研究改良肛瘘切开挂线术对高位肛瘘患者肛门括约肌功能的调节作用

曹亚秋

近些年来,随着经济水平的不断提高,人们的生活及行为方式均发生了改变,特别是饮食习惯和排便行为的改变［1］,导致肛瘘发生率逐年升高。高位肛瘘具有治疗难度大、术后疼痛明显和复发率高等特点,会给患者带来巨大的痛苦。因此如何有效治疗高位肛瘘,减轻疼痛,使患者的肛门功能得到保留,已成为医学界积极探索的热点。治疗高位肛瘘的有效方法为手术治疗,以往临床采取的肛瘘切开挂线术能用橡皮筋切割肌束,使之与周围组织粘连固定［2］,从而保留肛门功能,但此术式依旧会在一定程度上影响到肛门功能,还会带来剧痛、愈合时间长等一系列问题。有学者在传统术式的基础上进行了改良,使一大部分的肛管直肠环得到了保留,通过挂线由高压区拉出内口,在保留肛门括约肌功能的同时,也使内口得到了良好处理。本院对2017年2月～2019年2月收治的40例高位肛瘘患者采用改良肛瘘切开挂线术治疗后,取得理想效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年2月～2019年2月本院收治的80例高位肛瘘患者作为研究对象,采用双盲法分为对照组和试验组,每组40例。对照组患者中男24例,女16例；年龄26～52岁,平均年龄(40.52±6.38)岁。试验组患者中男23例,女17例；年龄25～51岁,平均年龄(40.28±6.49)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①经临床表现、病史和磁共振成像(MRI)检查确诊,符合结直肠肛门外科学术会议［3］中关于高位肛瘘中的诊断标准,不存在手术禁忌证；②患者治疗配合度高；③自愿签署知情同意书；④研究得到医院伦理委员会批准。

1.2.2 排除标准 ①伴有克罗恩病、心脑肺疾病与肠结核；②伴有恶性肿瘤、精神疾病；③外口>3个及合并感染性疾病。

1.3 方法 所选患者术前均接受常规检查,嘱咐患者术前6 h禁饮食,术前给予肥皂水清洁灌肠,并将备皮等准备工作做好,术前0.5 h给予0.1 g苯巴比妥钠、0.5 g阿托品肌内注射。

1.3.1 对照组 患者实施传统肛瘘切开挂线术治疗。协助患者保持截石位,消毒肛周皮肤,行椎管内麻醉。经肛周和肛内指检、探针与肛门镜等多种检查方式,确定内口部位和瘘管走向,选择最合适的主引流切口。于内口对应方向的肛缘外行一放射状切口,将其作为主引流口,确保切口部位处于肛瘘走行路线上；若内外口在同一方向,可在此方向行一放射状切口,使之成为主引流口。使用探针探查主引流口-内口,接着放射性切开皮肤、括约肌相关部位,若和肛管直肠环接触,需先采用探针由内口处挂入橡皮筋,同时拉紧,应用丝线予以结扎。若内外口方向相同,需将外口周围硬结组织清除,再修剪创缘,使之呈“梭状”,并且主引流口和外口间需悬挂橡皮条,以达到引流的目的。采用刮匙处理脓腔内的腐烂组织,使用生理盐水冲洗腔隙及引流条；若脓腔处于内口上,需采取置管引流。检查创面,无出血则可用凡士林纱条填充伤口及用无菌纱布行加压包扎处理。术后每日采用生理盐水冲洗创口、管道等,辅以中药坐浴治疗,术后10～15 d将橡皮条拆除,及时换药。

1.3.2 试验组 患者实施改良肛瘘切开挂线术治疗。术前准备、麻醉、主引流口选择均同对照组。经探针探查引流口-内口,由主引流口处将皮肤、括约肌对应部位呈放射状切开,至内口,将肠管直肠环适当保留；内口切开后,对内口周围因炎症刺激增生而硬化的黏膜瓣进行仔细观察,行结扎处理,防止术后因炎症刺激再次引起出血。于内口下方0.5 cm部位钝性分离肛管直肠环部分肌肉,将探针置入,并由内口挂出,使用橡皮筋将其拉紧,并仔细结扎,与此同时,将橡皮条依次悬挂于钝性分离处和主引流口引流。若内外口方向不一致,处理方法同对照组,伤口检查后,再采取与对照组相同的后续操作。

1.4 观察指标及判定标准［4］比较两组患者治疗效果、术后不同时间段疼痛评分、肛门括约肌功能评分及肛门功能指诊评分。①疗效判定标准：痊愈：体征、症状消失,且创口完全愈合；有效：症状及体征有所好转,创面未完全愈合；无效：上述标准均未达到或病情加重。总有效率=痊愈率+有效率。②参考疼痛视觉模拟评分法判定术后3、7 d疼痛程度,评分为0～10分,评分与疼痛程度呈正相关。③肛门括约肌功能评分：功能正常,且可良好控制各类性状的大便,肛门无漏液、漏气等不良表现为0分；功能良好,可良好控制各类性状的大便,肛门偶尔漏气,但无漏液为1分；功能较差,仅可控制正常成形的大便,无法有效控制气体与稀便,偶见粪液、粪便溢出为2分；功能完全丧失,大便无法控制,漏液、漏气时常出现为3分。④肛门功能指诊评分：0分即裹指功能正常；1分即肛门存在收缩力,但裹指功能减退；2分即裹指无力,肛门存在收缩反应；3分即肛门无收缩反应。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较 对照组患者痊愈21例,有效13例,无效6例,总有效率为85.00%；试验组患者痊愈27例,有效12例,无效1例,总有效率为97.50%。试验组患者总有效率高于对照组,差异具有统计学意义(χ2=3.9139,P=0.0479<0.05)。

