从痰瘀经络及五脏论治小儿腺样体肥大

张宁宁 吴力群

腺样体肥大是由于反复炎症刺激导致咽扁桃体病理性增生的一种疾病，是儿科临床常见疾病，也是中医治疗的特色病种。本病常见的临床表现是睡眠打鼾、张口呼吸、呼吸暂停，常伴有鼻塞、注意力不集中、遗尿、听力下降等，重者可出现耳流脓、腺样体面容等表现，严重影响患儿的生长发育及生活质量，日益受到儿科医务工作者及家长的关注[1]。西医治疗本病以口服白三烯受体拮抗剂、鼻喷激素以及手术治疗为主。中医治疗本病有较好的优势，《丹溪心法》载：“凡人头面、颈颊、身中有结核，不痛不红，不作脓者，皆痰注也。”故本病多被归为“痰核”范畴。基于经络及藏象理论，本病病机可归为五脏失和、经气不利、痰瘀互结、阻滞经络，治疗时当以化痰散瘀、疏经通络为总治则，立根于五脏，需尤重肺、脾，兼顾肾、肝、心三脏，治以宣肺通窍、健脾化痰、清肝通经、滋肾通络、交通心肾。

1 “化痰散瘀”贯穿始末

1.1 痰瘀互结，颃颡不开

腺样体亦称咽扁桃体，位于鼻咽顶后壁中线处，为咽淋巴内环的组成部分。在祖国医学中无“腺样体肥大”病名，在《灵枢·忧恚无言》中有“颃颡者，分气之所泄也……人之鼻洞涕不收者，颃颡不开，分气失也”的记载，张志聪在《灵枢集注》中亦提到：“颃颡者，腭之上窍，口鼻之气及涕唾，从此相通。”故结合本病所引起的临床表现，亦称之为“颃颡不开”。在《太素·卷第八》和《类经七卷·经络类二》中分别有“喉咙上孔名颃颡”和“颃颡，咽颡也”的记载，而咽喉则是呼吸和饮食的要道，与五脏关系密切，为经脉循行交汇之处，在十二经脉中，除手厥阴心包经和足太阳膀胱经间接通于咽喉外，其余经脉皆直接通达[2]，正如《儒门事亲》中所讲“乃气与食物出入之门户，最急之处”。小儿肺脾肾常虚，心肝常有余，脏腑娇嫩，外邪侵袭、饮食不节及情志不畅等极易导致小儿五脏失和，痰湿内生，经气不利，聚于鼻咽。本病发病缓慢，病程较长，由于其主要临床表现容易被其他一些病症所掩盖，往往被家长所忽视，所以导致本病难以早期发现，迁延不愈。久病入络，痼病必瘀，正如唐容川在《血证论》中提出“一切不治之症，终以不善祛瘀之故……瘀血内蓄可使久病缠绵不愈”。因而耳鼻喉内窥镜下常见腺样体肿大硬实，满布血丝，患儿常见舌黯红或有瘀点，脉涩。由此可见，痰瘀沿经聚于颃颡为本病的病机关键所在。

1.2 化痰散瘀，疏经通络

朱丹溪提出“怪病多属痰，痰火生异证”，明代张介宾亦提出“痰生百病，百病多兼有痰”，故而当代医家基于前人经验多将本病归为“痰核”范畴，从“痰”论治本病[3-4]，多选用浙贝母、半夏等化痰散结之品。清代王清任在《医林改错》中提出“久病入络为瘀”，近年来有研究对治疗小儿腺样体肥大的方剂及用药进行挖掘[5-6]发现小儿腺样体肥大病程日久，化痰散结、活血化瘀之品有举足轻重之用。呼吸暂停是本病的主症之一，有研究表明[7]，在多导睡眠监测中，实证中的痰凝血瘀型腺样体肥大患儿的最低血氧饱和度及呼吸暂停低通气指数更重，更容易伴有中枢型呼吸暂停事件的发生，从而使得患儿的病情更为复杂。因此在治疗本病时当以化痰散瘀为总治则，基础方选消瘰丸合桃红四物汤化裁，消瘰丸出自清代程国彭的《医学心悟》[8-9]，方中玄参味甘咸性寒、入肾经、补肾水、软坚散结；清代张德裕在《本草正义》中载其“味又辛而微咸，故直走血分而通血瘀，亦能外行于经隧，而消散热结之痈肿”。浙贝母苦寒，散结消痈，张景岳在《本草正》中提其可“疗喉痹，瘰疬”，生牡蛎咸寒，化痰软坚；桃红四物汤方名源于清代吴谦等编著的《医学心悟》，方中桃仁、红花、川芎、白芍、熟地黄、当归具有养血活血，疏经通络之功，是临床常用方剂。因此，化痰散瘀，疏经通络为本病的治疗关键所在。

