肺结核并发急性呼吸衰竭应用体外膜肺氧合治疗1例的护理

柳超跃 章琳

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一种机械支持系统，用于患者因严重呼吸衰竭或心脏骤停而即将死亡时，作为一种心肺复苏的辅助手段[1]。ECMO技术是病情复杂危重患者的有效支持疗法，将血液从静脉引出经膜肺氧合后再用血泵或体外循环机将血液泵入患者体内，部分替代患者的心肺功能，为患者心肺功能的恢复赢得时间[2-4]。肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的传染病，易引发肺部的病变和损伤，致肺部功能障碍，甚至引发急性呼吸衰竭[5-7]。肺结核患者行ECMO治疗国内外相关报道不多[8-10]，肺结核伴感染、气胸、皮下气肿并发急性呼吸衰竭患者行ECMO治疗的护理报道更是鲜有。本院结核ICU应用ECMO技术成功救治了1例肺结核伴感染、气胸、皮下气肿并发急性呼吸衰竭的学生。现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者，男，23岁，非洲留学生。2019年3月30号在外院门诊肺部CT检查提示“右侧胸腔见积液、积气，两肺支气管扩张伴两肺散在片状、斑片状高密度影，纵隔多发肿大淋巴结，心包少量积液”；“痰找抗酸杆菌阳性，2次”。于2019年4月2日入住本院结核病房，入院时患者带入1根右侧胸腔引流管，接胸腔闭式引流瓶。患者入院后反复出现胸闷、气急，于4月3号转入本院结核ICU进一步治疗。

患者呼吸费力，送检血气分析，经评估有气管插管指征，征得家属知情同意后，给予气管插管，接呼吸机辅助通气。患者右侧胸腔引流瓶引流通畅，可见大量气体溢出；右前胸、右上肢、颈部肿胀，触诊有握雪感，皮下气肿增加明显，予胸前右乳头上方3指皮肤处作一长约2cm横行切口，见较多的气体溢出，局部切口纱布覆盖。4月3号检测血超敏C反应蛋白351.06mg/L，血白细胞计数19.0×109/L，床边摄X线片示右侧气胸，气体约占60%，两肺可见弥漫多发斑片状较高密度影，边界模糊，内可见透亮区，左侧肋膈角尚清。两侧皮下可见较多气体，纵隔内可见透亮区。本例患者感染严重，且皮下气肿、气胸明显，肺结核、急性呼吸衰竭诊断明确。给予抗结核和抗感染治疗。护理重点做好气管插管后的气道管理，胸腔闭式引流的护理，同时做好皮下气肿的排气工作。

入结核ICU后第2天（2019年4月4号）：胸部X线片显示患者纵隔气肿。给予右锁骨下缘及胸骨上凹处皮下切开，填塞纱布条排气。护理重点做好纵隔和皮下气肿的排气工作。入结核ICU后第3天（2019年4月5号）：呼吸机参数吸入氧浓度100%的情况下，经皮血氧饱和度（SpO2）86%；晨测血气提示pH 7.19，二氧化碳分压72mmHg，氧分压 66mmHg。经专家会诊后，予VVECMO支持治疗，置管成功后连接ECMO，呼吸机参数下调，SpO2100%，予皮肤缝合固定ECMO导管。ECMO气流量 6L/min，转速 3 000r/min，血流量 4.5L/min。19:00患者SpO2下降至83%，潮气量100ml，分钟通气量1.9L/min，有创动脉血气分析氧分压不达标。予调高ECMO参数：转速升至 4 000r/min，血流量 5.0L/min，SpO2回升至93%。21:00血气分析氧分压仍未达标。患者气胸漏气严重，停胸腔闭式引流的负压吸引减少漏气，减少胸腔闭式引流瓶中间瓶液面，患者水柱波动明显，大量气泡溢出，引流通畅，呼吸机界面显示漏气量明显减少，潮气量300ml，吸入氧浓度下调至60%，SpO296%。22:00患者右胸前皮下气肿略有增多，水柱波动明显，有大量气泡溢出，再次在胸腔闭式引流瓶上接负压吸引。护理重点做好ECMO相关护理，包括监测血气分析，送检凝血功能，观察出血和血栓的情况，同时密切观察生命体征、胸腔闭式引流的情况，根据患者气胸引流情况调整负压吸引力，做好皮下气肿的排气工作。

