小儿寒证思维在肺系疾病的应用

张也 郭亚雄 马艳芳 罗世杰

《卤囟经·脉法》首次提出“小儿为纯阳之体”,历代临床医家均认为小儿所病热证多而寒证少,所治之法也多为清凉解热之品,这与临床临证所见之实不甚相符[1]。临床中小儿肺系疾病舌象多为边尖红,或舌质红而边尖有点刺,而舌苔白、薄白、白腻或白而燥,脉浮滑或浮细,依其舌脉并兼顾症状体征,属寒证范畴[2],且此类患儿贪凉喜饮,容易出现积食、便秘等症状。张介宾的《类经附翼·大宝论》中指出：“阳者为性命之本,一者春夏之暖为阳主生主长,且愈热则愈繁,不热则不盛；秋冬之冷为阴主杀主藏,一夕风霜,即僵枯遍野。二者土得春夏之水而能生能长；土得秋冬之水而不生不长。何为此乎?唯阳主生而阴主杀而已,水中有阳则生,水中无阳则不长矣。”这与小儿动态的生长发育,生理上生机蓬勃、发育迅速,病理上发病容易、传遍迅速等阳性的特征相符。故知“纯阳”非其所病热证多而寒证少[3-4]。

基于“纯阳”之误解和临床寒证多见,笔者浅谈小儿寒证思维在肺系疾病的应用。

1 小儿阳气未充，易感寒邪

朱丹溪的“气有余便是火”论与《内经》言“阳化气,阴成形”。皆表明阳气与热实属一体,是故只清热而不知阳则为损其本也。因此提出寒邪入体,伤及肺脾肾三阳,将小儿肺系疾病病因分为外感和内伤。外感者,感于六淫风寒之气；内伤者,一则中焦阳气受损,二则肾中真阳不足。

1.1 风寒侵袭,卫阳先受

《灵枢·本脏》曰：“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合者也。”卫气具有温煦、防御、保护的作用,其性属阳行于外；对皮肤腠理的作用与肺主皮毛相应,故也有肺卫之称。卫阳生理状态下作用不显,可在未察觉中歼灭外邪；但病理情况下,卫气受激奋起,正邪相搏,这一过程类似于人体免疫细胞识别、捕获病原体的生理病理过程[5]。风为阳邪,善袭阳位；风寒侵袭,头面为最,因头为诸阳之会,阳胜则不畏寒也。其下为肺,其外为卫,小儿形气未成,肺气不充,卫阳不强,易受风寒邪气而发为肺病。但有病而不病,病而生病,不病而病,有病而即愈,有病而不愈,有虽愈亦反复者,皆因肺卫阳气之盛衰。临床外感患儿舌象多为舌质红或边尖有点刺,舌苔白、薄白,流清涕,咳嗽沉浊。其证属寒,舌红乃正邪争斗,寒多热少,为寒包火之象。若此时节用清凉解热之品,病虽可愈,但伤其阳也,先伤中阳,次伤肾阳。阳若被伤,则牵一发而动全身,须知全身之阳本一体也。

1.2 邪侵入里,中阳受损

卫阳不能抵御邪气,则邪气入里损伤中阳；如《素问》曰：“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺。”与“脾胃者,五味出焉”所论,中焦脾胃为水谷之海,运化水谷营养全身,气血津液皆可由中气化生,脾胃运化五味滋养周身如坤地所生万物,地覆则万物不生,脾胃受损则脏腑皆衰；中焦不行,如车之无轮,轮之无轴,动无机发。因此《素问·平人气象论篇》中断言：“人以水谷为本,故人绝水谷则死,脉无胃气亦死。”

《灵枢·营卫生会》：“人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五脏六腑,皆以受气,其清者为营,浊者为卫。”卫气源于中焦脾胃,中焦运化则卫气源源滋生,失运则卫气乏源。且小儿饮食特点为不知饥饱易多食,生长发育旺盛与中焦运化功能相对较弱,加之其喜食生冷不加节制,生冷入胃,进一步损耗中阳,使脾胃受损；脾胃运化失司,则运化不行,则肺卫无以精微可养,无养即虚[6]；肺卫不能抗邪,则邪气入里易损中焦,如此往复,致使疾病缠绵难愈。是故病而生病,不病而病,有病而不愈,有虽愈亦反复者。

