不同随访频率对慢性肾脏病患者随访管理效果的影响*

陈 艳,石 钰,于智凯,彭红梅,邓俊娜,何 静

陆军军医大学第二附属医院肾内科,重庆 400037

慢性肾脏病(CKD)是指各种原因引起的肾脏结构和功能障碍(肾脏损伤病史大于3个月),主要临床表现包括肾小球滤过率(GFR)正常和不正常的病理损伤,血液或尿液成分异常,影像学检查异常,或不明原因的GFR下降[<60 mL/(min·1.73 m2)]超过3个月[1]。我国CKD患病率为10.8%,是非常重要的公众健康问题，并造成了严重的卫生经济负担。全球改善肾脏病预后委员会(KDIGO)指出,除了药物治疗以外,对CKD患者进行定期随访、合理饮食、生活方式指导等有效综合管理,能延缓肾功能损伤的进展,提高患者生活质量,对CKD患者有重大意义[2]。多项研究已证实多学科合作照护团队对CKD患者管理的有效性[3-7],但不同随访频率的管理效果是否存在差异？何种随访频率效果最佳？相关研究有限。本研究依托本院慢性肾病管理中心,通过分析不同随访频率患者的随访管理质量,以探索最佳随访管理方法。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择陆军军医大学第二附属医院肾内科慢性肾病管理中心2016年6-12月收治的141例患者为研究对象。所有研究对象的随访时间均大于18个月，随访内容包括患者入组慢性肾病管理中心时的基线数据,以及患者所做的各项检查记录。入组慢性肾病管理中心的纳入标准:(1)诊断为CKD1～CKD3期的患者；(2)小学及以上文化程度,能独立读写患者；(3)配合性强,能定期到慢性肾病管理中心复诊患者；(4)对本研究知情同意，并自愿参与本研究的患者。排除标准:(1)失访3个月以上,沟通无效者；(2)接受血液透析、腹膜透析、肾移植的患者；(3)患者死亡。

1.2随访患者分组方法 告知患者随访管理的目的和意义,以及随访内容,患者自主选择每月随访1次,每3月随访1次,3月以上随访1次。本研究根据不同随访频率将患者分为 A组、B组、C组共3组,A组为每月随访组,共51例(36.2%)；B组为每3月随访组,共56例(39.7%)；C组为3月以上随访组,共34例(24.1%)。

1.3随访管理方法 本中心组建了由专职护士、医师、药师、营养师共同组成的多学科照护团队对患者实施个案化随访管理。取得患者知情同意后,予以办理入组,建立档案。采集患者信息,包括基本信息、各项检查指标、用药情况、心理状态、饮食习惯、生活习惯、运动状态、社会支持系统状态等；根据病情，与患者共同制订患者健康教育计划表；患者来院随访时,评估患者病情,按计划对患者实施饮食、运动、用药等全方位健康指导；患者居家时,可通过电话、微信公众平台进行在线咨询。

1.4观察指标 观察随访12、18个月2个随访时间点的估算的肾小球滤过率(eGFR)、尿酸、血清清蛋白、血红蛋白4项指标，以及这两个随访时间点上述指标与患者入组慢性肾病管理中心时的波动幅度。

2 结 果

2.13组患者一般情况比较 A组、B组、C组的患者在性别构成、年龄、婚姻状况、学历、付费方式、是否居住在城市、肾病类型、是否合并糖尿病、CKD分期等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表13组患者一般情况比较

组别n是否居住在城市(n)是否肾病类型(n)原发性慢性肾炎继发性慢性肾炎糖尿病肾病高血压肾病是否合并糖尿病(n)是否CKD分期(n)1期2期3期A组51401139615249231414B组564016421004452171227C组34295233352329718P0.3050.2400.8980.126

2.23组患者各项指标比较 3组患者入组慢性肾病管理中心时eGFR、血清清蛋白、血红蛋白等基线水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

随访12个月时,A组、B组、C组间两两比较,eGFR、血清清蛋白、血红蛋白波动幅度差异均无统计学意义(P>0.05)；A组、B组、C组的尿酸波动幅度分别为-33.0(-79.0～-14.0)、-1.5(-49.8～51.8)、3.0(-25.5～77.0)μmol/L,A组、B组、C组间两两比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。

随访18个月时,A组与B组比较,eGFR、尿酸、血清清蛋白、血红蛋白波动幅度差异均有统计学意义(P<0.05)；A组与C组比较,eGFR、尿酸、血清清蛋白、血红蛋白波动幅度差异均有统计学意义(P<0.05)；B组与C组比较,尿酸波动幅度差异有统计学意义(P<0.05),而eGFR、血清清蛋白、血红蛋白波动幅度差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表23组患者2个随访时间点的各项指标比较[M(P25,P75)或

组别n血清清蛋白(g/L)基线水平随访12个月波动幅度随访18个月波动幅度血红蛋白(g/L)基线水平随访12个月波动幅度随访18个月波动幅度A组5139.1±9.64.4±6.48.0±8.3125.6±24.88.7±11.612.4±14.1B组5641.2±6.92.5±5.63.3±6.0∗127.9±24.03.3±14.13.9±14.1∗C组3440.1±7.82.6±6.13.4±5.8∗124.2±18.03.8±12.61.3±12.3∗μ/F0.8681.4527.2430.2932.7528.233P0.4220.238<0.0010.7460.067<0.001