入结核ICU后第7天（2019年4月9号），患者肺部CT平扫检查结果显示右侧胸腔少许积液、积气，右侧胸壁气肿，肺压缩5%，心包少许积液；CT提示右肺已经基本复张，全身皮下气肿较前明显减少，吸气相气泡溢出较前减少，胸腔引流管内少许黄色浑浊样液体引流出。此时护理重点继续观察胸腔闭式引流的情况，做好皮下气肿的排气。入结核ICU后第9天（2019年4月11号）患者入科后未解大便，腹胀明显，测腹内压力约15mmHg，考虑胃肠功能衰竭，予肛管排气，胃管引流。中药大承气汤肠管鼻饲；0.9%氯化钠溶液100 ml+奥美拉唑针40 mg静脉滴注抑制胃酸分泌。当日下午开始自行解黄色样稀便。护理重点保持大便通畅，正确遵医嘱用药。入结核ICU后第14天（2019年4月16号）：通过撤机试验成功撤离ECMO，缝合穿刺管口皮肤，加压包扎，压迫止血。ECMO撤机后护理重点为密切监测患者的SpO2，观察穿刺缝合处有无出血。ECMO成功撤机后，继续呼吸机辅助呼吸，4月23号行气管切开，5月20号拔除气切套管改经鼻高流量吸氧，5月27号改鼻导管低流量吸氧下生命体征平稳，5月28号（入住结核ICU第56天）成功转出结核ICU。

2 护理

2.1 ECMO相关护理

2.1.1 ECMO管路和设备运转管理 ECMO管路粗，患者血容量大进大出，管路的维护和设备的正常运转尤为重要。护理采取的措施如下：（1）各管路贴上红色警示标识，并采用高举平台法妥善固定管路，保证无打折和弯曲；（2）遵医嘱正确使用镇静药物，并对患者的肢体进行保护性约束，使患者相对安静，防止管路滑脱；（3）每4h监测膜前膜后压力1次，确保压力差＜30mmHg；（4）每24h测膜后血气，保证氧分压＞500mmHg，确保膜肺的有效性。每4h测动脉血气分析1次，保证动脉血气里二氧化碳分压＞35～45mmHg，氧分压＞60mmHg，确保治疗的有效性。（5）每1h观察水箱温度和水位线，每24h涂抹离心泵的耦合剂。本例患者ECMO治疗期间未发生管路滑脱、设备故障等问题，治疗过程顺利。

2.1.2 抗凝的管理 ECMO辅助治疗期间血液处于持续高凝状态，血栓栓塞发生率高达20%[11]，因此必须进行抗凝治疗。肝素是最常见的抗凝剂，通过监测激活凝血时间（activated clotting time，ACT）、活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、抗凝血因子Xa水平等指标来调整肝素的泵入速度[12]。本例患者应用肝素抗凝，护理措施如下：（1）遵医嘱每4h送检凝血功能指标；（2）根据APTT值，遵医嘱调整肝素泵入速度。本例患者保证APTT在60～80s。

2.1.3 出血 出血是ECMO治疗常见的并发症[13]，因此早预防早发现尤为重要。该患者在ECMO治疗的第7天，腹股沟ECMO置管处出现渗血。护理措施如下：（1）予聚维酮碘消毒，更换无菌敷料，置管处沙袋加压包扎。（2）严密监测患者的生命体征，观察瞳孔变化，预防脑出血的发生。（3）严密观察气道、消化道、泌尿道有无出血，皮肤黏膜有无出血点或瘀斑，大小便和引流液的颜色。（4）保持床单位整洁，吸痰时动作轻柔，减少不必要的穿刺和采血。本例患者未发生其它部位的出血现象。

2.1.4 血栓 ECMO管路的置入、长时间的卧床、肢体运动的减少容易使患者形成血栓，导致栓塞等并发症的发生[14-15]，肝素持续抗凝治疗是预防栓塞的必要手段[16]。本例患者ECMO治疗第11天膜肺出现过白色血栓，护理措施如下：（1）检查膜肺及管路内血栓颜色和个数1次/h，及时通知医生处理，并做好记录。（2）观察患者足背动脉的搏动情况1次/h，密切观察皮肤色泽和水肿等症状。本例患者经过精心的治疗和护理未发生血栓栓塞。

