刘莉以通为顺治疗冠心病特色拾萃

张怡清 温伟 隋艳波 李勃男 赤艺 李雨

刘莉教授为国家二级教授，享受国务院政府特殊津贴，从事心血管病多年临床经验，对于中医治疗冠心病有着独到认识，为中医治疗本病提供了宝贵的临床指导思路。

冠心病是冠脉血管的粥样硬化斑块使管腔狭窄，以致心肌细胞缺血缺氧，甚至坏死的综合征[1]。临床以心前区闷痛或压榨痛为主，可放射至肩背及内臂、小指等，患者还可以有齿痛等症状。尤其在情绪激动或气候寒冷等原因的影响下极易发病。必要时可舌下含服硝酸甘油，以扩张冠脉而缓解症状。基础治疗以硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂为主[2-3]，辅以二级预防药物：抗血小板聚集及调脂类药物[4]。

冠心病为中医“胸痹”病。心胸痹阻，心脉不通，不通则痛。在对其病机的阐释上各家也各抒己见。郑爱华认为肝是冠心病的关键，不论是其病机，还是治疗，都从肝阐释[5]。曹宇等[6]认为冠心病患者“虚”常与“瘀”互存。刘莉教授提出：或虚或瘀，均与患者自身情况相关。故论其病机，皆应从患者，从其生活方式，从其体质状态。将冠心病的病机总结为瘀阻血脉，血脉闭塞不通。久则实以致虚，虚实夹杂。其本质为心脉不通。其中情志是其重要的致病因素。

1 对“不通”的认识

1.1 虚实必有其责

中医讲体健之人多是气血平和，脉道通利，阴阳平调。若脉道不通，其气血不畅，病发诸病。刘莉教授认为冠心病是由于心胸闭阻不通。不通者虚实相干，实者多为痰阻水道，瘀阻血行，使心中气血不通。并认为瘀血贯穿胸痹病变，痰浊内阻是始动环节，气血亏虚是其最终所归，此为瘀久必虚，实乃为虚实转化病变之所在。痰瘀互阻于心胸，清阳不升，痰浊阻滞，责应追——肺、脾、肾三脏。通调水道是肺的生理功能之一，肺通过其宣发与肃降之功能将水液运往下焦的膀胱与肾，以形成尿液排出体外。若肺的生理功能受到影响，则水液输布失常，水液积聚，日久成痰，阻滞心胸。“脾为生痰之源”，痰之生成，与脾密不可分，运化失司，则久积化痰。合乎《内经》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。上归于肺，通调水道。下输膀胱水精四布五经并行。”并肾主水，肾气开阖以调节体内水液。此三脏，有一受损，皆可聚痰。痰生则百病生。而血瘀形成，盖因血行不畅，其因又可究心、肝之责。心主血，心的生理功能不只是生血还有行血。行血主要是指心气对脉道中血液的推动作用，血液的流动减慢而成“瘀”。瘀则痹阻心阳。肝藏血，肝气易因情志等郁滞，肝气滞则血滞于肝，血行不畅而瘀。并且痰与瘀血互为病理产物，痰阻气行，导致气滞瘀血，淤阻脉道，血行不畅，血不行则为水，最终形成痰。并且二者相互结聚，形成动脉瘕块，此种病理产物极难祛除。实证日久，损耗中气，因而致虚。由于痰浊及瘀血的阻滞，气机受扰，清阳不能升，浊阴不得降，因而脾胃受损，气血生化乏源，以致气血亏虚，心失所养。

1.2 情志是其诱因

刘莉教授认为五志过极是百病之因，情绪最易影响体内气机。《素问·举痛论篇》中：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下。”是这一观点最完美的诠释。怒从肝，肝气上逆；喜从心，心气不敛；悲从肺，肺气郁闭；惊从肾，肾不纳气；思伤脾，脾气不升。五志过极致使体内脏腑不和，气机不畅，发为气郁，郁则生瘀(痰浊与血瘀)，导致心脉不通，最终形成胸痹。其中本病最为心、肝、脾相关。肝气大怒则气机厥逆，扰动心中之神明，煽动心火，耗伤心阴，使阴不能制阳，发病之人常心中疼痛剧烈，大汗暴脱，甚至一厥而亡。或久者抑郁，肝木不升，心火不旺，心中气血运气不足，发病常胸痛不甚，然而气短为甚。朱丹溪将此归结为“相火妄动”，道心不合。然情志变化，最易扰动心神，并胸痹病位在心，心为火脏，是人体动力根本，若是心火不足，则不能暖脾土，寒湿之邪困阻脾胃，此时最易生痰化湿。总之，情志变化多会导致人体脏腑失和，脉道不通。

