中西医维持治疗滤泡性淋巴瘤研究进展※

朱逸东 甘欣锦

(上海中医药大学附属龙华医院血液科，上海 200032)

滤泡性淋巴瘤(follicular lymphoma，FL)是非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin lymphoma，NHL)中最常见的亚型之一，在西方国家占NHL患者的22%～35%，在中国占NHL患者的8.1%～23.5%[1]。近几十年来的临床试验证明，在一线治疗后使用利妥昔单抗(Rituximab)和奥滨尤妥珠单抗(Obinutuzumab)来维持治疗FL能明显改善患者的无进展生存期(PFS)及总生存期(OS)，故美国国立综合癌症网络(NCCN)指南、中国临床肿瘤学会(CSCO)指南推荐FL患者在放化疗后使用Rituximab和Obinutuzumab进行维持治疗。但也有部分患者由于不良事件或其他原因未能达到预期的临床效果，因而中医药治疗有了新的切入点。中药应结合NCCN最新指南治疗标准，为无治疗指征的FL患者提供另一种临床可能。兹将中西医维持治疗FL研究进展综述如下。

1 利妥昔单抗的治疗作用及不良事件

Rituximab是一种在B淋巴细胞上与CD20抗原特异性结合的嵌合单克隆抗体，自从1997年美国食品药品监督管理局(FDA)批准投入临床应用后，Rituximab被证明在治疗B细胞NHL患者时有效，通常与细胞毒性药物联合化疗使用[2]。Rituximab疗效在许多B细胞淋巴瘤亚型中都得到了证实，其中包括FL。由于对患者化疗的高反应率，Rituximab的维持治疗(Rituximab maintainmenance，RM)已逐渐取代了观察等待治疗(watchful waiting，WW)而成为主流的治疗方案。一系列临床试验显示，与WW比较，在使用Rituximab诱导治疗[3-4]、化学免疫治疗[5-10]和自体移植[11-12]后，RM治疗方案能显著改善患者PFS。此外，有Meta分析[13]指出，与WW比较，无论FL患者的疾病特征如何，RM均能提高患者的总体生存期。

FL患者应用RM较单用一线治疗有更好的存活益处。但RM在一些临床研究中引起了不少不良事件。为探索更长时间的RM是否可获得更好的生存效益，在一项相关的Ⅲ期试验中，RM持续时间从短期(每2个月1次，直到完成4次给药)到长期(最多5年或直到疾病进展或发生严重的毒性反应)不等，长期使用RM的患者经历更长的无事件生存时间(EFS)。然而，不能因此忽略长期应用RM而报道的更多不良事件，大部分不良事件为1、2级。短期组不良事件发生率为50%，长期组不良事件发生率为76%，2组不良事件发生率比较差异有统计学意义(P<0.001)。其中长期组中3级及以上的感染为5例，短期组感染仅为1例(P=0.21)。3例患者因长期维持过程中发生了严重的毒性反应而中断，短期组无患者中断。基于以上结果，长期运用RM能显著延长EFS，但其与不良事件的增加呈正相关[12]。在研究不同给药频率的系统回顾中，每6个月接受RM的患者比每2个月接受RM的患者发生的毒性反应降低(P<0.05)，其中骨髓抑制和感染是最常见的毒性反应[13]。巧合的是，尽管研究中RM发生的严重毒副反应似乎并不多见，但中性粒细胞减少和感染的发病率与RM有关。此外，值得注意的是，在使用RM的一系列研究中报道了乙型肝炎病毒(HBV)的再激活，并导致死亡[3,7]。在Rituximab治疗淋巴增生性疾病中HBV再激活的Meta分析中，运用Rituximab为基础的治疗方法的乙肝病毒表面抗原(HBsAg)(+)患者具有较高的HBV再激活风险[14]。因此，对HBsAg(+)的FL患者在接受Rituximab时应定期复查HBV病毒载量，必要时使用预防性抗病毒治疗以避免RM带来的毒性反应。RM也有其自身缺陷，最常见的不良反应是输液相关反应、感染和骨髓抑制(尤其是中性粒细胞)。虽然导致治疗中断的不良事件不多，且大多数不良事件并不危及生命，但在决定使用RM时，应将其存活益处和不良事件一起考虑。当弊大于利时，我们应寻求另一种可能来代替Rituximab完成FL患者的维持治疗。