1.3 久病及肾,真阳衰弱

邪入卫阳不解,邪侵入里,中阳亦不解；一则邪入下焦伤及肾中真阳,二则中阳既失,先天不得后天滋养,肾阳亦虚。《类经附翼·大宝论》曰：“所谓命门者,先天之生我者,由此而受；后天之我生者,由此而栽也。……所以人之盛衰安危,皆系于此者,以其为生气之源,而气强则强,气衰则病。”指出肾中真阳有两个生理功效,其一生化周身脏腑、经脉、气血等；其二潜藏阳气,蕴化真阳,以助全身之阳,是故肾阳的强弱可直接影响各脏腑功能的强弱。小儿五脏之中肾常虚,一指其先天未成,其脏本虚；二指其脏娇嫩,易伤易损。肺系疾病长期反复发作或迁延不愈,先损卫阳,则易受邪气；其次中阳受损,化生无源,则卫阳不得濡养,肾不得藏而未生资发；久病及肾,真阳衰弱,无以助卫阳,且真阳弱则虚浮于上,与小儿心火相乘,易成上热下寒之证,临床表现为体质虚弱,易感疾病,不易痊愈。现代药理研究也表明,肾主骨所生之髓与骨髓的免疫功能密切相关,例如“骨髓抑制”“白细胞减少”等同于中医“虚劳”,其多与肝肾亏虚,“毒邪”与气血搏击,脏腑气血失调相关[7]。

2 阳气不足则气机易乱

小儿以阳为用,阳气于人若天与日,失其则病,而气化是阳气发挥生理功能的重要体现；气化正常与否不仅与阳气强弱相关,且与气机升降密切相关[8]。肝肺为气脏,主司气机之变；肝主疏泄,喜条达而恶抑郁；肺主气司呼吸,通调水道以朝百脉；肝旋居于左,肺旋右而居,气之升降由此而使。君火为凡火,即心阳；相火为真火,即肾中之阳。凡火居上为用,真火居下为体。二火虽分,其实一气[9]。《素问·阴阳应象大论篇》云：“壮火散气,少火生气。”少火孕于一息真阳之中,故气由下生,其气方生,少阳也,宜升而长,随甲乙之气经左而上,经中宫遇君火至太阳而全成；阳盛之极则内涵一息真阴,其性喜降,随庚辛之气经右而下,藏于肾中,孕化真阳,以待复始。阴阳互化,气之升降,如环无端,周而复始。肝者,将军之官也,可为镇守,亦可为逆乱；气机顺畅,则为镇守,使周身气机条达,各司其位；邪入于肺,宣降不行,则肝气逆乱[10]。小儿肺系疾病常见咳嗽、发热、呕吐等症,均与气机逆乱相关,是故温补阳者,当其知气者,拨其机括,以应灵巧,病自愈矣。

3 上中之阳宜温补，下焦之阳宜潜藏

3.1 温阳散寒,兼以运脾

风寒侵袭,卫阳当受,受则易损,或出现流清涕、喷嚏响亮、咳嗽沉闷、舌淡苔白或薄白；或出现流浊涕、咳嗽脆响、舌边尖红,苔白或薄白；皆由卫阳之强弱而定。卫阳盛于外,虽同受风寒邪气,却不发病,谓之病而不病；二者虽风寒入体,卫阳足而振奋,即驱邪外出,其表里不伤,谓之病而即愈。卫阳虚弱则固外不能,风寒邪气如入无人之地,长驱直入,而阳虚不能奋起御敌,故有虽能愈而病程长者,亦有虽愈而反复者。病程长或疾病反复发作,皆易损伤其阳[11]。洪广祥国医大师亦认为慢性肺系病症病机为气阳虚弱、痰瘀伏肺,并提出了“治肺不远温”的学术思想[12]。徐小圃、徐仲才父子在小儿肺系疾病诊治中,根据小儿疾病易虚易实的特点,推崇“扶阳”理论,提出振奋阳气、扶正祛邪、顾护胃气、肺脾同治的治疗理念[13]。查其症状,观舌切脉,其证属寒,临证治法应审机论治,宜温阳散寒,如内经云：“凡阴阳之要,阳密乃固。”常用小青龙汤合炮附子、柴胡加减。