2 通顺治则

2.1 以通为顺，施以补益

刘莉教授认为冠心病多是先有痰，痰生瘀，瘀久则虚，故祛痰化瘀兼补益为治疗所归。痰与瘀血阻滞心脉，脉道不通则气血运行不畅，故祛痰消瘀为顺，治当消导并用，以通气机升降之“道”。同时保证水液运行无阻，再予活血行散。久病则虚，气血不足，加重血瘀。予以补益，气血充足，则血道“通”，通则顺。

早期祛痰：胸痹好发素体肥胖，嗜食肥甘之味，内生“痰浊”过多者，临床多胸闷为主，疼痛不甚，伴肢体困重，乏力，这是病变早期。治疗当祛痰，祛痰者为通，无痰则气畅，心胸清阳则达，瓜蒌、半夏、薤白必用。仲景言“胸痹不得卧，瓜蒌薤白半夏汤主之”。盖因瓜蒌、半夏、薤白此三药，为理气化痰要药，祛心胸清旷之痰浊。其中瓜蒌-薤白为药对，前者入肺中，后者散结，两者相配伍去胸痹之上焦痰浊必用，同时半夏辛温燥湿之品，畅胸中之气。现代药理学研究表明，瓜蒌可调节血糖及血脂，保护血管内皮。薤白有抗血小板聚集、抗氧化之功效[7]。

刘莉老师认为治痰也当分证论治。痰生于湿，湿为痰的早期，二者当从舌脉鉴别，湿盛者当舌多津液，并不厚腻，脉多滑数，痰多者舌腻，脉多沉弦[8]。去湿当用通利，茯苓，泽泻，车前子之类，使水道通常，气机通顺。祛痰当从“病痰饮者当用温药和之”，然而久病之人，痰久化热，内生痰热，此时患者多表现为胸中发热，隐隐作痛，舌多黄腻。所以祛痰需分清寒热。胸痹寒痰必用白术，半夏类。痰热者多予瓜蒌、竹茹。并且根据“痰饮”停留位置，予药加减。如肺中有痰，宗气不足，必引发心气亏虚，此时桔梗可用。痰弥心包，则予石菖蒲。

中期化瘀：刘莉教授认为此病中期多因痰致瘀，或是痰瘀互结，这种病理杂物的形成与动脉硬化斑块有很大的相关性，临床多是胸痛剧烈，舌紫暗，脉沉涩。根据瘀血程度，轻者胸中刺痛，时作时发，治以活血化瘀，化瘀者为通，无瘀则血行，丹参、川芎、当归不可少。此三味是活血之要药，丹参善活心中之瘀血，以根入药，有通络，宁心功效。川芎为“血中之气药”，气行则血畅。当归补血活血，补而不滞。三味药配伍可散心中瘀血。重者胸痛频发，自觉心中压榨感，当破血逐瘀，常用三棱、莪术、姜黄等破血行气，药力峻猛者。久病之人病理产物易结聚，形成痰瘀互结的动脉斑块，多用全蝎、蜈蚣等虫类药物，有辛散开泻，搜风通络化痰之功效。李杲认为全蝎有着“穿筋透骨”之效，用以治疗此类顽疾。但药物有毒，用量需谨慎。

根据叶天士提出“久病入络”之说，可以探知络脉发病可导致胸痹。《内经》认为络脉有着“行血气，营阴阳”之功效。络脉为人体细小血脉，病邪最易侵犯，络脉发病，则人体气血不畅，最容易形成动脉硬化。杜海波等[9]认为冠心病的微血管病变即是人体络脉病变。刘莉教授认为此证患者，尤其好发围绝经或是闭经的女性患者，或是吸烟者，患者时常胸痛，瘀血症状较重,此时若是用峻猛活血药物，反而损伤人体正气，当以活血之时配合补气血之药物，以促进行血药能作用人体络脉，并可以予适当的引经药，如丝瓜络、路路通、桑枝等药物。此类药物多属藤类，具有延伸经脉之功，并有活血之效，临床可以取得很好效果。

