饶克瑯辨治慢性尿酸性肾病临床经验※

周敏敏 饶克瑯 张亚楠 曾未琪

(广州中医药大学2018级硕士研究生，广东 深圳 518133)

慢性尿酸性肾病(chronic uronic acid nephropathy，CUAN)又称痛风性肾病，是由于长期高尿酸血症导致的尿酸盐在肾小管间质沉积及肾血管病变而出现的慢性肾损害[1]。CUAN起病隐匿，以中年男性及绝经后女性多见[2]，常见临床表现为高尿酸血症、痛风、夜尿增多、尿比重低、蛋白尿等。若积极治疗，肾功能可较长时间保持稳定，反之则进展为终末期肾损害。随着人们饮食结构及生活习惯的改变，CUAN的发病率日趋增高，并有不断年轻化趋势[3]。目前现代医学以降尿酸、碱化尿液、痛风急性发作期的药物治疗为主，其降尿酸效果明显，能有效缓解痛风发作，但不能改善肾功能、消除蛋白尿，且有肝肾损伤、皮疹等不良反应[4]。中医治疗CUAN具有作用温和、持久，且不良反应少的优势。

饶克瑯为江西省名中医，全国优秀中医临床人才，从事中医内科肾脏疾病的临床、科研及教学工作30余载，擅长运用中医基础理论治疗肾病。兹将其辨治CUAN临床经验介绍如下。

1 病因病机

中医学中虽无病名能与CUAN对应，但“痛风”之名古亦有之。《罗太无先生口授三法》云“痛风者，四肢百节走痛流注是也。俗谓白虎历节风，以其痛剧如虎咬之状耳”，可见痛风或白虎历节风类似于今日的痛风性关节炎，以关节痛为特点，属痹证范畴。对于病因病机，历代医家亦有不同描述。朱丹溪在《格致余论》云“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉水或立湿地……寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚，行于阳也”。《张氏医通》云“肥人肢节疼，多是风湿与痰饮流注”。

依据CUAN的临床症状和发病特点，可将其归属于中医学痹证、石淋、尿浊、血尿等范畴。饶老师认为，CUAN以脾肾亏虚为本，湿热、痰浊、瘀血为标。因先天禀赋不足、素体脾虚、年迈脏腑渐衰，兼之嗜食肥甘厚味酒肉之品，脾肾功能失调，脾失健运，肾失气化，水液代谢失司，酿湿生热，湿聚成痰，络阻血瘀，痹阻肾络而发为此病。脾肾失摄，清浊相混则见尿浊；肾气不固则见夜尿频多、小便清长；邪伤肾络，血溢脉外则见尿血；湿热灼伤津液，熬尿成石则成石淋；湿、痰、瘀痹阻于经络、肢体，发为痹证，则见关节肿痛、活动受限；病涉脾经，故以公孙穴即第一跖趾关节处好发；血瘀络阻则见关节夜半痛甚、痛处固定拒按；痰浊留滞筋肉则见肌肉痠痛、痛风结节、痛风石。

2 辨证论治

2.1 分期论治，首辨虚实 CUAN为本虚标实、虚实夹杂之证。脾肾亏虚，水液代谢失司，遂化湿生痰成瘀；同时湿、痰、瘀又可作为新的致病因素进一步伤及脾肾，两者互为因果，使本病缠绵难愈，增大辨证难度。饶老师强调，辨治CUAN时应守分期论治、虚实为纲的原则，根据证候特点，将CUAN分为急性发作期和稳定期。急性发作期以起病急、关节红肿热痛、血尿酸波动大为特点，或伴口干、尿频色黄等全身症状。此期虽可见脾肾亏虚之象，但起病急、证候明显，当以邪实偏甚为主。应急则治标，祛实为主，兼顾本虚。根据兼夹实邪的不同，治宜清热利湿、祛痰泄浊、活血化瘀等，同时少予扶正之品以防邪气伤正。稳定期病程较长，或血尿酸反复波动已久，或已服药治疗，关节疼痛轻微，或可伴体倦乏力、纳差、腰痠腰痛、夜尿频数等。此为病程缠绵，不断损伤正气，脾肾虚损之象渐见。此期症状轻微，常被患者忽视。但治病求本，稳定期治疗不容忽视，健脾益肾以固其本，本虚得以纠正，方有向愈转机。故应仔细辨别虚实，以健脾益肾为主，辅以祛邪。