2 奥滨尤妥珠单抗的治疗作用及不良事件

Obinutuzumab是一种人源化的Ⅱ型抗CD20单克隆抗体，用于通过抗体激活由细胞介导的细胞毒性并诱导细胞死亡。一项相关的临床试验[15]中Obinutuzumab与苯达莫司汀(Bendamustine)联用较单用Bendamustine能带来更好的临床益处。396名参与者(其中321例被诊断为FL)随机分布于OB组(Obinutuzumab+Bendamustine，Obinutuzumab用于化疗后的维持治疗)和B组(仅用Bendamustine化疗)。结果：OB组的PFS中位数显著高于B组(P=0.0001)，同时OB组也获得较B组更高的EFS中位数(P=0.0001)；而由于中期分析时2组均未达到中位OS，OS的初步数据表明2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果表明，针对难治性NHL(包括FL)，在Bendamustine化疗后采用Obinutuzumab维持治疗相对于不维持治疗，可显著延长患者生存时间。在Hiddemann W等[16]研究中，1 202例受试者(大部分为FL)分别接受基于Obinutuzumab的化疗、随后用Obinutuzumab维持治疗和基于Rituximab的化疗、随后用Rituximab维持治疗。经34.5个月中位随访时间后，以Obinutuzumab为基础的化疗组获得更高的3年PFS，在进行独立评审分析时也能获得一致的结果；与Rituximab化疗组比较，Obinutuzumab化疗组的进展、复发或死亡的风险降低34%(P<0.05)。然而值得一提的是，3～5级不良事件和严重不良事件在Obinutuzumab化疗组更为频繁，常见的不良事件分别为输液相关事件、恶心和中性粒细胞减少等。这些数据证明，以Obinutuzumab为基础的化疗和以Obinutuzumab为基础的维持治疗可代替Rituximab用于未治疗的FL患者及作为一种新的维持治疗药物，并能获得更好的生存益处。但在这个试验中，患者的分配并不随机，并且Obinutuzumab似乎能带来更多的不良反应。近年来，Obinutuzumab成为维持治疗的新选择，然而Obinutuzumab作为单药进行维持治疗是否具有真正的临床效益尚不明确。目前，Obinutuzumab不能取代Rituximab在FL维持治疗中的地位，只能作为对Rituximab有抵抗的患者的备选方案。

3 中药诱导淋巴瘤细胞凋亡途径

针对FL的维持治疗，一方面出现Rituximab的耐药反应、因毒副作用而不能使用Rituximab或HBV携带者等患者不适合进行RM；另一方面，近年来NCCN、CSCO指南对FL放化疗的指征标准逐渐提高，但患者仍对淋巴瘤有治疗需求。近年来，越来越多的研究证明，中医药具有较强的抗肿瘤作用，虽然中药抑制肿瘤细胞的具体途径各不相同，但具有明确抗肿瘤活性的中药可作为维持治疗FL的方案。

3.1 Caspases家族 Caspases是近年来发现的一组存在于胞质溶胶中的结构上相关的半胱氨酸蛋白酶，它们的一个重要共同点是活性位点都含有半胱氨酸，并特异地断开天冬氨酸残基后的肽键。目前研究发现，Caspase 2、Caspase 8、Caspase 9和Caspase 10参与细胞凋亡的起始，Caspase 3、Caspase 6和Caspase 7参与细胞凋亡执行。临床研究表明，Caspases可通过诱导肿瘤细胞凋亡发挥其抗癌功能[17]。低剂量的雷公藤内酯醇能诱导小鼠B细胞淋巴瘤细胞的脱氧核糖核酸(DNA)断裂并激活Caspase 3依赖的细胞凋亡[18]。汉黄芩素能促进Raji细胞中Caspase 8和Caspase 3的蛋白水平表达，同时下调存活素(Survivin)和细胞周期蛋白E(Cyclin E)的蛋白水平[19]。黄芩苷在CA46 Burkitt淋巴瘤细胞中通过激活线粒体的凋亡和DNA断裂而发生细胞凋亡，其特点为Caspase 9、Caspase 3和聚腺苷二磷酸核糖聚合酶(PARP)表达的增加[20]。天花粉蛋白通过激活Caspase 3、Caspase 7及PARP的活性抑制多种淋巴瘤细胞系细胞(包括FL)增殖[21]。三氧化二砷(As2O3)可通过激活Caspase途径(如Caspase 9、Caspase 3等)、产生活性氧(ROS)来诱导NHL系(包括FL)的细胞凋亡，As2O3与丁硫氨酸-亚砜胺(BSO)联合作用可通过Caspase途径诱发高度协同的细胞死亡和凋亡[22]。夏枯草通过显著降低细胞增殖率显示出对淋巴瘤细胞系Raji细胞强烈的抑制作用，其机制与Caspase 3途径有关[23]。苦参碱组Raji细胞中活化丝裂原激活的蛋白激酶p38(p38MAPK)的激活直接或间接地导致Caspase 3激活，从而在体内诱导Raji细胞凋亡[24]。透脓散提取物通过激活Caspase 9和Caspase 3、上调Bad蛋白表达而对人淋巴瘤细胞株Raji细胞产生显著的抗增殖和细胞凋亡作用[25]。青蒿琥酯能有效抑制淋巴瘤和骨髓瘤细胞的生长并诱导细胞凋亡，其凋亡与Caspase 3的裂解有关[26]。华蟾素可通过激活Caspase 3活性以抑制范围广泛的NHL细胞系增殖[27-28]。

