舌下络脉诊法在心脑血管疾病中的应用研究概述

崔韵然 张卓然 关静

舌下络脉诊法历史悠久，是中医舌诊的组成部分，也属于中医络脉诊法的一个分支。该诊法通过观察舌下络脉的颜色与形态变化，来获得人体气血运行情况的信息，在心脑血管疾病、癌症、肝胆疾病、妇科疾病等方面都有广泛的应用。

“舌为心之苗，故心主舌”[1]，舌下络脉诊法在心脑血管疾病方面的应用不仅限于血瘀证的诊断，还能为相关理化指标、患者预后判断提供证据。本文回顾近30年的相关研究，对舌下络脉诊法的历史源流、现代认识、客观化标准及其在心脑血管病领域的应用进行初步归纳，综述如下。

1 舌下络脉诊法的历史源流

舌下络脉的记载始于先秦两汉。《内经》认为，肝心脾肾四经皆络于舌本，其中脾肾二经则散布于舌下，如《灵枢经·经脉》[2]言“脾足太阴之脉……属脾络胃，上膈挟咽，连舌本，散舌下”“肾足少阴之脉……从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”“厥阴者，肝脉也……而脉络于舌本也”“手少阴之别，名曰通里……系舌本”。舌下络脉在《内经》中称作廉泉，如《素问·刺疟篇》[3]言：“舌下两脉者，廉泉也。”《内经》中记载多篇刺络疗法，包括心病、狂、疟、暴喑气鞕、忧恚无言等病的治疗。后世对于舌下络脉之诊法疗法又有诸多发展，如东晋葛洪在《肘后备急方·治伤寒时气温病方第十三》[4]中记载了观察舌下两脉以预测“黄病”之浅深以及相应的割刺疗法，其言曰“若己深，应看其舌下两边，有白脉弥弥处．芦刀割破之，紫血出数升，亦歇”；隋巢元方在《诸病源候论》[5]首次以全身状态和舌下络脉异常诊断“噤黄”，其言曰：“若身面发黄，舌下大脉起青黑色，舌噤强，不能语，名曰噤黄也”；宋陈自明在《妇人大全良方》[6]中记载了产妇“身重体热寒又频，舌下之脉黑复青，反舌上冷子当死，腹中须遗母归冥”，即以舌下络脉诊断难产。经过历代医家对舌下络脉的不断观察和研究，舌下络脉诊法逐渐成为一种独具特色、应用广泛的舌诊方法。

2 用现代科学方法研究舌下脉络的概况

2.1 舌下络脉的解剖与组织学研究

舌部的血管可分为舌动脉与舌静脉，舌动脉分支有舌下动脉、舌背动脉和舌深动脉，舌静脉有舌背静脉和舌深静脉，其中与舌微循环关系最为紧密的则是舌深动脉和舌深静脉[7]。何尚宽等[8]研究发现，舌下络脉诊法所观察的络脉实为起源于舌侧黏膜的舌神经伴行静脉和起源于舌尖和舌背黏膜的舌下神经伴行静脉。舌下神经伴行静脉与舌体动脉伴行，汇成一条静脉走行于舌深动脉水平段下方，又称为舌深静脉。而位于舌根两侧黏膜内的舌根静脉，虽然也位于舌下，但通常不在舌下络脉诊法的观察范围内。舌下络脉在舌腹面外带为舌神经伴行静脉及其属支，内带为舌下神经伴行静脉及其属支。

舌的深浅静脉中都有瓣膜的分布，其密集程度比全身其他部位的都高，其中舌下神经伴行静脉、舌神经伴行静脉的瓣膜分布最为丰富。舌静脉瓣可完全阻止血液逆流，若舌动脉血流量减少，血管内压力降低，颈内静脉欲逆流入舌静脉时，血液即瘀积于各瓣膜远侧[9]，临近瓣膜向心部分的静脉壁变薄膨出呈囊状，这一现象可连续出现于多个瓣膜，临床称为“葡萄串状”[10]现象。