2.2 祛邪贯穿始终 饶老师认为，CUAN整个疾病过程中，实邪盘踞不去是加重脾肾亏虚、致使本病迁延不愈的重要原因。湿热、痰浊、瘀阻留而不去，弥漫三焦，阻碍气血运行，进而影响脾主运化、肾主气化功能，此为因实致虚。湿热、痰浊、瘀阻可互为因果，相互兼并，使本病胶固难除。故辨治时祛邪应贯穿始终，邪去正气自复。《三因极一病症方论》云“夫湿者……在人脏为脾，故湿喜归脾，脾虚喜中湿”，《景岳全书》云“盖脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛亦为痰”。中医学认为，湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰，湿与痰其源一也，均源于脾肾亏虚，无法运化及气化水液，故其症状及治疗有相通之处。CUAN夹湿、夹痰之证临床常表现为关节肿痛，可伴局部肌肉痠痛，口干不欲饮，苔腻，脉滑。其中关节红肿热痛，或伴心烦、尿赤，舌红，苔黄，脉数者为湿热；关节肿痛但皮色不红，以漫肿为主，或伴痛风石或痛风结节，口中黏腻有痰，舌胖，苔腻者为痰浊。以三焦为运行通道，湿邪和痰浊弥漫周身，难以彻除。宗于叶天士“分消走泄”，饶老师强调保持三焦气机和畅在痰湿治疗中的重要性，提出祛痰湿时应疏利调和气机。三焦气机和畅，水和气运之路通畅则湿和痰无所依。饶老师常据上、中、下三焦气机阻滞不同有所侧重地选择药物，如在上焦用藿香、佩兰之属，在中焦用白豆蔻、砂仁、苍术之属，在下焦用车前草、瞿麦、萹蓄之属。方药可据湿和痰不同而选方，如湿邪甚者可予三仁汤，痰浊甚者可予温胆汤。又因本病为邪阻于肾，病及下焦膀胱和肾络，故淡渗利湿、通利小便之法最常用，使病邪从下焦而泄，饶老师常用萆薢、车前子、萹蓄、瞿麦。《本草纲目》云“萆薢，足阳明、厥阴经药也……漩多白浊，皆是湿气下流，萆薢能治阳明之湿而固下焦，故能去浊分清”，萆薢入肾、胃经，有利尿降浊之力，现代药理研究表明其可显著降低血清尿酸含量[5]；《神农本草经》云车前子“利水道小便，除湿痹”，现代药理研究表明其可增加尿酸排泄[6]；《玉楸药解》云“萹蓄，入足太阳膀胱经，清利膀胱，渗泻湿热”，对改善小便不利、淋沥涩痛尤宜；《长沙药解》云“瞿麦渗利疏通，善行血梗而达木郁，木达而疏泄之令畅，故长于利水”。

《血证论》云“水病可累血病，血病可累气病”，水液运行不畅，阻滞脉络，可引起瘀血内停，同时瘀血内停又可影响津液运行，促进痰湿形成，故痰瘀互为影响。又因久病入络，络阻血瘀，故临床常见血瘀之证。临床表现为关节刺痛，疼痛剧烈且固定，重者面色黧黑、唇甲紫黯、肌肤甲错，舌黯，舌下络脉青紫曲张，脉弦涩。治疗上常用活血化瘀之品，如丹参、川芎、王不留行、赤芍、牡丹皮等；亦常用泽兰、蒲黄活血利水之品。饶老师认为，肾为血络，易生瘀血，即使起病尚早、未见明显血瘀征象时，也予一两味活血之品，以达先证而治之效，但气血亏虚者不可过用。现代医学研究证实，活血法对防治肾纤维化、延缓肾脏病进展具有重要意义[7-8]。

2.3 补虚不忘脾肾 《素问·评热病论》云“邪之所凑，其气必虚”。饶老师认为，邪气甚必有损于正气，正虚无力祛邪，邪难去则病缠绵。故祛邪同时应治病求本，不忘补益脾肾。脾健才能祛浊，肾足才能蒸腾气化，健脾补肾才能从根本上祛除湿、痰、瘀。健脾以助运化，常用党参、白术、山药、茯苓等；治痰湿常用行气健脾之品，如陈皮、枳壳、木香、山楂等以达气行痰消之效。补肾以复气化，常用熟地黄、杜仲、续断等；肾气不固、小便频数可予益智补脾肾以缩小便，乌药温肾散寒以止便数。