2.2 两组患者术后不同时间段疼痛评分比较 试验组患者术后3、7 d疼痛评分分别为(1.89±0.67)、(0.96±0.28)分,均低于对照组的(3.85±0.79)、(2.14±0.39)分,差异具有统计学意义(t=11.9670、15.5445,P=0.0000、0.0000<0.05)。

2.3 两组患者手术前后肛门括约肌功能评分、肛门功能指诊评分比较 术前,对照组患者肛门括约肌功能评分为(2.14±0.19)分、肛门功能指诊评分为(2.16±0.14)分,与试验组的(2.15±0.20)、(2.13±0.16)分比较差异无统计学意义(t=0.2293、0.8924,P=0.8192、0.3749>0.05)。术后,试验组患者肛门括约肌功能评分为(0.54±0.33)分、肛门功能指诊评分为(0.49±0.31)分,均低于对照组的(1.01±0.52)、(1.00±0.51)分,差异有统计学意义(t=4.8266、5.4045,P=0.0000、0.0000<0.05)。

3 讨论

本研究显示,试验组患者总有效率为97.50%,高于对照组的85.00%,差异具有统计学意义(χ2=3.9139,P=0.0479<0.05)。表明试验组所用手术更接近患者的治疗需求,能提高疗效,使患者早日痊愈,与张春辉［5］研究结果显示的98%接近。通过比较术后两组不同时间段疼痛程度发现,试验组患者术后3、7 d疼痛评分分别为(1.89±0.67)、(0.96±0.28)分,均低于对照组的(3.85±0.79)、(2.14±0.39)分,差异具有统计学意义(t=11.9670、15.5445,P=0.0000、0.0000<0.05)。尽管对照组术后7 d的疼痛评分低于术后3 d,但与试验组相比,依旧不甚理想,再次提示改良肛瘘切开挂线术属于安全性较高的手术方式,有利于减轻生理疼痛,使患者的身心舒适度得到提高,从而保障疗效。最后,比较两组肛门功能情况,结果显示：术后,试验组患者肛门括约肌功能评分为(0.54±0.33)分、肛门功能指诊评分为(0.49±0.31)分,均低于对照组的(1.01±0.52)、(1.00±0.51)分,差异有统计学意义(t=4.8266、5.4045,P=0.0000、0.0000<0.05)。可以看出试验组和对照组术后的肛门功能均得到不同程度的改善,但两组相比,试验组改善的效果更显著,进一步验证试验组治疗措施更可靠,对改善患者的病情有显著作用,适合临床推广。

肛瘘是肛肠外科难治性疾病之一,尤其是高位肛瘘,近些年来,随着生活节奏的极快,此病的发生率逐年升高。临床常通过手术治疗肛瘘,尽管能获得一定效果,但手术属于创伤性操作,可在一定程度上损伤患者的机体组织与肌肉,并且由于高位肛瘘瘘管的位置较高［6］,手术跨越了括约肌组织,会造成术后括约肌功能不良、愈合延迟等问题。故寻求一种安全性高,且能使肛门括约肌的正常功能得到保留的手术十分必要。常规肛瘘切开挂线术采取的是低位切开以及高位挂线的方法,需将大量的肌肉组织切除,并且采用高位挂线会导致橡皮筋无法于早期脱落,进而使创面形成空隙,不利于保护肛管直肠环,还有可能由于引流不畅而引起桥形愈合、延长挂线时间。与常规肛瘘切开挂线术相比,改良后的手术治疗优势在于：①通过挂线切割引流,能将肛管直肠环部分肌束切除,并且可使多数肌束得到保留；橡皮筋挂线对组织的影响小,能够在早期脱落,可使大部分肛管直肠环肌束得以保留,更重要的是,不会由于肌束收缩而影响到创口；②通过橡皮条引流,能确保引流畅通,使肛门括约肌的功能得到保留；③借助橡皮筋将内口位置适当移动［7］,使之脱离肛门高压,能防止粪便堆积,有利于降低术后感染几率,控制术后复发率；④利用橡皮条引流,能确保括约肌与邻近组织之间更加畅通,进而保证伤口由底部愈合,在换药时操作较方便,能防止出现假性愈合。

医生与患者必须进行有效的沟通。医生要与患者就有无治疗经历亦或是其他疾病史进行充分沟通和了解。很多情况下,患有高位复杂肛瘘较长时间的患者都有过相关的手术治疗经历,更有甚者甚至经历过多次。这样,一些患者已经对疾病的治愈丧失了信心,甚至感到畏惧。还有一种患者,对手术以及康复过程期望过高,总希望通过手术一次性治标治本。这种情况下,就更需要医生在与患者沟通时,充分说明情况,表现出专业的素质和认真负责的态度,要实事求是地把患者自身的实际情况,特别是产生的并发症和意外与患者本人以及其家属反复告知清楚,这样才能更好的避免医疗纠纷的发生。

综上所述,改良肛瘘切开挂线术对高位肛瘘患者的肛门括约肌功能有良好的调节作用,且疼痛较轻,值得采纳。