非药物干预终末期肾病伴抑郁病人的研究现状

温 鑫，王 瑜，赵秋阁，张鸿睿，王孟孟，石华歌，陆萍静

（吉林大学护理学院，吉林130021）

终末期肾病（end stage renal disease,ESRD）是慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）发展的最后阶段，具有不可逆转、危及生命的特征，此阶段的病人需进行肾脏替代治疗方能延长生命，一系列躯体症状以及长期维持治疗造成的经济负担、日常活动限制、家庭角色改变等导致病人易出现负性情绪。相关研究报道，ESRD 病人抑郁发病率高达19%～60%[1]，严重的抑郁症状是促使病人自杀的间接危险因素，导致ESRD 病人预期寿命缩短[2]，对病人预后和生活质量造成不利影响[3]。ESRD 病人合并抑郁的治疗，目前仍未有明确的治疗指南可供参考。近年来，ESRD 病人的负性情绪不断被关注，其主要治疗方式包括常规药物治疗和非药物治疗，抗抑郁药物常引起多种不良反应发生，如低血压、心肌损害等[4]，而且ESRD 病人抗抑郁药物治疗效果仍存在一定争议[5⁃6]。因此，非药物干预成为缓解ESRD 病人负性情绪的有效方法。本研究通过对国内外ESRD 病人抑郁症状的各种非药物干预措施进行综述，以期为临床提供借鉴。

1 ESRD 病人抑郁的研究现状

1.1 抑郁症状在ESRD 病人中的发生情况 抑郁症状是以躯体症状和认知改变为特征的一种情绪状态，包括悲伤感、无价值感、失眠、食欲不振和性欲减退，以及对日常活动的兴趣缺乏[7]。ESRD 病人的抑郁发生率是一般人群的5 倍以上[8]。在3 种肾脏替代治疗方式中，血液透析病人抑郁的相关研究最多，而研究表明另外两种替代治疗方式中患抑郁症的人数正在不断增加[9]。研究发现,女性可能比男性更易出现抑郁症状[10⁃11]，社会支持较差与病人负性情绪有关，大多数ESRD 病人的负性情绪随时间和疾病发展过程长期存在，严重影响病人的生活质量[12]。抑郁影响ESRD 病人的免疫和应激反应、营养状况，降低病人治疗依从性，从而直接引起病人生存率下降，但对ESRD 病人生存率能够产生影响的抑郁严重程度仍未明确[13]。

1.2 ESRD 病人抑郁的评估 ESRD 病人抑郁的准确评估具有一定难度，部分原因是尿毒症和抑郁症状的临床表现有重叠，如疲劳、食欲不振、睡眠障碍等。此外，ESRD 其他合并症如睡眠呼吸暂停和血管并发症也可引起以上表现。ESRD 病人抑郁常用的评估方式包括自陈式评定量表和诊断性访谈。自陈式评定量表常优先用于筛查和临床研究，因其给病人带来的负担较小且不受调查人员主观因素影响。仅根据自陈式评定量表不足以作为诊断依据，但有助于确定出现明显症状并需要进一步评估的病人。主要包括贝克抑郁量表（Beck Depression Inventory,BDI）、认知抑郁指数（Cognitive Depression Index,CDI）、Zung 抑郁量表、肾病生活质量量表的抑郁部分等。诊断性访谈需要专业精神科医护人员的诊断技巧及判断能力，能够提供全面的抑郁症状评估及诊断信息，被视为诊断抑郁的金标准。主要包括24 项汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Rating Scale for Depression,HAMD⁃24）、诊断性会谈量表（Diagnostic Interview Schedule）、Ⅳ结构式临床会谈（Structured Clinical Interview for the DSM,SCID）等[13]。并非所有测量工具都适用于特定临床情境和研究背景，某些筛查工具（如BDI）已有用于肾脏病病人的特异性评估标准，但仍需进一步研究以确定不同医疗情境下合适的筛查方式。

2 ESRD 病人抑郁的非药物干预措施

2.1 健康教育 研究表明，传统教育方法对病人的生活方式和自我护理行为的作用并不显著[14⁃15]。因此，健康教育逐渐从单向传授知识转变为一种互动模式，即病人从被动接受转变为主动参与自我护理与决策的过程[15]。授权教育是指通过自我护理过程中的一系列自觉行为，以培养病人控制意识、独立解决问题及正确决策的能力[16]。自我护理的自我效能感为个人在特定情况下能够执行相关自我护理行为的信心[17]，增强自我效能感与提高治疗依从性和促进病人身心健康有关[14]，当授权教育强化病人自我效能感时，病人更有信心开展自我护理行为[16]。Tsay 等[18]研究对ESRD 病人进行授权教育，主要内容包括确定自我管理的困难，探讨这些问题引起的情绪变化，制定目标和策略来克服这些阻碍，制定并实施行为改变计划以及压力管理；结果显示，病人的自我护理自我效能感和抑郁均有显著改善，且病人授权水平与抑郁呈负相关，可见授权教育可以提高病人授权水平和自我照顾自我效能感，降低ESRD 病 人 抑 郁 水 平。Wu 等[19]对112 例ESRD 前 期 病人进行干预，干预内容包括视频教育、自我效能和疾病管理的培训手册、参与自我效能加强计划和电话访谈，结果显示，病人生理指标及抑郁、自我效能感等心理指标均得到明显改善。表明新型自我管理方案能够有效降低病人生理指标和抑郁水平，提高自我效能感和自我管理能力。未来研究和临床实践亟待解决的问题是将教育对ESRD 病人的短期效应转化为疾病自我管理和生活质量的长期改善。