2.2 预防、控制感染 ECMO治疗时插管较粗且多，停留时间长，加上患者脏器衰竭，机体抵抗力低下，发生感染的风险很高。有报道指出ECMO治疗患者感染的发生率在17%～49%[17]。预防ECMO相关感染尤为重要。护理措施如下：（1）护理人员严格遵循无菌原则，加强穿刺部位的消毒，对出血或渗出及时更换无菌敷料，保持局部无菌干燥。（2）护理患者时戴好N95口罩，接触患者前后洗手，实行专人护理。（3）口腔护理1次/4h，加强气道管理，及时清除呼吸道分泌物，抬高床头30°，预防呼吸机相关性肺炎。（4）严格执行家属1h探视制度，探视时要求家属穿好隔离衣，减少人员流动，预防交叉感染。（5）加盖负压吸痰容器内，装足量1 000～2 000mg/L有效氯消毒液，用作痰液分泌物随时消毒，消毒后痰液按照医疗卫生机构生物安全规定处理。（6）遵医嘱应用抗生素治疗，每日监测体温，注意观察患者的感染学指标。本例患者入ICU时血白细胞计数19.0×109/L，超敏C反应蛋白351.06mg/L；ECMO撤机当天血白细胞计数 12.0×109/L，超敏C反应蛋白61.55mg/L。本例患者ECMO治疗期间未发生新的感染

2.3 病情观察 ECMO治疗的重症呼吸衰竭患者，建议采用低潮气量、低吸氧浓度的保护性肺通气策略，使肺得到充分休息，有利于肺功能的恢复[18]。该患者呼吸衰竭合并气胸，且皮下气肿明显，在呼吸机参数吸入氧浓度40%，呼气末正压1cmH2O，自主呼吸压力20cmH2O，潮气量100ml时，SpO2下降至最低83%，有创动脉血气分析氧分压不达标。ECMO参数气流量6L/min，调整转速从3 000r/min至4 000r/min，血流量从4.5L/min至5.0L/min，SpO2上升至93%。2h后血气分析显示氧分压仍未达标。患者气胸漏气严重，停胸腔闭式引流瓶的负压，减少密闭式三腔水封瓶中间瓶液面，水柱波动明显，大量气泡溢出，呼吸机参数显示漏气量明显减少，SpO2上升至96%。患者出现皮下气肿较前增多，予胸腔闭式引流瓶再次接负压吸引。ECMO治疗第2天SpO2达标，第5天CT检查提示右肺基本复张，第11天进行ECMO试验性脱机[19]，第12天成功撤机。本例患者气胸严重，普通的胸腔闭式引流情况下皮下气肿明显增加，胸腔闭式引流瓶接负压的情况下患者漏气严重，SpO2不稳定。对于以上情况的护理措施如下：（1）严密观察患者生命体征，密切监测SpO2，根据皮下气肿和氧合指标遵医嘱给予胸腔闭式引流瓶接负压吸引。（2）观察胸腔闭式引流管是否通畅，保证胸腔闭式引流瓶内的液面高度差＞12cmH2O，观察水柱波动和气液引出情况。（3）每隔30min进行1次皮下气肿的排气工作，方法为用手从下至上挤压排气。

2.4 营养支持 肺结核患者长期慢性消耗，易发生营养不良，需要加强营养支持治疗[20-21]。患者ECMO治疗期间运用镇静镇、痛药物，出现胃排空偏缓，且9d内未解大便，监测腹内压15mmHg，腹部X线平片显示肠胀气明显。这对继续肠内营养支持治疗带来很大困难，同时也加大了护理的难度。根据以上问题护理措施如下：（1）每班进行肠内营养评分，肠内营养液从肠管输入，根据评分及时调整肠内营养泵入速度，做好记录。（2）加强肠外营养液的输入。（3）遵医嘱正确给予人血白蛋白100ml（20g），静脉滴注，1次/d。（4）胃管接负压引流球，肛门插肛管，密切观察胃肠减压和肛门排气情况。（5）遵医嘱给予大承气汤鼻饲。（6）每4h给患者顺时针腹部按摩1次，每次5min。4月14号下午（入住结核ICU第9天）患者解出黄稀便，腹胀较前好转，监测腹内压10mmHg。患者血白蛋白水平从入科时的14.9g/L上升为出科时35.7g/L。

2.5 家属配合 ECMO技术虽然已经成熟，但患者的死亡率仍然很高，特别是ECMO运行的前48h。因此护士需积极学习ECMO的相关知识，并与家属沟通，阐明ECMO的风险及并发症危害，取得家属的理解与配合。

3 小结

ECMO技术越来越多地应用于呼吸衰竭患者中。责任护士需提供优质的护理：评估患者的神经系统变化和肠内营养状况，观察患者瞳孔大小、皮肤颜色、出血情况、体温、SpO2和血压的变化，做好记录和反馈。ECMO技术专业性强，并发症较多，护理难度大，在ECMO运行期间，细化ECMO护理管理制度，制定规范化标准化的护理程序，有助于提高工作效率，保证工作质量。