祝春燕 张卫星
1 绍兴文理学院附属医院 浙江 绍兴 312000
2 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310012
汗证在临床颇为常见,病因较复杂。笔者曾跟师张卫星主任中医师抄方,兹录其以小柴胡汤合方治疗汗证验案三则,与同道分享。
王某,女,30岁。2018年11月28日初诊:盗汗2年余,伴口气秽臭3个月。患者2年前开始出现夜间盗汗,醒来汗止,身热,皮肤湿黏,内衣湿透,但无畏寒现象,几乎每夜均发。近3个月来伴见口气秽臭,晨起尤甚,或感口苦,大便溏黏,带下略多,色白,气味不重。舌淡红稍胖、边有齿痕,苔薄腻稍黄,脉细滑。中医诊断:盗汗,湿热蕴结证。治当和解少阳,通利三焦,利湿清热,小柴胡汤合茵陈五苓散治之。药用:柴胡、泽泻、大枣各15g,黄芩、姜半夏各9g,党参、炒苍术、茯苓、猪苓、生姜各10g,茵陈30g,桂枝、炒甘草各6g。7剂后复诊:诉服中药3剂,盗汗即止,续服盗汗未再发,现腻苔稍化,大便仍黏,予原方再服7剂。3个月后患者因大便溏黏来诊,询之盗汗未再复发。
按:《素问·阴阳别论》谓:“阳加于阴,谓之汗。”湿盛之人,此阴有两层含义,一者生理之阴液,二者病邪之湿气;夜卧阳气入于阴分,逼汗外出,此是人体自我祛湿邪的体现。张老师认为,小柴胡汤乃和解少阳之方,入胆经使枢机得畅,入三焦经则水道通利,故治疗水液代谢障碍,常用之为基础方,配合茵陈五苓散利湿清热。二方合用,气机通畅,水湿借三焦之通道,从小便排出。
马某,女,50岁。2019年4月25日初诊:自汗出1年余。患者平时洗漱甚勤,1年前绝经。绝经前出现自汗,表现为晨间醒来汗出,以胸腹部为主,伴双手臂、肩颈部酸胀不适,但起床活动后症状有改善;另有咽部发胀,胸部憋闷,常咯出白色黏痰,大便日行1~2次,不成形,胃纳尚可。查咽赤,舌淡红稍黯、尖赤有瘀点、苔薄白腻,脉浮缓小滑。中医诊断:自汗,湿热内蕴证。治以和解枢机,通利三焦、清热化湿,小柴胡汤合三仁汤治之。用药:柴胡、厚朴、大枣各15g,黄芩、姜半夏各9g,党参、桔梗、苦杏仁、豆蔻仁、淡竹叶、生姜各10g,滑石、薏苡仁各30g,炒甘草、通草各3g。7剂后复诊:患者诉服药2剂时,自觉手臂酸痛不适加重,持续2小时许缓解,尽剂后两臂酸痛感及自汗基本消失,但咽部仍有物堵塞感,吞吐不去。原方再进7剂。1月后患者带其姐来就诊,诉自汗未再复发。
按:该患者有手臂酸痛、肤冷、胸部闷胀、咽喉不利等症。肺居胸中,合皮毛,咽喉为其门户,张师认为,此湿热与肺关系密切,故选小柴胡汤合三仁汤。三仁汤虽以杏仁理肺,豆蔻畅中,薏苡仁渗下,似为祛三焦之水湿,但更重理肺以祛湿,如《温病条辨》谓:“惟以三仁汤轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也。”方证对应,1年多之顽疾一朝蠲除。
黄某,男,39岁。2019年1月7日初诊:因反复头汗发作10年余,再发20天就诊。患者平时嗜食海鲜。10年前始反复夜间头部汗出,以前额、后枕为主,醒来自止,入冬易发,伴有夜眠多梦。此次因交冬令,20天前再发,表现为梦中醒来头部出汗,汗出不黏,量多湿透枕巾,躯干或微有汗出,可一夜数发。胃纳可,大便日行1次,质偏溏。平时易上火,反复发作扁桃体炎及痔疮。查舌质偏红、苔腻带黄,脉滑小数。中医诊断:头汗,湿热内蕴证。和解少阳,通利三焦,清热利湿,清心利咽为法,小柴胡汤、茵陈五苓散、仲景桔梗汤合方加味治之。药用:柴胡、泽泻、大枣各15g,黄芩、姜半夏各9g,党参、桔梗、炒白术、茯神、茯苓、淡竹叶、生姜各10g,茵陈30g,桂枝、通草、甘草各6g。7剂后再诊:诉服前方1剂,当夜便头部出汗未作,但停药1周后症状有反复,查黄腻苔已变薄,原方再进14剂。3个月后随访,夜间头汗未再发。
按:张师认为,“但头汗出”在仲景书中多有阐述,原因多种,湿热上蒸是其原因之一,又常咽痛,故在用小柴胡汤合茵陈五苓散之基础上,合用桔梗汤利咽解毒;又患者有心神不宁,眠而多梦,乃湿热扰乱心神,加淡竹叶、通草清心利尿,泻小肠火,引热同归小便并祛湿。