3.2 Bcl-2家族 Bcl-2是凋亡通路中的重要蛋白，是凋亡研究中最重要的致癌基因之一，其在癌症的发展和生物学中的作用已得到相关实验证实[29]。通过调控这些蛋白引起细胞凋亡的机制，有助于发现中医药抗淋巴瘤的能力。黄芩显示出对淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病、骨髓瘤细胞系等B系恶性肿瘤有抗增殖作用，其机制与Bcl基因的调控、CDK抑制剂p27kip1水平升高、c-myc癌基因水平降低、线粒体损伤有关[30]。As2O3通过Bax途径诱导NHL系(包括FL)的细胞凋亡[22]。As2O3下调Bcl-2基因的表达及上调Bcl-1基因的表达，同时伴有促进自噬空泡的形成，并增加自噬底物P62蛋白的降解以抑制NHL细胞系的增殖[31]。夏枯草诱导Raji细胞凋亡可能与调节凋亡相关基因Bcl-2和Bcl-2相关X蛋白(BAX)有关[32-33]。青蒿琥酯通过抗凋亡基因Bcl-2基因的下调抑制淋巴瘤和骨髓瘤细胞的生长，并诱导细胞凋亡[26]。

3.3 Fas/FasL Fas和Fas配体(FasL)是已知肿瘤坏死因子受体家族的成员。FasL通过与靶细胞表面的Fas结合，Fas相关死亡结构域蛋白(FADD)被激活后，能够传导凋亡信号到下游蛋白，启动一系列级联反应，从而引起细胞凋亡[34]。苦参碱能上调Fas蛋白和FasL的表达以促进Raji细胞凋亡，这可能与活化丝裂原激活的蛋白激酶p38(p38MAPK)的激活有关[35]。华蟾素诱导的Fas蛋白上调可导致人淋巴瘤细胞发生细胞凋亡[36]。

3.4 核转录因子κB(NF-κB)家族 NF-κB信号的基因突变往往可在恶性淋巴瘤中被检测到，近年来NF-κB信号通路被认为是癌症发生和发展的重要步骤，其与STAT3等信号通路相关[37]。透脓散提取物通过下调NF-κB蛋白表达以产生抑制Raji细胞增殖并促进细胞凋亡的作用[25]。As2O3的抗肿瘤机制可能也与NF-κB信号通路有关[38]。

3.5 细胞周期 细胞周期是一个受严密调控的过程，任一阶段受到阻滞都会引起细胞无法增殖或死亡，因此细胞周期的每个阶段都可成为抗癌药物的靶点。在天花粉蛋白对B淋巴细胞系影响的研究中，12.5 mg/mL浓度的天花粉蛋白可抑制B淋巴瘤细胞系生长，细胞周期检测显示，天花粉蛋白能将B淋巴瘤细胞系细胞阻滞在S期，从而抑制细胞增殖[39]。As2O3通过诱导G2/M期的细胞周期阻滞和细胞凋亡来抑制Raji细胞增殖[31]；As2O3对Raji细胞的细胞周期阻滞也得到了龙轶等[40]的证明。

3.6 其他 雷公藤内酯醇可通过下调基质细胞衍生因子-1(SDF-1)和CXC趋化因子受体-4(CXCR4)的表达来抑制NHL细胞系Raji细胞增殖，此结果显示雷公藤内酯醇的抗肿瘤机制可能与阻断SDF-1/CXCR4轴有关[41-42]。黄芩苷能下调磷脂酰肌醇3激酶/丝氨酸-苏氨酸激酶(PI3K/Akt)信号通路的抗凋亡成分，并上调其凋亡成分[20]。青蒿琥酯能诱导淋巴瘤细胞的内质网(ER)应激和蛋白应答以选择性地诱导细胞凋亡[43]。苦参碱在0.2 g/L浓度下对人组织淋巴瘤U937细胞增殖有明显抑制作用，其诱导细胞凋亡的机制可能与抑制细胞外信号调节蛋白激酶(ERK)的活性及提高p38和c-Jun氨基末端激酶(JNK)活性有关[44]。牛蒡子苷元能下调活化T细胞核因子(NF-AT)细胞的基因表达以抑制T淋巴细胞增殖[45]。

4 结 语

近年来，随着中医药治疗淋巴瘤的基础研究不断发展，中医药可为FL的维持治疗提供另一种可能。鉴于中药的抗肿瘤作用，进一步评价中药提取物的生存效益十分必要。但对中药的单药研究或与化疗药物联用治疗FL仍处于研究初级的小样本阶段。可在此基础上进行更多大样本的临床试验来评估其带来的临床效用。由于中医药具有多靶点调控的特点，各个基础研究及临床试验对其作用机制的研究多偏向于某一方面，往往会以偏概全。今后我们应通过足够数量的临床试验深入全面研究中医药防治肿瘤的机制，从而为有治疗需求的FL患者制订更多、更有效、更个体的治疗方案。目前FL的维持治疗仍以Rituximab为主流手段，Obinutuzumab则需进一步的临床试验以证明其疗效。