重新厘定从君臣佐使角度研究方剂的理论意义及临床价值※

●王 付

何谓君药？何谓臣药？何谓佐使药？其基本概念主要有二：一是《神农本草经》所阐述的组方用药基本结构，即只要组方中用无毒并具有补益作用的药即君药，毒性小的药即臣药，毒性比较大的药即佐使药；二是《黄帝内经》所阐述的组方用药基本结构，即凡是针对主要病变的药为君药，协助君药的药为臣药，协助臣药的药为佐使药。结合临床治病组方用药需要，究竟《神农本草经》和《黄帝内经》阐述君臣佐使的原意是什么？纵观古今，历代医家对此都无人问津，现代以《方剂学》为代表的书籍运用君臣佐使解读《伤寒杂病论》等医学著作中的方剂有何理论意义及临床价值亦没有深入的研究。于此重点从以下内容加以探讨[1]。

1 《神农本草经》对君臣佐使药的阐述

《神农本草经》曰：“上药，一百二十种，为君，主养命以应天，无毒。多服、久服不伤人。欲轻身益气，不老延年者，本上经。中药，一百二十种，为臣，主养性以应人，无毒有毒，斟酌其宜，欲遏病，补虚羸者，本中经。下药，一百二十五种，为佐使，主治病以应地，多毒，不可久服，欲除寒热邪，破积聚，愈疾者，本下经。药有君臣佐使，以相宜摄。合和者，宜用一君二臣五佐，又可一君三臣九佐使也。”《神农本草经》所阐述的组方用药结构是：首先考虑选用1味无毒并具有补益作用的药，旨在调动人体的积极因素，增强正气抗病能力；然后选用2味或3味毒性比较小而对人体无伤害的药；最后选用5味或9味毒性比较大的药。可见，通常情况下组方用药以8味药到13味药之间比较合适。再则，凡是毒性比较大的药治病作用都是比较明显的，凡是毒性比较小的药治病作用都是比较弱的，凡是无毒性的补益药其作用基本上都是用于保健养生或作为辅助治疗用药。《神农本草经》论述组方用药结构的目的有三：一是阐述在治病的同时必须重视选用补益药（即君药），只有合理地选用补益药，才能更好地增强人体抗病能力；二是阐述组方用药最好选用毒性比较小的药物（即臣药），既能协助君药辅助正气，又能驱除邪气；三是组方用药的重点是治病，治病就必须选用具有毒性的药（即佐使药），只有合理地选择毒性药才能更好地取得治疗效果。可见，《神农本草经》论述君臣佐使就是为了突出治病组方用药的基本结构[2]。

2 《黄帝内经》对君臣佐使药的阐述

《素问·至真要大论篇》曰：“帝曰：善，方制君臣，何谓也？岐伯曰：主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之为使，非上中下三品之谓也。”“大要也，君一臣二，奇之制也；君二臣四，偶之制也；君二臣三，奇之制也；君二臣六，偶之制也。”“岐伯曰：君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也。”《黄帝内经》所阐述的组方用药的基本结构为：小方3味或5味药左右，如“君一臣二”或“君二臣三”；中等方6味8味味药左右，如“君二臣四”或“君二臣六”；大方9或13味药左右如“君一臣三佐五”，或“君一臣三佐九”。可见，通常情况下组方用药在3味药到13味药之间比较合理。《黄帝内经》阐述了君药针对疾病的主要方面，臣药协助君药发挥治疗作用，佐使药协助臣药发挥治疗作用。《黄帝内经》所述组方用药的基本结构从表面上看似有一定道理，但结合临床治病需要，再仔细研究分析之后则可发现有很大的欠缺，即针对疾病病变主要方面用药最少，针对病变次要矛盾用药比较多，针对病变更次要方面用药最多。这样的组方用药结构显然不符合临床治病需要，因为在临床治病过程中只有针对病变主要矛盾方面重点用药才是取得预期治疗效果的最佳选择[3]。