2.4 随症加减 在治疗主症时应据兼夹症状加减用药。伴腰痛加杜仲、牛膝、续断等；伴下肢水肿加泽兰、玉米须、冬瓜皮等；伴关节疼痛按部位用药，上肢关节痛用桑枝、桂枝、羌活等，下肢关节痛用牛膝、独活、木瓜等；伴血尿常用小蓟、白茅根、藕节等；伴小便涩痛用海金沙、金钱草、车前子等。

3 综合调治

3.1 “调”而治之 饶老师认为，CUAN的治疗实际上是个“调”治过程。首先，微者调而治之。微者，即起病早且病情轻者。饶老师强调对于早期患者应微调，即在准确判断患者病情及预后后，以饮食、运动等改变生活方式为先，其次才是通过药物激发人体自我调节功能。再者，随着病情变化而调治。CUAN之初多以湿热、痰浊、瘀阻之标实为主，随着疾病的诊治，实邪渐去，药物力度随之变化，以防攻邪太过损伤正气。而当邪去七八时，脾肾亏虚之本象渐显，应加强补虚力度以固其本。故整个疾病的诊治是个动态调治过程。最后，CUAN的治疗是个长期过程。《医学源流论》云“病之始生，浅则易治，久而深入，则难治”“邪实可祛而本虚难补”，本病起病隐匿，就诊时病程已久，且虚实夹杂，病势缠绵，因此治疗时须“久病缓治”，尤其是稳定期治疗，需长时间服药调理。

3.2 协同诊治 人作为一整体而存在，各疾病间有着千丝万缕的关系，往往牵一发而动全身。CUAN为长期高尿酸血症所致，但尿酸除损害肾脏外，亦增加患高血压[9]、心脑血管疾病[10]及糖尿病的风险[11-12]。故积极筛查诊治并发症或合并症也很重要。就诊之初应监测血压、血脂、血糖等相关指标，伴基础疾病者应定期复查，及时调整用药，同时加强多学科间的协同诊治[13]。中药处方时要综合分析其病机，辨证加减药味，兼高血压常用决明子、天麻、罗布麻叶、钩藤等，兼高脂血症常用鸡内金、山楂等，兼血糖升高可用地黄、山药、天花粉。

3.3 医患合作 饶老师强调，慢性病的治疗关键在于长期而有效的调治[14]，医患合作才能更好控制疾病。CUAN起病隐匿，症状轻微或仅检查发现异常，且痛风发作具有自限性，部分患者疼痛缓解后即认为治愈，难以引起重视且依从性差。医者应与患者积极沟通，使患者对其病情及预后有客观认识，尤其是控制血尿酸水平的重要性，并告知患者做好长期治疗的准备。还应在日常生活调护上进行指导，如低嘌呤饮食、低盐低脂饮食、减轻体质量、大量饮水等。为增加患者依从性，饶老师提倡用最少的药控制病情，当病情稳定、血尿酸水平控制较佳时，减少中药服用次数，隔日一服，减轻患者胃肠负担及经济负担的同时，留时间给机体自行恢复功能。