注:与A组比较,*P<0.05；与B组比较,#P<0.05。

3 讨 论

目前，国外慢性肾病管理模式发展基本成熟,以多学科协作模式为主,即不同专业专家在特定的时间、地点,或通过电视或电话会议形式,共同讨论某患者的诊治方向,为某一特定患者提供诊治意见[8],但国内仍处于初探阶段。但已有多项研究证实,运用多学科合作照护团队对CKD患者实施长期随访管理,能有效延缓CKD患者GFR下降速度,减少临时导管插管率[3-7],也就意味着降低了患者的病死率、心血管事件并发症发生率、患者感染率,减少了医疗费用。KDIGO指南建议,CKD1～3期患者每年监测eGFR和尿清蛋白1～3次,进展风险较高或检测结果会影响治疗方案时,随访频率可适当增加[2]。在长期随访管理过程中,为了更严密地监测病情,会根据患者的治疗方案、认知情况及需求,在指南的基础上制订相应的随访计划、设定不同的随访频率,但何种随访频率的随访效果最优有待进一步研究。

本研究对本中心不同随访频率的患者进行分析,结果显示不同随访频率的效果存在差异:每月随访组效果最佳,其次为每3月随访组,最后为3月以上随访组。本研究结果与杨桂鲜等[9]报道的腹膜透析患者门诊随访效果相一致，即1月门诊随访组的随访效果明显优于1月以上门诊随访组。随着时间的推移,每月随访组随访管理效果更加明显,而随访间期越长,随访管理效果越差,如随访12个月时,A组与B组、A组与C组、B组与C组比较,eGFR、血清清蛋白、血红蛋白波动幅度差异均无统计学意义(P>0.05),仅尿酸波动幅度在3组间差异有统计学意义(P<0.05)；而随访至18个月时，A组与B组、A组与C组间比较,eGFR、尿酸、血清清蛋白、血红蛋白波动幅度差异均有统计学意义(P<0.05),A组管理效果明显优于B组、C组。在门诊随访过程中,除常规的诊疗外,CKD专职护士会评估患者的病情、营养状态、饮食情况、生活与行为习惯等,并根据评估结果为患者进行“一对一”“面对面”的健康指导。根据“知信行”理论模型,首先为患者提供相关知识,以提高其认知和理解程度,然后帮助患者树立正确的信念和积极的态度,而信念和态度是行为改变的动力。A组患者每月门诊随访,能获取更多知识和指导,不断强化正确的信念和积极的态度,从而提高自我管理能力和治疗依从性；病情发生变化时,可及时发现,并得到及时、有效的治疗和干预。随着随访间期的延长,B组和C组患者获取信息量相对减少,同时刺激强度逐渐弱化,导致患者的自我管理能力和治疗依从性欠佳；当病情发生变化时,无法及时发现及有效处理。

影响随访频率的因素众多,可能的因素有性别、年龄、文化程度、疾病严重程度、医保类别、经济状况、居住地、合并全身疾病等。但本研究结果中3组患者一般情况没有差异,这可能与慢性肾病管理中心入组标准有关,入组时要求患者配合性强,能定期到慢性肾病管理中心复诊,对于一些依从性欠佳、距离较远、不能定期来院复诊的患者基本已排除,因此本研究3组患者一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

本研究结果提示每月随访组患者随访效果最佳,但占比仅为36.2%,临床上可通过为患者提供APP[10-11]、电话[12]、微信公众平台[13]等多途径全方位的随访管理方法,来提高随访管理质量。首先,在患者来院就诊时加强对患者的健康教育,增加其对CKD的认知度，提高就医依从性。然后,利用互联网技术为患者提供多种健康教育途径,以便于就医不便的患者得到及时、有效的随访管理,如手机APP、微信公众平台、建立微信群、电话随访等,搭建医、护、患沟通的桥梁。患者在家时,医护人员可通过手机APP向患者下达管理任务、学习内容,以及复诊提醒,患者居家时的管理任务和学习内容情况可通过APP及时反馈给医护人员,以便评估和干预,从而实现全程化无间隙管理。此外,构建医联体,实现分级诊疗政策体系,为患者提供完善的“治疗-康复-长期护理”服务链,使综合医院、基层医院和社区进行有效联动,使来自区县的CKD患者后续管理得到保障,解决患者就医不便的问题。

本研究的局限性为纳入样本量较少,随访时间较短,未经多中心大样本的研究验证。今后将采取多中心大样本研究,增加观察指标,延长随访时间为5～10年,并进行相关因素分析,进一步探索CKD最佳随访管理方法。

综上所述,有效的CKD管理能改善患者结局,在影响管理质量的众多因素中,不同的随访频率可造成随访管理质量的明显差异:每月随访效果最佳,其次为每3月随访,超过3月随访的效果最差。临床工作中应严密追踪患者病情变化,建议对CKD患者的随访管理尽量做到每月1次。