2.2 舌下络脉的血液流变学研究

舌下络脉的充盈、延长和迂曲，以及舌下瘀血点、瘀血丝等异常变化，与微循环障碍密不可分。红细胞比容和血浆黏度增加，血小板聚集性增强增高，以及纤溶活性的降低等使得血液凝固性增强。血液流速的降低和末梢血管瘀血最终使得舌下静脉扩张，而血管壁的损伤使得血管通透性增加，造成了瘀点、瘀血丝的出现[11]。靳士英等[12]发现，舌质紫黯的血瘀证患者舌下毛细血管和微小静脉扩张瘀血，毛细血管内皮细胞肥大增生，红细胞聚集、充盈增加。陈剑等[13]对肝硬化门静脉高压患者进行口腔内彩色多普勒超声检查，对比健康组，发现门静脉高压组舌下神经伴行静脉内最大血流速度显著降低。高静东等[14]发现，舌下络脉不同分级的肝癌患者中，随级别增高，其舌尖微循环总分增加，因此舌下络脉的异常表现不仅可反映局部微循环异常，还可能与机体的血液循环状态有关，即与中医的“瘀证”有密切联系。

2.3 舌下络脉的观察与现代仪器发展

舌下络脉诊法的核心是对舌腹面血管的观察。目前最主要的观察方法仍然是目测法，即在充足自然光线下，令患者端坐，张口后舌体上翘45°，轻抵门齿与上腭之交界处，充分暴露舌腹面后平视观察。这种方法容易受到来自观察者本身和外界的多种因素干扰，使得舌诊信息缺乏准确性。

其他观察方法的出现主要得益于现代仪器的发展，越来越多的研究者采用数码相机收集舌图后观察，如林雪娟等[15]运用数码相机采集舌图像并通过“中医舌诊图像专家系统软件(TID-2000)”对舌的图像进行分析，进而观察舌下络脉、舌质与舌苔的变化，以计算机自动识别为主进行舌象分析；王瑞华等[16]采用天津中医药大学研发的球形舌象采集仪器，进行舌图像采集，通过中医舌象智能辅助诊断系统进行分析；刘蕾等[17]通过数码相机拍摄，采用闪光灯或电子节能灯制成的特制检查台作为光源，或在自然光下配合比色卡进行舌下络脉图像采集，并将图像信息数字化，通过量化指标进行对比分析。这使得舌诊信息更加便于收集保存，也为舌诊客观化提供了最初的材料。

正交极化光谱和旁流暗视野成像技术的发展使得深部血管和微血管的情况得以在无创的条件下观察，这种技术适用于黏膜表面，尤其是舌下，是目前检测、评估微循环所广泛应用的方法。如瞿金龙等[18]通过旁流暗视野成像技术对舌下络脉微循环进行观察，发现舌下络脉可对监测失血性休克液体复苏提供无创性的评估。手持式显微镜可对舌下血流循环进行观察，目前可分为三代，能够实现包括舌下络脉在内的舌下血流情况的实时体内可视化[19-21]。这些技术的进步均可被视为中医舌诊的进一步发展。

3 舌下络脉的判定方法

在舌下络脉的判定方面，也就是在对舌下络脉异常情况的客观化方面，目前为广大研究者所采用的判定方法主要是分项法、王氏分度法和陈氏积分法，具体介绍如下。

3.1 分项法

分项法是参照《中医诊法学》[22]《中医诊断学》[23]等教材制定的，将舌下络脉从长度、粗细、迂曲程度和颜色四个方面进行等级程度判断描述，具体内容如下。

络脉长度分为：长，即长度大于舌尖与舌下肉阜连线的3/5；中，即长度约为舌尖与舌下肉阜连线的3/5；短，即长度小于舌尖与舌下肉阜连线的3/5。络脉粗细分为：粗，即根部直径大于2.7 mm；中，即根部直径为1.5～2.7 mm；细，即根部直径小于1.5 mm。络脉迂曲程度分为：重度，即主干严重弯曲、周围有分支，分支上有点状扩张血管球，甚至呈葡萄串珠状；中度，即主干较明显弯曲、周围有散在树枝状分支；轻度，即主干无明显弯曲或轻微弯曲。络脉颜色分为：淡紫、青紫、紫黑。