中焦之土,一身之本也,治法调护亦在其中。胃脾健运,纳运得当,可化生精微,濡养五脏六腑；胃脾虚损则水谷难运,不能运化精微以濡养[14]。汤药经口先入脾胃,经由脾胃运转而散布,轻者归上,浊者归下,中者归于脾胃。临床因“纯阳”之误而多用清凉解热之品,则先伤中阳,后伤其所归之阳气。中阳即伤,卫阳之资无源,则卫阳虚无所补。其治也,一则温运卫阳,解其被困之势；二则健运中阳,通其粮道,以资其化。如吴佩衡先生善从“太阳”“少阴”两关治肺病,用药多辛温为主,温补阳,辛行气；治脾胃病轻证温扶后天,重证不忘温扶先天[15]。临床常用半夏泻心汤合炮附子、生白术、茯苓、党参加减。

3.2 温潜真阳,以助卫阳

《医理真传》坎卦曰：“天一生水,在人身为肾,一点真阳,……乃人立命之根,真种子也。……须知此际之龙,乃初生之龙(龙指坎中一阳也),不能飞腾而兴云布雨,惟潜于渊中,……遂安其在下之位,而俯首于下也。”[9]指出小儿以肾为先天,肾中真阳为立命之根；一者真阳先天化生诸脏腑、经脉,二者封藏中焦精微之气于下焦而藏于肾(如血糖转化为糖元、脂肪和蛋白质等加以储存,待需时用)。肾中封藏得法可充养全身,摄有余而补不足。阳为用,阴为守,故肾中真阳可影响脏腑功能的盛衰。又云：“余亦每见虚火上冲等症,病人多喜饮热汤,冷物全不受者,即此更足徵滋阴之误矣。……况桂附二物,力能补坎离中之阳,其性刚烈至极,足以消尽僭上之阴气。”所论虚火上冲等症与张介宾所论“阳非有余”甚为相符。肾无实证,真阳亦无余,何谈伐乎?所论病久火者,乃真阳虚而不耐其寒,浮越而上,与君火相汇,而乱于上。程杏轩《医述》谓：“人身之阴阳相抱而不脱,是以百年有常。故阳欲上脱,阴下吸之,不能脱也；阴欲下脱,阳上吸之,不能脱也。”认为其所治之法有二：温其居所,引其下行；如夫妇者,一人离家,唯有安其家,引归家之路,方可破镜重圆。小儿肾常不足,久病则肾阳易损；治病必求于本也,应温运真阳,真阳足则卫气时时充沛,是故“正气存内,邪不可干”。正如赵坤教授在治疗儿科危急重症方面,尤重扶阳,主张以温阳、通阳、潜阳为治疗大法。临床中常用乌梅丸加减治疗[16]。

4 善以温阳，行气为先

阳与气,谓之不可分也,阳发挥作用的重要环节为气化,如尿液的产生为肾阳加之膀胱气化所致[17]；《素问·阴阳应象大论篇》曰“阳为气,阴为味。……味归形,形归气,气归精,精归化,精食气,形食味,化生精,气生形”,阳气为一体也。阳虚与气运失常可互为因果,是故善温阳者,先调气运,故《内经》云：“气化于人,关乎寿夭。”《素问·阴阳应象大论篇》言：“形不足者,温之以气……壮火散气,少火生气……阳病治阴,阴病治阳。”指出温真阳者,须以少火慢补,重潜其归,而调理气机,有助于阳气回归之路通畅[18]。如吴佩衡先生认为治肾应重视元阳,擅补“少火”[15]。临床常用生麻黄、杏仁、肉桂、柴胡、枳实、陈皮等加减。

