DRG病案首页管理和质量控制分析

（吉林省人民医院病案室，吉林 长春 130000）

现今国内医药卫生体制不断更新改革，促使国内支付制度发生巨大变化。C-DRG按照资源消耗和规范依据临床相似性分组，在日常采用时经住院患者具体操作以及诊断，再分析医疗资源实际使用状况、患者住院天数、年龄以及诊断等进行有效分组[1]。C-DRG由临床数据验证以及实践两者相结合构成的一个体系，经定价、相对权重测算、DRG分组以及支付等一系列环节中均需消耗大量住院数据支持，能将资源消耗成本数据反映以外，还可将患者住院期间治疗状况、疾病情况以及基本状况等收集，即C-DRG最小数据集（MDS），以上所有相关数据来源于患者住院病案附页以及首页。而其填报质量以及数据收集内容，将会对C-DRG相对权重调整与制定、分组以及支付状况造成影响，同时还影响着医院管理。

一、病案首页与C-DRG相关性

C-DRG可将临床疾病统一诊断实现，并且还能将所属分类进行科学划分，通过实现以上目标对患者人口学资料、病案首页内诊断、住址地域影响、手术操作流程、疾病并发症发生率高低、手术类型等进行整体分析，从而创建定额支付需求。C-DRG其宗旨为：促使所有医疗活动在运行时降低资金的大量投入，科学配置医疗资源，增强有效利用率，让整体服务水平显著提升，予以患者更加优质护理服务，让患者从中获益。因此，想要C-DRG顺利实施，保障实施效果，需要对临床疾病诊断结果精确度有序编码加以明确，由于疾病分组有别，会影响最终支付结果，是因为对疾病进行分组后，支护结果产生变化，C-DRG统计信息的准确度将会受到病案首页管理影响，因此，针对病案首页管理控制以及填写质量必须增强。

二、当前问题所在

1.信息缺失，毫无规范性

最常见的问题分别包括：病案首页信息遗漏不具体或者是不全面等，例如身份证号、患者家庭住址以及自身手机号码等遗漏，月龄以及年龄等一系列基本信息填写不规范，操作信息或者是诊断信息缺失。现将诊断为实例进行分析，其他诊断主要是包括诊断以外疾病类型疾病时以及临床症状，同时覆盖合并症以及并发症。在进行填写时，优先填写已治疗诊断和疾病较严重，随后再继续填写未治疗诊断以及病症较轻。然而，实际病案首页填写时，常把其他诊断信息空缺或者是遗漏不填。

2.版本不一

据有关报道指出，现今中国大部分医疗机构采用2011版病案首页，其中还是会存在少量机构选择2001版。两个版本相对比，2011版病案首页除了在修改部分字段名称以及增减部分字段名称，住院费用结构方面差异较大。2001版未创建单独的耗材费用分类，具体包括手术、治疗以及检查费。2011版住院费用分类则单独将中医类以及康复类进行列出，同时还建立相对应耗材类。

3.填写差异

第一，病案填写质量较差、逻辑错误以及概念性错误十分常见。第二，主要临床操作或者是诊断选择不当、主要操作和主要诊断相对应手术操作。然而，现今大部分医院对患者入院后进行诊断过程中将其列为主要诊断，或者是按部就班地对手术操作流程进行操作信息填写，以上现象均为不合理。第三，病案首页填写程序引发信息人为错误。

三、针对性应对措施

1.增强法律意识

通过实施有关规范以后，不同级别医疗单位在业务运行确定医疗活动时安全性以及医疗质量重要性。通过分析后指出，病案管理属于安全管理以及医疗质量核心内容其一，若发生医患纠纷或者是医患分歧，需要增强对病历材料重视力度。倘若病案管理质量无法保障，则无法有效处理医患纠纷事件，影响医疗活动正常运行。随着人们对于维权意识逐渐增强，病案管理模式随之做出相应整改，创建法治化管理格局。想要实现以上一系列目标，必须要求医院对医护人员守法以及遵法等有关意识进行培训和教育，增强法制观念，将病案首页与法律意识相结合并进行书写，确保整体书写质量[2]。

2.增强质量管理

对于病案室需要把病案首页质量管理工作确定为整个科室工作的核心，按照实际管理状况制定有效管理措施，并将其落实。严格遵循三不收原则，包括主治医生或者是无科室主任在进行检查签病案、不合格病案以及残缺病案过程中坚决不收。通过落实以上有关原则，可提升归档病案整体质量。安排资深相关工作人员对检查并按质量进行负责，及时发现问题，及时进行解决，将有关信息进行反馈，随后予以纠正。

3.增强培训

规范病案书写标准，正确掌握书写规程，定期开展关于病案书写相关培训，让新进医务人员能够在极短时间内明确掌握理论知识以及临床实践，创建强大医疗团体。可通过短期培训或者是组织优秀病案展评，从而达到提升病案首页内在质量目的[3]。

4.制定奖惩

建立于健全全国统一标准以及统一版本之上，利用统一分类编码、手速操作、疾病诊断之间创建相关性。在填写手术操作名称以及诊断名称以后，系统可将其进行分类并衔接，由编码转化为信息审查。而质控部门则利用抽样检查以及整体检查进行监管，降低偏差率的增加，增强填写精确度。

结语

C-DRG实施情况将直接影响病案首页质量高低，所以对其质量管理进行加强至关重要。本笔者针对有关方式进行探究与分析，对临床医师法律意识进行提升、增强临床医师相关培训、制定奖惩制度、加强质量管理，从而提升病案首页管理效率以及质量。