3 历代医家对君臣佐使理论的运用

庞安时是研究《伤寒杂病论》比较早的医学家，其著作《伤寒总病论》（1100年）在解读《伤寒杂病论》的方剂时未使用君臣佐使理论；庞安时之后朱肱《类证活人书》（1108年）在解读《伤寒杂病论》的方剂时也没有用君臣佐使理论。直至成无己《伤寒明理药方论》（1156年）在解读《伤寒杂病论》的方剂时才用了君臣佐使理论。其在解读抵当汤时说：“水蛭味咸、苦，微寒，《内经》曰：‘咸胜血，血蓄’，于下胜血者，必以咸为主，故以水蛭为君。虻虫味苦、微寒，苦走血，血结不行，破血者必以苦为助，是以虻虫为臣。桃仁味苦，甘平，肝者血之，源血聚，则肝气燥，肝苦急，急食甘以缓之，散血缓急，是以桃仁为佐。大黄味苦，寒，湿气在下，以苦泄之，血亦湿频也，荡血逐热，是以大黄为使。四物相合，而方剂成，病与药对，药与病宜，虽苛毒重疾必获济之功矣。”成无己将方中未提及破血作用的水蛭作为君药，而重点突出“破血”二字的虻虫却仅作为臣药（从字面上可以看出其破血作用是比较明显的，作用比较明显的药应该是君药）。可见，成无己在研究运用君臣佐使时未能从本质上了解《神农本草经》和《黄帝内经》中用君臣佐使的含义。再如，元代王好古《医垒元戎》在解读肾气丸用药时说：“熟地黄，补肾水真血。肉桂，补肾水真火。牡丹皮，补神志不足。附子，能行诸经而不止，兼益火。白茯苓，能伐肾邪湿滞。泽泻，去胞中留垢及遗溺。山茱萸，治精滑不禁。干山药，能治毛中燥酸涩。右八味，皆君主之药。”王好古突出方中用药“皆君主之药”。清代莫枚士《经方例释》曰：“《本草》干地黄甘寒，主伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。作汤除寒热积聚，除痹，所主皆血虚而痹之病，故《别录》谓其通血脉。溺血同类溺之涩，血之虚也，故以为君。……桂、附并辛温除寒，附生发炮补，此方用炮者，桂逐寒，附补虚，合用为行阳之法，故以之为使，此方君一臣二佐使五，大制也。”莫枚士认为肾气丸中干地黄是君药，附子、桂枝则是使药。总之，历代医家在解读方中用药时在很大程度上都具有主观性、随意性、盲目性和模糊性[4]。

4 现代以《方剂学》为代表的诸多著作对君臣佐使理论的运用

以《方剂学》为代表的诸多著作在运用君臣佐使理论解读《伤寒杂病论》等著作方中用药之间的关系时既没有遵循《神农本草经》君臣佐使理论，又没有遵循《黄帝内经》君臣佐使理论，对方中用药何药为君、何药为臣、何药为佐使各言其是，使学者莫衷一是。以肾气丸为例，有的《方剂学》认为君药是附子、桂枝，有的《方剂学》认为君药是干地黄，而有的《方剂学》则认为君药是干地黄和附子、桂枝。再如炙甘草汤，有的书籍认为君药是炙甘草，有的书籍认为君药是生地黄，有的书籍中认为君药是人参。目前对于肾气丸或炙甘草汤中何药为君仍然没有统一答案，如此各执其说，各言其是，特别是解读方剂中臣药及佐使药时更是随心所欲、杂乱无章。其实，肾气丸或炙甘草汤究竟哪味药是君药、哪些药是臣药及佐使药并不重要，重要的是能够全面而深入地研究肾气丸或炙甘草汤用药及用量，并进行综合性分析，即可明白用肾气丸或炙甘草汤组方用药治病在临床中的重要指导作用及理论应用价值[5]。

5 总结

《神农本草经》在对君臣佐使组方用药基本结构的阐述中强调首先选用补益药，还要重视选用驱除邪气药即毒性药为主要用药。《黄帝内经》所阐述的君臣佐使组方用药基本结构，既突出君药在治病过程中起主导作用，又突出臣药及佐使药在针对疾病次要方面用得较多。《方剂学》等书籍运用君臣佐使理论解释方药之间关系的主要弊端为：一是对方剂中组方用药命名君臣佐使有很大的片面性、主观性、盲目性、模糊性和随意性，确立君药、臣药、佐使药既没有客观评价标准，又没有统一衡量标准；二是运用君臣佐使理论解说方剂用药的基本作用，无论怎样解读，最终得出的结论方中用药都是正确的，药与药之间的配伍关系都是合情合理的，这样研究的结果对学习方剂治病没有任何临床指导意义；三是运用君臣佐使理论解读方中用药，根本无法发现方中用药在治病过程中的局限性和不完整性，未能从所发现的问题中完善组方用药。因此，《方剂学》等书籍中的君臣佐使理论只能培养出教条僵化、不切合临床治病思维模式的学生，难以培养出中医药临床高级实用人才，因而对其运用君臣佐使解读方中用药关系的片面性、主观性、盲目性进行摒弃已迫在眉睫[6]。

结合数十年理论研究和临床应用体会，笔者认为研究方剂组成结构时只需了解《神农本草经》和《黄帝内经》阐述的基本含义即可。只有从以下三个方面深入研究方中用药之间的关系，才能使方剂用药定量更加切合临床实际：①针对病变证机选用方药，即寒证用热药，寒热夹杂并用寒热药等；②针对脏腑生理特性选用方药，即治肺必用宣降肺气药，治肝必用调理气机药；③针对方药弊端选用方药，即选用毒性药必用纠正毒性药。这样就能在临床治病中不断完善组方用药，并且能够更有效地针对变化的病变证机而取得最佳疗效。