3.2 王氏分度法

王氏分度法是由王榕平等[24]于1986年提出的，该法对舌下络脉的充盈度、迂曲和分叉、颜色、长度、兼见症进行判定，将正常舌下络脉归为0度，将异常舌下络脉分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，具体内容如下。

0度，其舌下脉主干无充盈或稍充盈，但不弯曲，色泽淡紫，长度不超过舌下肉阜至舌尖连线的1/2。Ⅰ度，舌下脉主干充盈、延长，但不弯曲，色泽淡紫或青紫。Ⅱ度，舌下脉主干明显充盈、延长、迂曲，并见四周树杈样分支，色泽深紫。Ⅲ度，舌下脉主干除明显充盈、延长、迂曲、周围分支外，分支上并见点状扩张血管球，严重时呈葡萄串珠状，色泽深紫。

3.3 陈氏积分法

陈氏积分法是由陈健民等[25]于1988年提出的，该法从舌下络脉的主干曲张程度、主干长度、主干充盈度、主干宽径、色泽和兼见症六个方面进行判定计分，由总得分确定舌下络脉的异常程度，具体内容如下。

主干曲张形态：单支、双支及多支不曲张，计为0分；局限性曲张计为2分；弥漫性曲张计为4分。主干长度：不超过舌下肉阜与舌尖连线的3/5计为0分；超过3/5计为2分。

主干充盈度：下端略隆起，上端平坦计为0分；饱满隆起，轻度弯曲计为2分；明显隆起且显著弯曲计为4分。色泽：淡红、浅蓝、紫红、淡紫计为0分；青紫计为 1 分；紫黑计为 2 分。宽径：小于2 mm计为0分；2 ～2.6 mm 计为2分；2.7 mm及以上计为4分。兼见：无密网状小血管计为0分；密网状小血管计为2分；囊柱状、粗枝状、囊状、突起似葡萄串状计为4分。

在判定方面，三种方法都对舌下络脉的长度、粗细、迂曲、分叉、颜色和兼见症进行了考察，但对舌下络脉分支是否为异常、颜色的异常分级等尚无统一意见。其中陈氏积分法将络脉粗细分为宽径和充盈度，将各个考察项目分别计分，既可以通过总分来判定舌下络脉的异常程度，也可以分别研究各类因素对不同项目的影响，因而更适用于临床观察。分项法和王氏分度法在目测、粗测时也能起到辅助作用。随着观察仪器的不断介入，舌下络脉的判定方法也应向客观化的方向调整，这就需要更多的大型临床研究来为新的标准提供依据。

4 心脑血管病舌下络脉特征与辨证论治的相关性研究

舌下络脉诊法对于包括心脑血管病在内的多种疾病之血瘀证均具有重要的诊断价值[12、26]。林雪娟等[15]观察100例心病患者的舌下络脉，并进行辨证分型，发现痰瘀痹阻组、气虚血瘀组和阳虚血瘀组的络脉色泽多呈现青紫或紫黑，而阴虚血瘀组和气滞血瘀组的络脉色泽多为紫红，各证型络脉色泽差异显著。不同证型的舌下络脉宽度、主干长度、形态和充盈度，以及外带改变并无显著性差异。张敬华等[27]观察147例脑卒中患者，其中急性期患者84例，恢复期患者63例，通过分析其舌象，发现中风患者在急性期多表现为痰热证，舌象呈现为薄黄苔或黄腻苔；而恢复期患者由于血脉瘀滞不畅，累及络脉，故而舌下络脉迂曲的现象比急性期患者更普遍。史琦等[28]观察212例冠心病患者的舌下络脉并进行辨证分型，发现作为单一证素的“血瘀”，与“寒凝”和“痰浊”在舌下络脉的表现差异显著，即血瘀证所见舌下络脉的长度更长、宽度更宽和色泽更深，但各虚证的舌下络脉特征在长短、粗细和迂曲程度三个方面无显著差异，故而舌下络脉诊法在临床上可以作为辨别冠心病证型的辅助依据。上述研究表明舌下络脉诊法对于血瘀证的辨证能够提供重要证据，但仍然难以作为一种特异性诊断，却可以为传统的舌诊提供更多线索。