后期补益，扶正匡养：胸痹后期，患者多虚多瘀，多以胸部隐痛不适，喘促，夜间难以平卧，面色苍白，严重者并发喘证，出现气血不足。治疗用活血药之时，必用补益之品，且以补气血为主。而气血同源，补气必补血。若独用补气药，反增胀满，应配合补血药。《本草新编》有言“盖气虚之人……补气必须补血之兼施也”，指出气虽生血，但补气太过，使血不得生发而应，则转为害。此时刘莉教授多以熟地、党参、白术、黄芪是主药。其中党参、白术味甘，有健脾益气之效，脾胃后天生化之本，造血之源。黄芪益气固表，兼以生血。熟地为补血药，故可以起到气血双补之效。气血充足，则心脉通顺，心肌得以荣养。刘莉教授指出西医对于长期冠脉狭窄，患者心肌缺血较重者，仍然是防治动脉硬化，治疗上无“补血”一说，中医此处治疗有着显著效果。但是补益切勿太过，太过则易生瘀，故当以缓补，适当予食补。并用药参变，机妙尽在其中，补益药物应用时机很关键，并不仅是限制于疾病后期之人，气血不足者。疾病初期，患者痰湿显现，盖其因可与中焦脾胃运化能力不足最为相关，此时化痰湿之时，酌情予健脾药物，其中张仲景就有用人参汤治疗胸痹。中期瘀血形成，治疗除活血之时，适当给补气药物，更加能鼓动人体之气运行顺畅，而瘀血更易消除。

本病终末期患者往往并发喘证，原因多是心脉痹阻，导致心无所养，宗气不足。并且久病伤肾，肾无所主，气不归元。当固本培元为要，但刘莉教授并非一味补肾，反而少用些通络药，盖因患者此时脏腑衰竭，诸脉不通，单以补益恐难以入脏，予通络之药，使药物到达相应脏腑，助药物补益功效。

2.2 舒情为通，身心合一

《素问·上古天真论篇》曰：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于数术，食饮有节，起居有常，不妄作劳。”注重养生的古人早已参透其中根本：调情志，避风寒，节饮食。调情志是其中最关键的一环，心情舒畅则气机通达，瘀不生则无病痛。刘莉教授注重患者心理交流，时常告诫患者，切勿过怒，同时不因患有疾病而抑郁，心中不舒。

冠心病患者，情志发病，多与肝郁相关。此类患者，胸痛不甚，善太息，多两胁胀满，寐差，并多于情绪激动后发病，中药治疗上多以疏肝养心。常用柴胡疏肝散方。此方摘自《医学统旨》，旨在疏肝理气。然而方中亦有川芎活血之药，故此方可治疗肝郁气滞兼瘀者。其中柴胡、香附为疏肝要药，刘莉教授认为肝疏则气畅，血脉通顺，气血流利。并在此基础上予养心安神之药，如酸枣仁、柏子仁、茯神等。酸枣仁为酸甘，补肝血，养心阴。柏子仁入心经。配合茯神以助患者安神。《千金方》中有“能息心，自瞑目”。意在养心神，达到气血平和，从而从根本治疗冠心病患者的心疾。

2.3 治病为通，治随病变

刘莉教授认为常人必气道通，水道行，脉道利。冠心病患者多是由于诸多病理产物：气郁、瘀血、痰浊、虚导致心脉不通，故“以通为顺”应该贯穿治疗过程。但是由于患者的个体差异，外界环境不同，导致患者病情有不同的转归。治疗上在“通”的基础上，根据患者临床辨证，施以相应的治疗。其中个体差异是临床症状多变的直接原因。故治疗应当从个体出发，寻其特点，点对点治疗，即以人为本。临床根据冠心病患者的症状特点，各自分型而治。同是冠心病患者，根据其所表现的症状特点，选用不同的方剂组合治疗。如冬日发病的患者，起病急骤，四肢不温。此为寒凝心脉，治以温阳散寒，辅以行气导滞，再根据患者其他伴随症状增减药味，以对症治疗。此都是通畅为主，打通阴阳之间阻隔使阴阳平和。再如发病以刺痛为主，舌质紫暗有瘀斑者，为瘀血阻滞之证，治以活血祛瘀之法，同样以消积顺气为辅，时兼以益气补血。