2.2 认知行为疗法 认知行为疗法广泛用于多种疾病抑郁症的治疗，国外研究开展的具体措施包括行为激活、深呼吸与肌肉放松、认知重构、适应培训计划、社会心理干预等，利用课堂教学、小组讨论、情景模拟等方法改变病人不良思想、行为和负性情绪[20⁃22]。国内研究开展的干预措施主要有医护人员主持座谈交流会、专题讲座和健康教育等，讲授内容包括透析原理和作用、医疗保健、常见并发症预防、饮食搭配等知识，结果显示ESRD 病人负性情绪均有显著改善[23⁃24]。Erdley等[25]以认知行为疗法为基础的心理社会干预对老年血液透析病人抑郁症状同样有显著效果，且病人满意度较高。研究发现，认知行为疗法多用于有轻中度抑郁症状的ESRD 病人，而一项仅招募患有ESRD 伴重度抑郁病人的研究中，结果显示病人的抑郁情况得到明显改善[22]，提示认知行为干预不仅能改善轻中度抑郁症状，对重度抑郁可能同样具有显著性效果，因此认知行为疗法在ESRD 病人中的应用价值仍需进一步的实践与探讨。

2.3 正念疗法 “正念”这个概念最初源于佛教禅修，是从坐禅、冥想、参悟等发展而来。卡巴金将其定义为一种精神训练的方法，强调有意识地觉察，将注意力集中于当下，以及对当下的一切观念都不做评判[26]。相关研究表明，正念冥想对精神疾病或慢性病病人合并抑郁非常有效[27⁃28]。国外研究人员采取正念认知疗法包括身体扫描、引导冥想、沉默冥想和轻柔的手臂运动，根据病人偏好交替进行[29]。国内医护人员采取的主要措施包括正念冥想、身体扫描、行禅、正念瑜伽等，均对ESRD 病人的负性情绪有显著改善[30⁃31]。但Thomas 等[29,32]研究中正念疗法未对病人抑郁、焦虑症状产生明显改善，可能由小样本量、受试者高龄、身体状况较差以及干预的短期效果所致。正念疗法是一种简单可行、放松舒适的干预方式，建议未来的研究继续改进方法以延长干预措施的持续效果。

2.4 音乐疗法 音乐疗法是一种安全有效的干预措施，能够改善情绪、缓解压力以及减轻病人的烦躁和孤独感。其作用机制可能是通过减少肾上腺中肾上腺素和去甲肾上腺素的释放来影响血压、心率和情绪状态[33]。鉴于音乐疗法易于实施且成本较低，可以与运动锻炼、心理干预等其他疗法联合应用。Frih 等[34]将血液透析病人随机分组，试验组接受聆听古兰经与耐力训练相结合的干预，对照组仅进行耐力训练，研究结果显示，试验组抑郁、焦虑症状得到显著改善。张海花等[35]将心理干预联合音乐疗法进行干预，结果显示有效缓解维持性血液透析病人疼痛、抑郁及睡眠质量。陈运兰[36]开展单独音乐疗法干预显示对血透病人负性情绪有显著改善。研究发现含有宗教元素的乐曲对于有信仰的病人可能产生更显著的干预效果[34]，对于无特别宗教信仰的患病群体，则需要根据性别、年龄、文化程度及欣赏水平，选择节奏、旋律等适宜的乐曲进行播放。

2.5 运动干预 常见的锻炼方式包括有氧运动，如慢跑、骑自行车等；抗阻训练主要锻炼人体的肌肉，传统的抗阻力训练有俯卧撑、哑铃、杠铃等项目，以及有氧运动与抗阻训练相结合。相关研究表明，运动缓解抑郁的机制可能是运动促进大脑海马回中的血液供应和神经再生，其作用与抗抑郁药物类似[37]；且运动后生长激素和皮质醇激素的变化可能改善病人抑郁症状[38]。运动计划的制定需要专门咨询肾病学专家和运动生理专家及参考运动书籍，保证其安全性。Rezaei 等[39]采用低强度无氧运动，以不影响病人的血流动力学为宜，进行包括关节热身运动、伸展运动、下背部肌肉和腹部的运动以及深呼吸训练，研究结果表明该锻炼计划可显著改善血液透析病人的抑郁情绪。Ribeiro 等[40]将血液透析病人随机分组，试验组接受为期8 周，每周3 次的抗阻训练，包括下肢被动伸展、肌肉群的抗阻训练和放松，结果表明抗阻运动显著改善血液透析病人抑郁症状。强化锻炼方式可能导致蛋白降解、高钙血症、贫血等潜在并发症，还需考虑运动器材的准备及成本问题，为避免并发症和骨骼畸形需专业教练进行指导，且多数医疗中心由于时间、空间等因素无法允许病人应用运动设备，因此抗阻训练计划具有诸多限制。居家运动具有简单、安全、易行、费用低、病人参与性强、效果好的特点。申海艳等[41]研究中试验组接受为期6 个月以快走、上下楼梯等为主的居家有氧运动，研究结果显示，干预后血液透析病人抑郁水平显著降低。适当的运动锻炼能够增强肌肉力量，改善关节弹性，增进食欲和加强营养，加强病人独立感和自我照顾能力，改善睡眠并减少疲劳，促使病人有效进行日常生活活动。详细评估病人生理功能和运动偏好，选择适合的锻炼方式，以FITT（frequency、intensity、time、type）原则制订个体化运动处方。

