胡慎柔养脾阴法治疗虚劳久病学术思想探析

王育纯 曹云松 常泽 林景峰 张丹丹 田丹枫 高强 刘甘露 胡文悦 马华萍 刚丽丽 韩振蕴

胡慎柔为明末医家，乃毗陵(今江苏常州武进)人，幼年曾患痨瘵疾病，寄育于僧舍，经查了吾先生治愈后拜师学医，后皈依佛门又谓“慎柔和尚”，著有《慎柔五书》。其师从查了吾、周慎斋，私淑李东垣、薛立斋，擅治虚损疾病，尊崇顾护脾胃的学术思想，倡“养脾阴”观，对于虚劳久病的治疗有独到见解[1]。

胡慎柔治疗虚劳久病虚不受补，主张甘淡养脾阴法，且方法得当，特色鲜明。明清时期，养脾阴法盛行，代表医家如明代医家缪希雍、清代医家吴澄等。胡慎柔、缪希雍均注重脾阴的生理功能，注重甘味药物的运用：胡慎柔采用甘淡养脾阴法，且提出“煎去头煎不用”之法，注重疾病过程的整体性[2]；缪希雍提出了甘寒滋脾阴法，抓住“脾气不降”的病机，注重气机升降的调整[3-4]；吴澄主张芳香理脾阴法，创九方用药灵活，促进了脾胃分治体系的完善[5-6]。本文对胡慎柔养脾阴治疗虚劳久病学术思想进行分析，期望能为虚劳临床诊治提供一定的思路和方法。

1 虚劳久病难补，“整体观”贯穿始终

1.1 生克制化，五脏一体

《素问·玉机真脏论篇》提出“五脏相通，移皆有次”，体现了五脏系统密切关联、五脏一体的思想。中医学“五行学说”将五脏系统联系，利用资生、制约规则来说明五脏系统的生克制化。脾土生肾水，脾脏可化水谷为精微、化水饮为津液，通过发挥“主运”的功能，输布至全身脏腑形体官窍[7]。

在认识上，胡慎柔提出“虚损诸病，久之皆属脾虚”的观点。脾主四肢肌肉，且为后天之本，从中医学“形气”角度来看，虚劳轻则“损气”，而见脏腑功能失调之征，如短气、懒言等；重则“损形”而出现“大肉尽脱”等形体耗伤的危重症候。胡慎柔对虚损病的认识是承其师周慎斋“虚损起于脾”的思想，也是对“补土派”重视脾胃学术思想的传承[8]。

在治疗上，胡慎柔遵《素问·平人气象论篇》“藏真濡于脾”的观点，养脾阴以充阴精，使精发挥主闭藏之功，营养脏腑及四肢百骸，这体现了五脏系统的整体性和统一性。脾阴所主饮食水谷所化生的营血、津液、脂膏等，可发挥灌溉脏腑，营养肌肉，濡润筋骨，补益脑髓的作用[9]。脾为后天之本，形体的充养离不开健运之脾，如有研究论治虚劳重症迁延期时强调，虚劳涉及多脏腑虚损，治疗上需分主次，但终离不开后天之本[10]。

1.2 久病难补，阶段治疗

胡慎柔治疗虚损疾病，把握虚劳发生、发展、传变规律的过程，在虚损初发、“第二关”和“第三关”采取分阶段论治；考虑病久难补的特点，采取先汤后丸的用药方案，体现了疾病整体观、治疗整体观等思想。《素问·至真要大论篇》云：“病有盛哀，治有缓急，方有大小”，提出了病势轻重、阶段不同，治疗有所区别的原则[11]。由于疾病在不同阶段可能有不同的证候，即主要矛盾可能发生改变，因此处方需灵活，这也就是中医学“同病异治”的体现。

在处方用药上，胡慎柔提出：“当虚损疾病初发，虚损不甚，宜温补散火，用火郁汤、升阳散火汤、补中益气汤等；当虚损日久，元气已虚，宜补益元气，服保元汤、四君子汤等；虚损重症，出现脏腑气血阴阳的严重衰竭与失衡，此时脾胃纳运功能不足，虚不受补，宜养脾阴，提出了四君子汤加减服药，并且此阶段只服用第二、三煎，后期继用丸药治疗的综合方案。”[12]在虚劳的不同阶段，还可配合食疗、导引、针刺、艾灸、推拿等非药物疗法进行，有利于虚劳的康复[13]。现代医疗也强调疾病的全病程管理，可提高疾病急性期和巩固期的疗效和依从性[14]。

2 养脾阴补真阴，“用药观”独具特色

2.1 清养脾阴，病机用药

胡慎柔遵《素问·五藏生成篇》“脾欲甘”、《素问·刺法论篇》“欲令脾实……宜甘宜淡”的原则，提出了“甘淡之味，淡养胃气，微甘养脾阴”的观点，擅用甘淡药物来补益脾阴。临证发挥，还可运用甘寒柔润、甘淡育阴、酸甘化阴、滋补脾营、清热养阴、化浊养阴等方法[15]，并且胡慎柔提出了“四君加黄芪、山药、莲肉、白芍、五味子、麦冬”的药物处方，即后世所称的“慎柔养真汤”，丰富了虚劳久病的证治。胡慎柔抓住虚劳久病“脾阴虚”的病机关键，养脾阴以补真阴之不足，虚劳虚不受补的难题迎刃而解。

