生殖器疱疹中西医结合诊疗共识（2020年）

中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会性病学组

生殖器疱疹（genital herpes，GH）是由单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染泌尿生殖器及肛门部位皮肤黏膜而引起的性传播疾病。导致GH的病毒有两种类型，即HSV⁃1、HSV⁃2，多数GH 由HSV⁃2 引起［1］。GH 在全球广泛流行，已经成为重要的公共卫生问题。2012 年全球15～49 岁人群中HSV⁃2 感染者为 4.17 亿例，感染率为 11.3%，每年有 1 920 万例新发感染［2］。2008—2017 年中国 GH报告发病率为 6.14/10 万～8.65/10 万［3］。由于目前治疗尚不能将体内潜伏感染的HSV 彻底清除，因而该病迁延复发，给患者的身心健康和生活质量带来很大影响。为了给临床医生诊疗GH 提供指导意见，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会性病学组于2009 年制定并发表第1 版GH 中西医结合诊疗指南［4］。近期我们参考国内外文献，对2009年版的指南进行修订。随着新的循证医学证据和药物的出现，我们将不断对本指南予以修订。

一、诊断［5⁃7］

根据流行病学史、临床表现及实验室检查综合分析，作出诊断。

（一）流行病学史

有不安全性行为史，或多性伴史，或性伴感染史。

（二）临床表现

1.初发性GH：指第1 次出现临床表现的GH，包括原发性GH（第1 次感染出现症状）和非原发性GH（再次感染另一型HSV 并出现症状）。潜伏期2～20 d，平均6 d。初起为红斑和丘疱疹，很快发展为集簇或散在的小水疱，2～4 d 后破溃形成糜烂或浅表溃疡，有烧灼感和疼痛。病程可持续2～3周。男性好发于包皮、冠状沟、龟头、阴茎体、阴阜等，可伴有尿道炎表现。女性好发于大小阴唇、阴道、宫颈、会阴和阴阜等。有肛交性行为者可有肛门、直肠受累，表现为肛周水疱或溃疡，肛门疼痛，里急后重、便秘和直肠黏液血性分泌物等。

原发感染的初发性GH，临床症状相对较重，常伴全身不适、乏力、发热、头痛、肌痛等全身症状，腹股沟淋巴结肿大，有压痛，病程较长。

2.复发性GH：与初发性GH 相比，复发性GH自觉症状较轻，水疱、糜烂或溃疡皮损数目较少，病程较短，多在1 周内愈合，腹股沟淋巴结肿大和全身症状少见。发疹前可有前驱症状，表现为局部烧灼感、刺痛、感觉异常等。少部分患者临床症状不典型，仅表现为发作性外生殖器或肛门周围红斑、裂隙、糜烂等。

此外，尚有特殊类型的GH（疱疹性宫颈炎、疱疹性直肠炎等）和亚临床感染（无明显临床症状和特征的生殖器部位HSV感染）。

（三）实验室检查

病原学检测（核酸检测、病毒培养和抗原检测）需要采集的标本包括疱液、溃疡面渗液、尿道拭子、宫颈拭子或直肠拭子等；血清抗体检测需要采集血液标本。

1.核酸检测：应用核酸扩增试验从临床标本中检测到HSV DNA。该检测方法敏感性和特异性高，有条件的单位可作为首选检测方法。

2.病毒培养：通过细胞培养法从临床标本中分离出HSV。

3.抗原检测：以免疫荧光试验或酶联免疫吸附试验检测临床标本，HSV抗原阳性。

4.抗体检测：HSV⁃2 特异性血清抗体检测阳性。

（四）诊断分类

1.临床诊断病例：符合上述临床表现，同时有或无流行病学史及HSV⁃2 特异性血清抗体检测阳性。

2.确诊病例：符合临床诊断病例，并且病毒培养、抗原检测、核酸检测中任一项阳性。

二、治疗［1，8］

治疗目的是消除症状，缩短排毒时间，减轻传染性，缩短病程，减少并发症，预防或减少复发，提高患者生活质量。可根据患者的实际情况选用如下方法。

西医治疗各种类型GH 参阅中国疾病预防控制中心性病控制中心等发布的《梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南（2014）》［7］及《性传播疾病临床诊疗与防治指南》［9］，具体见本文附录。