2.6 穴位按压 穴位按压是一种用手指或手掌，以一定的力量刺激皮肤表面穴位和经络的传统中医疗法[42]。中医认为，刺激经络穴位可以产生和平衡身体能量的流动(气)，促进血液流通，消除血液淤塞和活化器官，调节阴阳，促进气血生成，从而改善整体健康状况[43]。研究显示，手动刺激穴位可以促进血清素和内啡肽的生成，改善血清皮质醇的调节功能，这些激素的变化可能减轻焦虑，诱导放松，并直接影响抑郁的病理机制[44]。Hmwe 等[45]研究中，病人接受为期4 周的常规血液透析治疗和15 min 穴位按压，结果显示，病人的抑郁、焦虑、压力和一般心理状况得到明显改善。在安全性方面，穴位按压可能出现透析期间低血压、头晕、心悸和头痛等不良反应。Hmwe 等[45]研究中，在干预期间有11 例病人出现透析期间低血压，提示透析期间穴位按压可能诱发透析并发症，穴位按压可能不适宜与透析同时开展。Tsay 等[42,46]研究中，穴位按压对ESRD 病人抑郁症状均有显著缓解。综上所述，鉴于穴位按压对抑郁作用的显著效果，建议在ESRD 病人中进一步实践和探讨。

2.7 灵性/宗教应对 灵性/宗教应对为个体通过他或她的灵性和信仰或宗教行为，面对生活中压力情境的过程[47]。研究表明，在霍奇金病病人中，灵性/宗教信仰与生活质量的提高和抑郁症状的缓解相关[48⁃51]。这些发现对医疗护理团队具有临床指导意义，可以通过鼓励病人结合心理⁃灵性干预来促进ESRD 病人的心理健康和更好的生活质量，从而减轻抑郁症状，改善病人的生活质量。

3 药物治疗与非药物干预的适用性分析

由于ESRD 引起的一系列躯体症状以及肾脏对药物及其代谢产物的清除能力受损，可能导致ESRD 病人的抗抑郁药物治疗存在潜在危害。尽管目前还没有高质量的证据证明抗抑郁药物导致肾损害加剧，但药物治疗引起的药物耐受性、习惯化、副作用和过度累积可能是肾功能不全病人的潜在危险因素[5]。Nagler 等[6]系统综述的结果表明，抗抑郁药物与安慰剂对慢性肾病（3～5 期）病人抑郁症状的效果没有差异。此外，Palmer 等[52]系统综述将ESRD 病人的抗抑郁药物治疗分别与安慰剂或心理疗法相比较，结果表明抗抑郁药物治疗与心理疗法或安慰剂对抑郁评分的影响没有差异。一些非药物干预方式如运动也会导致不良反应，因此，干预方式的选择需要考虑病人年龄、生理功能、疾病状态等个体因素。近年来，非药物干预被广泛用于改善ESRD 病人抑郁症状，除以上干预方法外，还有瑜伽[53]、芳香疗法[54]、经皮穴位电刺激[55]等，提供多种药物治疗以外可供选择的有效治疗方式。

4 小结

国内外研究对ESRD 病人抑郁的非药物干预主要包括认知行为疗法、正念疗法、运动锻炼、音乐疗法、中医穴位按压等，多种非药物干预均对ESRD 病人抑郁症状具有显著缓解作用，除此之外，病人的焦虑症状、压力应对与自我护理能力、生活质量及部分生理指标同样获得有效改善。但国内外对ESRD 病人抑郁的非药物干预研究普遍存在样本量不足、随访期较短的情况；且研究招募的病人多为轻中度抑郁，关于重度抑郁病人治疗效果的相关研究较少；且大部分研究均未报告不良事件，对于干预措施的安全性仍有待探讨。综上所述，未来的研究应考虑进行大样本、纵向的研究设计；同时扩大研究范围，招募不同疾病发展阶段以及抑郁程度偏重的病人，以全面评估各种干预措施的效果；应详细报告不良事件，不断改进研究方法并尽可能延长干预措施的长期效果，为改善ESRD 病人抑郁症状提供安全、有效、可行的治疗计划。