冠心病的发病与季节有着相关性，不同季节，发病情况也有不同。因四时主气不同，人体感受外邪有变化，体内阴阳平衡容易打破，此时阴阳转化不顺，则“不通”。春季始生发，肝为主脏，肝主疏泄，春季常易因肝生发太过而致肝阳上亢，扰动心神。此时应注重肝的养护，治以平肝养心。夏季热盛，心为主脏，心为君主之官，心火与相火的相互制约与扶持极易在热盛之时被破坏，相火妄动则心神被扰。故夏季应当清心安神，使志无怒，常用百合、莲心之类。长夏雨水渐多，湿渐重，湿易困脾，脾困则痰生，痰阻心胸。常用茯，薏苡仁之类。秋季燥邪猖獗，肺为娇脏，故极易伤肺。所以秋季应注重润肺清燥。冬季寒冷，寒邪凝滞经脉，常用温阳散寒通经。总结冠心病四季皆可发病，但是根据流行病学，本病易发生于秋冬之季节[10]，应用温补药之类，使阴阳通顺。总之虽辨证不同，然当治以通顺为要。

3 验案举隅

患者，男，68岁，于2019年8月就诊。主诉：间断性胸闷痛8年，加重2天。既往高血压病史,有吸烟，饮酒史。现病史：8年前患者因情绪激动后出现阵发性胸痛，疼痛剧烈，压榨感，大汗淋漓。西医诊断：急性下壁心肌梗死，行冠状动脉支架术后症状缓解出院。2天前因劳累后上述症状再次发作，胸痛持续时间达30分左右，口服硝酸甘油有缓解后就诊，现表现为胸痛，活动后喘促短气。面色苍白，形体略瘦，纳差，寐不佳，二便利，舌暗紫苔薄，脉沉细。行心电图检查：窦性心动过缓，V4～V6ST段压低，下壁导联病理性q波。中医诊断：胸痹，气血亏虚;治以补益气血，通痹止痛。处方：黄芪25 g、白术15 g、当归15 g、灵芝15 g、丹参20 g、川芎15 g、延胡索15 g、赤芍15 g、茯神20 g、焦三仙各15 g，7剂，水煎服，日1剂。

二诊：患者胸闷痛缓解，活动后喘促症状明显减轻，食欲改善，睡眠不佳，舌淡红苔薄，脉沉。继以上方中加入减去延胡索、加入合欢花15 g、首乌藤30 g，续服7剂，水煎服，日1剂。

三诊：患者胸痹症状明显减轻，睡眠改善，其余无异常。故以此方为打底加减，嘱患者坚持用药，时常复诊辨治。

按 因患者年老，气血乏源，心失荣养，平素生气易怒，肝气上亢，扰动心神，气机不畅，血脉瘀滞，故发为胸痹之病。病变日久，心气不足，出现喘促、短气。损伤中焦脾胃，则气血生化无源，出现面色苍，形体瘦。结合患者舌脉特点故诊断此病为胸痹，气血亏虚证。方中以黄芪，当归，为君药，起到气血双补功效，黄芪甘温补气要药，又行滞通痹之效，当归甘温有辛味，有行散之效，二者补而行散通痹。丹参、川芎、延胡索，赤芍为臣药。此以血府逐瘀汤打底，有活血之效，胸痹病变必是瘀血为本，化瘀是治疗的根本大法。其余为佐使药味，目的是建立中焦脾胃运化之职，以助气血生化。白术助黄芪健脾益气。“胃不和则卧不安”，焦三仙消食和胃。灵芝补气安神，助茯神安心神，神有所居，则病有所安。诸位用药合用起补养气血，消瘀通痹。二诊之时，患者因气血缓和，故而胸痛减轻，去延胡索，防止活血太过伤正，与首乌藤、合欢花养神安眠。告诫患者患病日久，正气亏虚，需长期坚持治疗，并随着患者变化而予以辨证治疗。