5 心脑血管病舌下络脉特征与理化指标的相关性研究

5.1 舌下络脉特征与血常规指标的关系

王瑞华等[16]观察54例慢性心衰患者，发现其舌下络脉长度与平均血小板体积(mean platelet volume, MPV)、血小板分布宽度(platelet distribution width, PDW)、大型血小板百分比(Platelet large cell ratio, P-LCR)水平呈正相关；宽度与MPV、PDW水平呈正相关，与红细胞平均血红蛋白浓度(mean corpusular hemoglobin concerntration, MCHC)、血小板(platelet, PLT)、血小板比积(plateletocrit, PCT)水平呈负相关；迂曲程度与PLT、PCT水平呈负相关；颜色变化与白细胞(hite blood cell, WBC)、中性粒细胞(eutrophil, N)、PDW、P-LCR水平呈正相关。其中MPV的升高提示血小板破坏增加，而PDW的升高则代表血小板体积大小不均，这都使得血液呈高凝状态，促使血栓事件的发生，两者水平也与心衰NYHA分级密切相关[29]，而WBC的升高则可能与心衰患者外周血中长期存在的缺血缺氧和炎症反应有关[30]，上述指标的长期紊乱可能最终导致了患者舌下络脉的异常。

5.2 舌下络脉特征与血脂指标的关系

丁喜艳等[31]观察71例高血压病患者的舌下络脉，经王氏分度法进行定量分析，发现Ⅲ度患者的血液黏度、甘油三酯、总胆固醇等血脂指标高于Ⅱ度患者。这提示舌下络脉的充盈、延长、迂曲与血液高黏度、高凝滞状态有关，而舌下络脉的异常也提示心脑血管并发症发生概率的增加。

5.3 舌下络脉特征与冠脉病变的关系

戚璐等[32]观察 213 例行CT冠状动脉成造影患者的舌下络脉，通过王氏分度法和陈氏积分法进行客观化分析，发现冠脉狭窄阳性患者的舌下络脉异常率显著高于冠脉狭窄阴性患者，随着冠脉狭窄程度的加重，其舌下络脉积分增高，且病变累及冠脉支数越多，舌下络脉增粗、迂曲等异常变化随之加剧。

5.4 舌下络脉特征与神经功能缺损的关系

曹利民等[33]发现脑梗死患者的神经功能缺损分级越高，其舌下络脉瘀滞程度越重。罗刘军等[34]发现缺血性脑卒中血瘀证患者的舌下络脉积分或分级越高，其血小板活化因子和血管内皮生长因子的表达越显著，神经功能缺损评分越高。

6 舌下络脉诊法对心脑血管病的早期筛查及预后判断的研究

6.1 舌下络脉特征与年龄、病程的关系

王瑞华等[16]发现心衰患者舌下络脉长度与其NYHA心功能分级呈正相关。丁喜艳[31]研究发现，高血压病患者舌下络脉分度随着病程延长而升级, 且舌下络脉分度亦与血压分级呈正相关。王发渭等[35]、郑洁等[36]的研究也提示冠心病和肺心病患者舌下络脉的异常程度和年龄、病程都具有相关性，随着年龄的增长和病程的延长，患者舌下络脉多呈现充分充盈、增粗、延长、迂曲、分叉及色泽紫暗的变化。