5 病案举隅

患儿,男,8岁,2019年8月6日初诊。主诉：间断咳嗽伴流清涕1月余,加重1天。现病史：患者近1月咳嗽无痰,流清涕,无头痛发热,无汗出,血常规及相关检查未见明显异常。刻下症见：咳嗽,纳差,畏寒,大便2～3天/次,小便可,舌尖红,苔白。西医诊断：咳嗽变异性哮喘。中医诊断：咳嗽。辨证：肺脾两虚,肺气上逆。治法：健脾温肺,降逆平喘。方用小青龙汤加减,处方：生麻黄8 g、桂枝12 g、炙甘草8 g、干姜 10 g、细辛6 g、五味子10 g、法半夏10 g、炒白芍12 g、炙黄芪15 g、炮附子8 g、柴胡 12 g、乌梅 10 g、党参 15 g、厚朴20 g、黄芩3 g,7剂,颗粒剂,水冲服,1付/天,不拘次数。治疗期间嘱咐暖背腹,忌食生冷,注意保暖。

8月12日二诊：家长代诉症状减轻,舌脉同前。初诊方：去厚朴、加蜜百合,7剂。

8月19日三诊：基本不咳,余症及舌脉同前,此时标证已痊,注重治本。初诊方：加蛇床子以温肾,15剂。

9月10日四诊：患儿因受凉复发,舌尖红苔薄白。初诊方去乌梅、厚朴、黄芩,加桔梗、玄参、炒苦杏仁,7剂。后随访3月,未在发病。

按 患儿近1月来,反复咳嗽、纳差、畏寒,查其舌脉,考虑为肺脾两虚、肺宣降失常、肺气上逆,发为咳嗽；脾气虚弱,运化不行,一则食欲不振,二则肺卫无源而畏寒。选用小青龙汤加减温肺化饮、降逆平喘,在此基础上加炙黄芪、党参健运脾气,北柴胡、厚朴调其逆气,炮附子温阳,乌梅敛肺生津,防温燥,少量黄芩清内蕴之火。二诊时患者症状好转,效不更方,黄芩加量清气之余火,去厚朴加蜜百合,预调肝气,为治本做准备。三诊时,患儿标证已解,遂生麻黄减量,黄芩加量以随乌梅制全方温燥之性,加蛇床子温补肾阳。四诊时患儿因调护不当复发,故生麻黄减量防止宣散太过,细辛加量温肺,去乌梅、厚朴、黄芩,加桔梗,玄参,炒苦杏仁,增加行气宣肺的功效,以拨其机括,以应灵巧。整个过程以温肺健脾降逆为基本原则,以阳气的变化为依据,并疾病特点,处方用药,辨证加减,实现了须顾护其阳而勿伐其阳的目标。

6 小结

小儿“生机蓬勃,发育迅速”之生理,“脏气轻灵,易趋康复”之病理,表明其处于高速生长发育阶段,所用所赖者阳气也[16]。因此在儿科临床诊治中,常需识此,不可将“纯阳”误认为其阳常有余化火而辨病论证,用清凉解热之品伤其根本也；须知实者易泻而虚补不易,如治标易而求本难,故须明确其根本所在。寒证思维并非崇阳抑阴也,如火神派郑钦安先生,临证也用清热、滋阴之品,故所论之据为小儿之生理病理特性及其所用也。

肺病,表也；阳气,巡于外；小儿纯阳若金龙,浑然一体。《素问·四气调神大论篇》曰：“夫四时阴阳者,万物之根本也。……逆其根则伐其本,坏其真矣。”故小儿肺系疾病应顺其势也,论之以阳,或温散,或温通,或温补,或导之；温阳散寒而不损其阳,如春夏养阳,秋冬养阴也。