前犯病1次，较轻微，3分钟后症状消失，舌淡红苔薄白，脉濡。初诊方去丹皮、大黄、龟甲胶、鹿角胶，加砂仁8 g、柏子仁10 g。

2018年4月15日五诊：未再发作。其后复诊继续以镇挛止动方加减治疗。继服3个月后患儿痫证未作。

2019年10月11日随访，患者停药近1年未发作。

按 初诊时患者发作频繁，运用西医抗癫痫药物治疗1年，效果不明显。患者脉濡稍滞有郁有湿之象，脉大代表病进，关寸大提示气郁部位偏中上，木郁因寒水阻滞阳气的生发，木郁而不升，左路不升，右路不降，心火浮越于上，可见舌尖偏红，治以补肾健脾疏肝少佐清心火，方选镇挛止动方。服用14剂后，症状有改善，脉微弦提示郁结有所减轻，滑象提示有痰湿，加皂角、枳实祛痰降逆，去龟甲胶、鹿角胶考虑滋腻碍脾，继续服药14剂。五诊时，患者昏仆、抽搐症状消失，脉象濡，此时肝郁已解，考虑到患者发病已3年左右，病程长，治疗时间相对来说也长，且慢性疾病长期邪正交争导致中土、肾精的受损。综上，此病可通过补其虚，祛其郁结，通一气之周流，运用系统思维、辨证思维，凡病必求于本，从源头上寻找致病本质，在治疗上达到事半功倍的效果。一气周流理论为我们临床治疗痫证开拓了思路，提供了理论依据。

5 结语

黄元御的“一气周流”理论认为，人体之气以中土之气为枢轴及核心，左路肝木随己土升而化为心火，右路肺金随戊土降而化为肾水，离火中含癸水之阴，坎府中含心火之阳，从而形成了一气周流稳固的生理模型，致病因素作用于人体引起一气滞流，而生百病，其中脾虚湿盛是疾病的根源。得益于黄元御一气周流理论，认为痫证的发生其标在太阳寒水，其本在太阴湿土。痫证因先天不足、脾虚不运、湿邪阻滞而致肝气升发太过，过度疏泄，一气失于正常周流。依此立法选方治疗痫证，以补肾、健脾、疏肝、宁心为法，恢复一气周流道路，临证治疗上重视中气，以自拟的“镇挛止动方”为主方治疗痫证，引一气回归原始周流，为临床防治痫证具有重要的指导意义。