慎柔养真汤是虚劳养脾阴的代表方剂，由人参、白术、茯苓、甘草、黄芪、山药、莲肉、白芍、五味子、麦冬组成，现代中医学家岳美中将慎柔养真汤列为“清养脾阴”专方[16]。国医大师徐景藩论慎柔养真汤具有“健脾化湿而不伤阴，养阴收涩而无生湿留邪之弊”的配伍特点，方中黄芪、人参补益脾气，茯苓、山药、莲子、白芍、五味子、麦冬性味甘平，可健运脾气，濡养脾阴，并能养阴、敛阴以生津，具有“补而不滋腻、健脾而不燥”的用药特色，茯苓健脾利湿，甘草味甘，能补、能和、能缓，全方补气健脾，益气养阴，燥润相济，补涩并用[17]。临证可参照慎柔养真汤的配伍特点，灵活选用参苓白术散、补中益气汤、七味白术散等方剂。

脾阴虚与胃阴虚常混淆而谈，二者在治疗时常运用甘味濡润性味的药物，但因脾阴、胃阴二者功能不同，治疗认识上也有所区别：脾阴虚证从营养传化角度用药，常选白术、山药、莲肉、白芍、炒白扁豆等；而胃阴虚从阴津不足角度治疗，多用石斛、麦冬、沙参等[18]。

2.2 濡养脾阴，平衡用药

胡慎柔在《慎柔五书》中指出治疗虚劳的“养脾阴秘法”，即“煎去头煎不用，止服第二煎、第三煎”的特色煎服方法。其认为脾阴柔润，去头煎不用，可除气药的燥气，使脾阴得以濡养，主张该法为“治虚损之秘诀”。现代临床医家岳美中评“弃头煎，服二、三煎”之法，具有“清补脾阴，甘淡滋脾”之功[16]。

清代医家徐灵胎有云：“煎药之法，最宜讲究，药之效与不效，全在乎此。”临床应注重中药的煎煮方法在发挥疗效中的作用。清·赵晴初《存存斋医话稿·卷二·二十二条》总结了古人煎药的法度，指出不用头煎只用第二煎第三煎者，取其“甘淡之味”[19]。张锡纯在《医学衷中参西录》中指出：“富贵之家服药，多不用次煎，不知次煎原不可废……取次煎味淡，善能养脾阴也”，“慎柔和尚治阴虚劳热专用次煎”，也强调了次煎的重要性。清代温病大家吴鞠通在《温病条辨·中焦篇》论及“阳明温病，下后汗出，当复其阴，益胃汤主之”时，在方后注中提及“水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服”，蕴含了次煎对于养阴的必要性。

有学者总结《黄帝内经》《神农本草经》的用药思想，提出了“平衡用药观”，是指通过平衡药性、平衡脏腑功能来处方用药，以更好地发挥药物功效治疗疾病的方法，具体包括：寒热平衡、升降平衡、收散平衡、消补平衡、润燥平衡五种[20]，胡慎柔除燥气濡养脾阴的方法，是平衡用药的具体应用。现代临床运用去头煎的煎药方法已较少，临床还可以采用配伍濡润药物来处方用药，使之濡养脾阴且无耗伤阴液、影响脾脏功能之弊，又能使汤剂发挥其最大价值。

3 虚劳迁延难愈，“预防观”调养防复

虚劳的治疗，胡慎柔运用了先汤后丸的治疗方法。《金匮玉函经》有论：“若欲治病，当先以汤洗其五脏六腑……次当用散……次当用丸，丸能逐沉冷，破积聚，消诸坚症，进饮食，调营卫。”虚劳症状期取“汤者荡也”先服汤剂，尽快平稳起效，收效后取“丸者缓也”继服丸药，缓缓补之。虚劳的恢复调养应重视缓补，运用丸药取旋旋补益、缓缓收效之功，达到以善其后、病愈防复的目的。中医用药具有综合考虑药性、证候、剂型的特点，因利用剂型用药可最大限度地发挥药效，因此丸剂历经千年，经久不衰[21]。

中医学的“预防观”核心理念可概括为“未病先防”“已病防变”“病愈防复”，胡慎柔之法，即体现了“病愈防复”的具体运用。《诸病源候论》中有 “食复”“劳复”等引起疾病复发的论述，疾病向愈过程，正气尚未完全恢复，尤应注重摄养，要谨防疾病的复发[22]。陈建民等[23]指出临床治愈的实质是病情暂时得到了控制，身体并未恢复“正气存内，邪不可干”的状态，并且介绍了汤剂改丸剂的具体方法，其一为原方不变，只改变剂型，将汤剂制作成丸散；其二是改用功效相似且适合此阶段病情的丸散。先汤后丸的服用方法，能够提高患者服药的依从性，并且在虚劳的全程治疗中具有远期、整体的指导意义。

4 结语

综上所述，虚劳具有“久病”“难愈”“难补”的疾病特点，胡慎柔抓住虚劳“真阴虚”的关键病机，对于虚劳久病虚不受补，提供了具体的方案。通过分析胡慎柔养脾阴法治疗虚劳久病的学术思想，提示临床治疗虚劳时，按照分阶段全病程治疗理念，全程顾护脾胃，重视脾阴虚在虚劳疾病治疗的地位，用药甘淡以清养脾阴，且避免用药过于温燥以濡养脾阴，不忘继服丸药以调养防复，是中医学整体观、用药观和预防观的具体运用。但在临证时也应注意，遇病机复杂、病情危重，应综合论治，避免因药轻而效力不足，贻误病情。