78例婴儿疥疮临床特点分析

钱革 刘屹球 郭武 刘涛 季江 周武

1河南省儿童医院皮肤科，郑州450000；2江苏省靖江市人民医院皮肤科214002；3第四军医大学唐都医院皮肤科，西安710032；4苏州大学第二附属医院皮肤科215004；5河南省人民医院皮肤科，郑州450003

疥疮是由人型疥螨通过直接接触引起的常见皮肤病，根据有疥疮接触史、好发部位、典型皮疹伴夜间剧烈瘙痒，一般容易诊断［1］。但婴儿疥疮的临床表现与典型成人和儿童疥疮存在较大差异［2⁃3］，同时又与婴儿阶段很多皮肤疾病相似，因此在临床中婴儿疥疮极易误诊。我们回顾性分析近3年年龄<6个月的婴儿疥疮误诊病例的临床特点，并总结误诊原因。

一、对象与方法

（一）研究对象：2016年1月1日至2018年12月31日在郑州儿童医院、江苏省靖江市人民医院、第四军医大学唐都医院、苏州大学第二附属医院和河南省人民医院皮肤科门诊确诊的年龄<6个月的婴儿疥疮78例。所有患儿皮损隧道内均发现疥虫或者虫卵；就诊时有关于皮损分布、性状和大小的详细记录，并有照片记录。所有患儿均至少误诊1 次，无其他严重内脏疾病。本研究通过郑州儿童医院医学伦理委员会批准（2015⁃K⁃030），患儿家长均签署知情同意书。

（二）方法：自行设计调查表格，由确诊医生询问病史并填写调查表，主要调查患儿年龄、体重、喂养方式、一般情况、疾病史、洗浴方式、皮疹出现时间、家庭长期居住人员患病情况、家庭临时居住（＞3 d）人员患病情况和居住时间、患儿既往就诊的医疗机构地点和诊断名称。记录患儿皮损是否进行检查以及检查次数和部位。记录患儿治疗药物，治疗次数和治疗反应。

治疗期间每周复诊1 次，末次治疗结束后，于第2、4、8 周随访，如复发则继续治疗，并记录末次治疗。

（三）统计方法：运用SPSS19.0软件，非正态分布数据采用M（P25，P75）表示。

二、结果

（一）一般情况：78例患儿中，男43例，女35例，发病年龄3周至5个月［M（P25，P75）,8.5（7，12）周］，发病至最终确诊时间2 ～16周［4（3.5，5）周］。就诊时，45例（57.7%）体重低于正常同性别、同龄儿平均体重的第25 百分位水平；发病后，40例（47.4%）出现易激怒、急躁变化，68例（87.2%）夜间哭闹、易醒次数明显增多。

30 例（38.5%）患儿秋季发病，22 例（28.2%）冬季发病，18例（23.1%）春季发病，8例（10.3%）夏季发病。

（二）流行病学特点：就诊时，家庭成员发病的患儿58 例（74.4%），其中，54例（93.1%）家庭成员先发病、患儿后发病；4 例患儿先发病，家庭成员后发病，无法确定感染原因。20 例患儿发病，但现阶段家庭成员未发病，其中12 例可以查明病因，主要是既往临时家庭居住成员传染，包括临时保姆、月嫂4 例和亲戚5 例及朋友3 例，这些临时成员在患儿家中居住时间1.5 ～4［M（P25，P75），3（2，4）］周；其他8例患儿无法查明感染原因。

（三）皮损特征：

1.分布特征：全身均可被累及，其中10例（12.8%）受累面积≥75%体表面积，28 例（35.9%）为50% ～74%体表面积，21 例（26.9%）25%～49%，19 例（24.3%）≤24%。63 例（80.8%）皮疹分布在胸腹部，60 例（76.9%）四肢，51 例（65.3%）腋窝，50例（64.1%）背部，48例（61.5%）臀部，45例（57.7%）头面部，29 例（37.2%）掌跖部，19 例（24.4%）外阴，17例（21.8%）指（趾）缝。四肢皮疹多位于肢体和关节屈侧（44例），10例仅位于伸侧，6例为伸侧、屈侧同时累积。

2.疹形特征：原发损害为红斑、丘疹、水疱、丘疱疹、结节和隧道，继发损害有结痂、糜烂、渗液、脓疱、鳞屑和色素沉着。68例（87.2%）同时出现4种以上原发皮疹。丘疹、丘疱疹、结节和隧道多呈水肿性红色和非水肿性棕褐色，皮疹呈卵圆形、逗点、线状、匍形和J 形。掌跖部皮疹可以出现水疱、大疱和脓疱。

（四）误诊情况：所有病例均有1 ～4 次就诊史，平均诊疗2.48 次；48 例（61.5%）患儿首诊医疗机构为非皮肤科专科门诊，其中社区医疗服务中心或者综合医院儿科16 例，诊所13例，药店12例，育婴店7例。30例（38.5%）首诊科室为皮肤专科门诊，其中12例误诊为婴儿湿疹，5例丘疹性荨麻疹，3 例痱子，3 例脓疱疮，3 例痒疹，1 例色素性荨麻疹，1 例婴儿肢端脓疱病，1例单纯疱疹，1例水痘。10例患儿在就诊过程中曾诊断为疥疮，但治疗过程中症状突然加重，复诊时不再考虑疥疮。