（一）初发性GH

由于初发性GH 的全身症状比较明显，皮损严重，为了减轻症状，防止（减少）复发，治疗方法建议选择中西医结合治疗。

初发性GH 中医辨证多为肝经湿热，主要表现为外阴簇集小水疱，基底潮红，或水疱破溃形成糜烂面。自觉局部灼热疼痛或会阴、大腿内侧隐痛不适，可伴有口干口苦，大便干结，小便短赤不畅，舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。

内服治疗：清肝利湿解毒，推荐用龙胆泻肝汤加减治疗（药物：龙胆草8 g、炒栀子8 g、泽泻10 g、生地12 g、虎杖10 g、紫草10 g、丹皮10 g、茵陈15 g、板蓝根15 g、苍术12 g、苡薏仁15 g、甘草5 g）。大便秘结者酌加大黄10 g（后下）；疼痛明显者可加郁金12 g、赤芍12 g、三七末3 g（冲服）。每日1 剂，水煎服，疗程为5～7 d。亦可选用中成药龙胆泻肝丸治疗［8，10］。

外用治疗：发作期糜烂皮损可选用紫草油、甘草油、青黛油、喉风散外用；或用紫草30 g、虎杖30 g、大黄 30 g、地榆 30 g，加水 2 000 ml 煎至 1 000 ml 放凉后外洗患处。

（二）复发性GH

1.发作期：治疗目的是减少病毒排出，缩短病程，促进皮损愈合，减少传染性，可根据复发的频率、症状选择治疗方法。

（1）发作频率每年≤6 次，复发皮损少，自觉症状轻，可选择西医或中医治疗。

中医治疗可参照初发性GH 的中医治疗方案，在上述清肝利湿解毒的处方中去除龙胆草、炒栀子，加黄芪15 g、黄精12 g健脾补肾，扶正祛邪［11⁃13］。

（2）发作频率每年＞6 次，复发皮损多，自觉症状重，建议选择中西医结合治疗。

中医治疗可参照初发性GH 的中医治疗方案，根据患者的体质症状配合健脾利湿，扶正祛邪［11⁃13］。

2.非发作期：治疗目的是预防复发或减少复发，建议选择中医调理治疗。

复发性GH 非发作期中医辨证多为正虚邪恋。主要表现为阴虚内热或脾虚气郁。阴虚内热症见腰膝酸软，手足心热，口干心烦，失眠多梦，舌红少苔，脉细数；治宜补肾滋阴清热，推荐选择六味地黄汤加味治疗（药物：熟地15 g、山萸肉10 g、山药15 g、茯苓15 g、丹皮10 g、泽泻10 g、黄精12 g、白芍15 g、五味子10 g、甘草5 g）。脾虚气郁症见精神抑郁焦虑，忧心忡忡，食少困倦，大便溏烂，舌淡苔白，脉细弱；治宜益气健脾解郁，推荐选择参苓白术散加减治疗（药物：党参15 g、白术15 g、黄芪15 g、莲子15 g、陈皮10 g、山药15 g、柴胡10 g、白芍15 g、合欢皮15 g、炙甘草5 g）。每日1 剂，水煎服，可连服1 个月。亦可选用中成药六味地黄丸（阴虚内热症）或参苓白术丸（脾虚气郁症）口服治疗［8，14］。

（三）孕妇GH

抗病毒治疗能否有效降低新生儿HSV 感染的证据还不充分，且目前的研究资料亦不能完全肯定孕期应用抗病毒药物绝对安全。但对有症状的HSV 感染，特别是妊娠末期原发性GH 或临床表现严重的复发性GH，口服抗病毒药物治疗的益处显著高于其风险性。治疗前应与孕妇及其家属做好充分沟通工作。