6.2 舌下络脉特征与病位的关系

董恺等[37]通过观察200例急性脑梗死患者，发现22例患者梗死病灶侧舌体瘀斑加重或舌下络脉增粗，这提示病灶侧血瘀更为明显；另有24例患者梗死病灶对侧舌体增厚，16例患者病灶对侧舌苔增厚，1 例患者病灶对侧苔色更黄。这种舌下络脉、舌苔的不对称分布提示急性脑梗死患者在肢体瘫痪侧可能存在血脉瘀滞, 故而生成痰、瘀等病理产物，痰瘀互结，邪无出路，最终造成上述舌象的出现；对这种痰瘀阻络型脑梗死的舌象进行观察，将有助于早期诊断梗死灶的病位。

6.3 舌下络脉特征与性别的关系

冠心病目前已成为威胁女性健康的首要病因，糖尿病和血脂异常不仅是女性冠心病常见的危险因素，且往往会对其预后造成不利影响[38]。何庆勇等[39]对比分析性别这一因素对冠心病患者中医证候学特征的影响，发现女性患者中痰浊血瘀证和气虚血瘀证的比例显著高于男性患者，且女性患者更容易出现舌下络脉曲张这一体征。该研究还表明女性冠脉病变以双支、单支病变为多见，这种弥漫性病变可能与糖尿病的合并有关，这也提示无论是舌下络脉异常还是冠脉病变的血瘀表现，都可能与糖尿病和血脂紊乱之气虚、痰浊所造成的血行推动无力，日久痰瘀互结密切相关。

6.4 舌下络脉特征与心脑血管病并发症的关系

王发渭等[40]观察92例高血压病患者的舌下络脉，并以王氏分度法进行分度，发现89.47%的单纯性高血压病患者属0度或Ⅰ度，而高血压合并心、脑损伤的病人中，Ⅱ度、Ⅲ度异常率高达87.04%。由此可知，高血压病伴舌下络脉明显异常多提示心、脑损伤的发生。谢晓柳等[41]观察80例冠心病患者的舌下络脉特征，发现单纯冠心病患者与合并糖尿病患者舌下络脉有所差异，其中单纯冠心病患者的舌下络脉通常不存在分支，而合并糖尿病的患者舌下络脉异常更为显著。梁彩虹等[42]发现，对于冠心病经皮冠状动脉介入术 (percutaneous coronary intervention, PCI)后的患者，联合舌下络脉分级、舌色分级、高血压病史、纤维蛋白原四个指标诊断术后发生氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance, CR)具有较好的准确性。冠心病PCI术后的患者在发生CR后易导致血栓性事件，这与中医所阐述“血瘀”之病理病机关联密切；该研究选取舌下络脉和舌色两个易于量化的中医诊断指标结合病史、理化指标对CR诊断具有一定价值，可以相对弥补血栓弹力图法的局限性。

7 小结

舌下络脉诊法作为中医诊断学的重要组成部分，在临床诊断中发挥着日益重要的作用。30年来，随着舌下络脉在解剖学、组织学层面的探明和舌微循环检测的应用，舌下络脉异常之于人体气血瘀畅的实质也越见明确。同时近年来，心脑血管病与舌下络脉的相关临床研究成果丰硕，提示舌下络脉诊法与患者的性别、年龄、病程、病位都有一定联系，与血常规、血脂、冠脉病变程度、神经损伤程度等多项临床指标密切相关，且有助于临床辨证分型，判断心脑血管病的预后。

仅就目前的研究而言，仍然有几点问题值得引起临床研究者的注意：首先是舌下络脉的图像采集，传统舌诊作为望诊的一部分多采用直接观察法，这使得临床观察结果不具备统一标准且难以得到重复证实；而数码相机和舌象采集仪器的应用使得临床资料得以保存，但由于拍摄环境、设备各异，不同研究获得的临床资料很难汇总分析；其次判定方法的各具特点，可能会造成同一研究采用不同判定法造成阳性结果的差异，因而缺乏统一标准仍然是舌下络脉诊法更广泛应用的一大阻力。

总而言之，舌下络脉诊法能较好地反映人体的血运情况，在心脑血管病方面具有较高的诊断价值，随着客观化和数字化的发展，舌下络脉诊法的应用价值当得到进一步的提升。