（五）治疗情况：全部患儿均全身外用5%硫黄软膏，2 ～3 次/d，3 d 为1 个疗程［1］。治疗中不洗澡，第4 日洗澡，更换清洁、已消毒的衣服。合并化脓感染者同时给予抗菌药物治疗。9 例（11.5%）患儿在硫黄软膏治疗期间皮疹出现突然加重的情况，给予糠酸莫米松软膏治疗后皮损减轻。20 例（25.6%）治疗1个疗程后皮疹未完全消退，再继续治疗1 ～2 个疗程后完全消退。患儿家庭中感染人员采用5%～10%硫黄软膏、林旦或克罗米通乳膏治疗。治疗结束后2、4和8周随访，所有患儿均无复发。

三、讨论

本研究提示，长时期得不到正确诊治的婴儿疥疮皮疹往往具备以下特征。第一，皮疹分布广泛，侵犯的体表面积大，胸腹部是最常见的感染部位，且头面部、颈部、掌跖等成人不易侵犯的部位均可受累。与婴儿疥疮不同，成人疥疮往往集中于肢端指（趾）缝和皱褶部位，如外阴、阴囊和腋窝等。第二，皮疹呈多形性、除了红斑、丘疹、水疱、丘疱疹和结节等原发皮疹外，往往伴有结痂、糜烂、渗液、脓疱、鳞屑和色素沉着等继发皮疹。第三，新旧不同阶段的皮疹同时存在于同一患儿，由于婴儿皮肤对疥虫会发生强烈的异物反应，因此新感染的皮疹往往表现为水肿性鲜红色丘疹、丘疱疹、水疱和结节，随着感染时间的延长，早期皮疹逐渐转化为陈旧性棕褐色皮疹，而且这种色素沉着消退时间往往较长［4］；新旧皮疹不断叠加出现，形成婴儿疥疮皮疹的一个重要特点。第四，隧道可呈特征性卵圆形、逗点、线状、匍形和J形［2，4］；由于强烈的炎症反应，新鲜隧道往往表现为水肿性皮损，随着患病时间的延长，隧道往往转化为棕褐色陈旧性皮损，从而出现新旧隧道同时存在的特点。与成人疥疮不同，婴儿疥疮的隧道可以分布在全身各个部位。第五，掌跖皮疹可以表现为大疱及脓疱。本研究显示，婴儿疥疮容易误诊为婴儿湿疹、丘疹性荨麻疹、痱、脓疱疮和痒疹等。因此，当婴儿出现长时间的湿疹样皮损［5］，并对多种治疗抵抗时，如果在身体任何部位发现鲜红色和棕褐色的卵圆形、逗点、线形或J形丘疹、丘疱疹、水疱或结节，应及时进行相关的疥疮检查，尽早明确诊断。

本研究显示，婴儿疥疮在秋冬季节发病最多，夏季发病最少，可能由于夏季经常洗浴，保持身体清洁，但是进入秋季以后，洗浴次数减少，衣服增多，增加了疥螨在皮肤停留生长的机会。值得注意的是，大部分（74.4%）患儿家庭长期居住人员中有至少1人患有疥疮，其中绝大部分（93.1%）是在长期居住人员发病之后发病，这说明患儿是通过家庭人员传染而患病。除此之外，我们发现还有少部分（12例）患儿可能通过既往临时家庭居住人员传染而患病。本研究同时提示，由于无法用语言表达瘙痒并实施精确搔抓动作，有相当一部分患儿出现易激怒、急躁（47.4%）和夜间哭闹易醒次数增多（87.2%）。误诊患儿如果长时间得不到有效治疗，生长发育也往往会受到影响，多数患儿体重处于同年龄段中下水平［6］。

本研究提示，患儿得到正确诊断之前平均就诊次数2.48，61.5%的患儿首诊科室为非皮肤科专科门诊，说明在缺乏专业皮肤科医师的基层或社区医疗单位以及非医疗机构就诊，是造成婴儿疥疮误诊的主要原因；另外，虽然30例患儿首诊在皮肤专科门诊，但是仍然出现较多误诊情况，其主要原因如下：①医师对婴儿疥疮皮疹不熟悉，皮疹检查和全身体检不充分，同时婴儿疥疮又与很多婴儿常见的其他皮肤疾病相混淆；②忽视询问病史和接触史，在某些经济条件和卫生条件好的家庭，比较容易忽视询问接触史和病史，且询问接触史时，家庭中临时居住人员也往往容易遗漏；③尽管曾经考虑疥疮，但是由于对早期初诊婴儿患者检测方法不熟练出现误诊，或者患儿用药不规范、物品消毒不严、家庭患病成员未同时进行治疗，造成疥疮治疗过程中症状加重反复，从而排除疥疮造成误诊。目前，国内多是使用5%硫黄软膏治疗婴幼儿疥疮，值得注意的是，少部分（11.5%）患儿会出现皮疹突然加重的情况，这可能是因为硫黄软膏对皮肤的刺激作用或者大量疥虫快速死亡后释放大量刺激性物质刺激皮肤所致。经过适当的治疗，上述刺激作用可以消失。

综上所述，临床医师需要进一步熟悉婴儿疥疮的皮疹特点，问诊过程中应该仔细询问接触史和病史，认真做好全身体检和专科检查，多方位评估患儿，做好鉴别诊断，使患儿能够及时得到诊断和治疗。早期、皮疹较少的初诊患儿，皮损内疥疮检测阳性率往往较低。对于疥虫检测阴性的高度怀疑疥疮的患儿，不管有无流行病学资料支持感染，均可以进行试验性治疗。

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