4 典型病例

张某，男，37岁。2019-03-30初诊。主诉：左足趾关节红肿热痛反复发作3年，加重1 d。患者3年前突发左足趾关节疼痛，曾于外院查血尿酸升高，风湿相关指标均(-)，诊断为痛风性关节炎，间断门诊治疗(具体不详)，但疼痛仍时有发作，未规律服药及检测血尿酸。1 d前患者饮酒后再发左足趾关节肿痛，疼痛难忍，遂就诊。刻诊：形体肥胖，表情痛苦，左足趾关节色红、肿胀、发热，痛不可近手，夜间尤甚；平素易疲倦，腰痠腰痛，口干口苦，纳食一般，食后腹胀，寐欠佳，大便偏软，每日1次，小便黄，夜尿1～2次，舌质黯淡，苔薄黄腻，脉细滑。西医诊断：痛风性关节炎(急性期)；CUAN待排。中医诊断：痹证。证属脾虚气滞夹湿热。治宜健脾行气，清利湿热。予自拟通痹方。药物组成：党参15 g，白术15 g，瞿麦20 g，土茯苓20 g，忍冬藤15 g，黄柏10 g，陈皮10 g，乌药6 g，车前子15 g，炙甘草5 g，蒲公英15 g，萆薢15 g，百合20 g，生蒲黄(包煎)6 g，丹参15 g。日1剂，水煎2次，取汁300 mL，分早、晚2次服，服用3剂。同时予双柏散(我院自制，药物组成：大黄、薄荷、黄柏、泽兰、侧柏)外敷关节疼痛处。嘱其尽快完善实验室检查及泌尿系彩超检查。嘱多饮水，低嘌呤饮食，加强休息。2019-04-03二诊，治疗后关节疼痛稍缓解，肿胀消退，小便色清，夜尿1～2次，腰痠腰痛，喉中有痰，略疲倦，寐一般，舌质黯淡，苔黄腻，脉细滑。2019-03-31尿常规示：尿蛋白(+)，尿隐血(++)；肾功能示：血肌酐(Cr)109 μmol/L，血尿酸493.9 μmol/L；泌尿系彩超示：双肾结石。进一步完善尿液检查，结果提示：肾小管功能受损。西医诊断：CUAN。中医诊断：痹证。证属脾肾气虚夹痰湿。治宜健脾益肾，燥湿化痰。予温胆汤加减。药物组成：黄连5 g，姜竹茹15 g，法半夏10 g，陈皮10 g，土茯苓20 g，麸枳壳10 g，炙甘草5 g，紫苏叶10 g，瞿麦20 g，萆薢15 g，丹参15 g，黄芪20 g，蒲公英15 g，六月雪15 g，积雪草15 g，盐巴戟天15 g。日1剂，服用7剂。继续予双柏散外敷关节疼痛处。进一步指导饮食、生活调护。2019-04-13三诊，患足已无红肿、疼痛，夜尿1次，疲倦感明显好转，偶有腰痠，纳寐可，舌质黯淡，苔薄黄腻，脉细滑。二诊方去黄连，加黄芩10 g、山茱萸15 g、虎杖15 g。日1剂，服用7剂。2019-04-20四诊，患者无明显不适，劳累后偶感疲倦，舌质黯淡，苔薄黄，脉细滑。复查血Cr 89.4 μmol/L，血尿酸 450.9 μmol/L。续予三诊方，服用7剂。随访3个月，患者血尿酸未升高，血Cr平稳，痛风性关节炎发作频率明显下降，无其他异常。

按：患者为青年男性，形体肥胖，平素易疲倦、食后腹胀、腰痠腰痛。四诊合参，此为先天不足、素体脾虚，加之饮食不节助湿生热，脾虚生湿，酿湿化热，湿热下注关节，痹阻不通所致。本病起病急，症状明显，当急则治标。治以清利湿热、行气活血为主，佐以健脾，予自拟通痹方。方中萆薢利尿降浊，瞿麦利尿活血，车前子利水通淋，蒲公英清热利湿，土茯苓除湿兼利关节，共奏清热利湿之效，使湿热从下焦而去；黄柏燥湿泻热，陈皮、乌药健脾行气止痛，蒲黄、丹参活血利水；配合党参、白术健脾益气，忍冬藤清热疏风，通络止痛，百合清热养阴，炙甘草调和诸药。同时，关节局部予双柏散外敷以消肿止痛，并嘱患者调整饮食、生活方式以防病情加重。二诊时患者关节肿痛渐缓解，小便转清，但自觉疲倦、喉中有痰、腰痠腰痛，结合舌脉，此为热渐去，而脾肾亏虚、痰湿之象渐显。治以化痰泄浊、健脾益肾，予温胆汤加减。法半夏燥湿化痰，陈皮、麸枳壳行气化痰，姜竹茹清化痰热，土茯苓除湿兼利关节，紫苏叶醒脾宽中，萆薢利尿降浊，蒲公英清热利湿，黄连清热燥湿，瞿麦利尿活血，配合黄芪健脾益气、巴戟天补益肾气，微温以防寒凉太过，六月雪、积雪草清热利湿、化瘀泄浊，丹参活血化瘀，炙甘草调和诸药。三、四诊时患者症状明显好转，遂守原方微调。

5 结 语

CUAN以脾肾亏虚为本，湿热、痰浊、瘀阻为标，本虚标实，虚实夹杂，故病势缠绵，病机复杂，尤为难治。饶老师强调谨守病机，综合调治。辨证时，据证候不同，以虚实为纲，将本病分为急性发作期及稳定期，并据其邪正盛衰予不同治疗。祛邪应贯穿始终，同时不忘补益脾肾治其本。祛邪时灵活运用“分消走泄”法，使痰湿从三焦而散；运用利尿泄浊法，使痰湿从小便而去；运用活血法改善肾络瘀阻，从而改善病情。补虚时常用健脾助运、补肾缩尿之品，并据其证候兼夹灵活加减。此外，临床诊治中应有整体观，强调综合调治。慢性病应缓治、长治、动态调治，轻者微调，稳定者调养结合，重视相关疾病防治。