孕妇GH 发作期可采用中西医结合治疗。中医治疗的原则是清热安胎，在清热除湿同时要注意顾护胎气，勿用动胎及有毒之品。基本方药可选用黄芩10 g、白术15 g、白芍15 g、黄芪15 g、苏叶10 g、山药15 g、茵陈15 g、生地10 g、茯苓15 g、甘草5 g。每天1剂，水煎服，疗程为5～7 d［8，14］。

（四）HIV感染合并GH

由于HIV 感染者的HSV 感染更常见，且病情更严重和不典型，皮损持续时间长，复发频繁，并发症多，治疗困难，且易产生耐药。故对合并HIV 感染者初发GH 和复发GH 的发作期建议选择中西医结合治疗。

HIV 感染合并GH 的患者中医辨证多为正虚湿热毒蕴，治宜扶正祛邪。由于HIV 感染者正气虚弱，故治疗时应避免用过于苦寒之品，可选用黄芪 20 g、灵芝 15 g、白术 15 g、茯苓 15 g、薏苡仁25 g、茵陈 15 g、紫草 10 g、黄柏 10 g、板兰根 15 g、甘草5 g 为基本方加减治疗，每日1 剂，水煎服，疗程 7～10 d［8，14］。

三、健康教育［6⁃7］

对GH 患者应进行适当的健康教育和咨询，并给予相关调理的建议：①让患者了解GH 自然病史，强调复发的可能性，饮酒、疲劳、焦虑、性行为、月经等是常见的诱发因素；②告知GH 患者可以进行发作期抗病毒治疗和抑制性抗病毒治疗，以上治疗有利于防止复发和缩短病程；③鼓励GH 患者将其疾病状态如实告诉性伴，让患者了解无症状排毒时期也可以通过性接触传染，正确和坚持应用安全套可以减少GH 性接触传播风险；④劝告患者出现GH 病损或有前驱征兆时避免发生性行为；⑤患者可根据体质适当选用食疗调理身体，如发作期选用土茯苓、茵陈、薏苡仁煲汤祛湿解毒，非发作期可选用西洋参、黄芪、灵芝、党参、淮山等煲汤益气健脾，增强体质。

附录生殖器疱疹西医治疗推荐方案［7，9］

1.初发生殖器疱疹推荐方案［7］：口服阿昔洛韦200 mg 每日 5 次，共 7～10 d；或阿昔洛韦 400 mg 每日 3 次，共7～10 d；或伐昔洛韦500 mg 口服每日2 次，共 7～10 d；或泛昔洛韦 250 mg 每日 3 次，共7～10 d。

2.复发性生殖器疱疹的间歇疗法［7］：用于病情复发时，可减轻病情的严重程度，缩短复发时间，减少病毒排出。间歇疗法最好在患者出现症状24 h内使用。推荐方案：口服阿昔洛韦200 mg 每日5 次，共5 d；或阿昔洛韦400 mg每日3次，共5 d；或伐昔洛韦500 mg 每日2 次，共5 d；或泛昔洛韦250 mg每日3次，共5 d。

3.生殖器疱疹频繁复发（每年复发超过6次）［7］：可采用长期抑制疗法。推荐方案：口服阿昔洛韦400 mg 每日 2 次；或伐昔洛韦 500 mg 每日 1 次；或泛昔洛韦250 mg每日2次。需长期持续给药，疗程一般为4～12个月。

4.HIV感染者生殖器疱疹［9］：

（1）间歇疗法：口服阿昔洛韦400 mg每日3次，共 5～10 d；或伐昔洛韦 1 000 mg 每日 2 次，共 5～10 d；或泛昔洛韦500 mg每日2次，共5～10 d。

（2）抑制疗法：口服阿昔洛韦400 mg 每日2 ～3 次；或伐昔洛韦500 mg 每日2 次；或泛昔洛韦500 mg口服每日2次。疗程一般为4～12个月。

5.局部处理：可外用3%阿昔洛韦乳膏或1%喷昔洛韦乳膏。

志谢对参与本指南2009版编写的专家表示感谢

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