2 五脏论治，尤重肺脾

2.1 从肺论治，重在宣肺

祖国医学认为鼻喉均属肺系，且其病变多责之于肺。肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺，从肺系(气管及喉咙)横出腋下。肺开窍于鼻，二者在生理病理上密切相关，所谓“肺和则鼻能知臭香矣”。肺主宣降，司呼吸，鼻喉二者皆为气体出入之门户，下通于肺。肺为水之上源，主通调水道，其宣降正常对体内的水液输布有重要作用，若肺气素虚或肺气受损致肺失宣降，肺主气、司呼吸及通调水道的功能异常，则津聚为痰，鼻窍不通，故而腺样体肥大患儿多见夜间打鼾、张口呼吸、呼吸暂停，且多伴有鼻塞、流涕等鼻炎的表现[10]。《诸病源候论·卷三十·咽喉心胸病诸候》中所载：“鼾眠者，眠里喉咽间有声。人喉咙气上下也，……虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲出喉咽而作声。”酣眠则是对本病的描述，由此可见，在古时本病虽未被系统诊治，但其与肺的关系已被各代医家重视。

《儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸障碍的中医诊疗专家共识》提出本病多由内外因共同所致，外因责之于感受外邪，有风寒、风热之别；内因则多为肺脾肾三脏不足或饮食内伤[11]。肺外合皮毛，小儿肺气常虚，卫外不固，常易受外邪侵袭，从而会导致病情反复及加重，临床可见鼻塞、流涕、打喷嚏、恶风、眠后打鼾、张口呼吸，舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数等表现。病位主要在肺，治疗当祛风解表、宣肺通窍，以祛邪为主，扶正为辅，方以苍耳子散(《济生方》)加减，方加炙麻黄、苦杏仁以复肺之宣降，桔梗为舟楫之品，引诸药上归肺经。由此肺气得宣，鼻窍得通，呼吸调畅。

2.2 从脾论治，重在健脾

脾足太阴之脉，络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下。《诸病源候论》云：“夫咽喉者，为脾胃之候。”咽喉位于胃腑之上，咽为胃之系，脾胃相互络属，共主腐熟水谷，输布精微，咽喉得此而健旺，咽喉生理功能正常，饮食正常，呼吸通调，脾胃才能完成其生理功能，故“咽喉，脾胃要道也”。脾主运化水湿，维持人体水液平衡，在水液转输的过程中起到枢纽的作用。张景岳说“夫人之多痰，多由中虚使然”。小儿脾常虚，饮食常不知自制，故而易损伤脾胃，脾失运化，水液失于运化，津液输布不利，聚而为痰，所谓“脾为生痰之源”，日久郁而化热，痰热互结，经气滞塞不利，结为痰核之物沿经聚于颃颡。

腺样体肥大患儿症见面色少华、多汗、倦怠、气短懒言、声音低怯、纳少腹胀、大便溏泄等脾气虚弱之象，睡眠时有鼾声，可见张口呼吸，腺样体肿大色淡，鼻黏膜苍白，舌淡胖有齿痕，苔白，脉缓弱。病位在脾，治疗当以健脾化痰，通络散结为法，方选香砂六君子汤化裁，湿盛者加苍术以增健脾燥湿之功。脾运则湿化，湿化则痰浊生而无源，一方面健脾祛湿，以杜生痰之源，痰除结散；另一方面，健脾益气，以固后天之本，防止复发。

2.3 从肝论治，重在清肝

肝足厥阴之脉，循喉咙之后，上入颃颡。肝胆互为表里，往往二者合病，肝气郁结，疏泄失常，化火上沿，气滞血瘀沿经结于咽喉，正如《备急千金药方》所载：“咽门者，肝胆之候也，若藏热，咽门则闭而气塞。”肝性喜条达而恶抑郁，小儿肝常有余，若所欲未遂，则情志不畅，气郁化火，灼津为痰，肝胆不和，胆府郁热，循经上逆，痰热瘀结，阻滞于经络而发病。

《素问·脏气法时论篇》中云“肝病者……气逆则头痛，耳聋不聪，颊肿”，足厥阴肝经与足少阳胆经皆络于耳，故而腺样体肥大患儿可并发分泌性中耳炎、化脓性中耳炎，出现听力下降、耳闷、耳鸣、耳流脓，舌黯红，苔黄腻，脉弦滑等临床表现。治疗当以疏肝清热，化痰通络为法，方以龙胆泻肝汤加减。《丹溪心法·痰十三》中有云“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣”，故而常佐以川楝子、郁金、川芎等疏肝清热，理气通络之品。肝胆之热清，则经气利，耳痛减，痰核散。

2.4 从肾论治，重在滋肾

肾足少阴之脉，从肾，上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。肾藏精，循经上行以濡养咽喉，肾精充沛，则咽喉得精气濡养而生理功能健旺。小儿肾常虚，禀赋不足，阴精亏虚，虚火上炎，灼津为痰，灼血为瘀，痰瘀互结于经络而成痰核，凝聚于局部。《金匮要略》中讲“阳衰之后……肾气上冲，喉咽塞噎”。本病病程长，久病肾之元阳亏虚，脾土无以温煦，失于运化，痰湿内生，亦会内结于经络而发病。故腺样体肥大患儿可伴有潮热盗汗、五心烦热、舌红，苔薄黄，脉细数等肾阴亏虚抑或四肢发凉、畏寒、纳差腹胀、便溏、乏力倦怠、夜尿频数，舌淡胖，苔白，脉沉细等元阳不足的表现。治疗当以滋肾益精，通络散结为法，方以六味地黄丸加减，阴虚火旺者加以知母、黄柏等滋阴降火之品；肾阳不足者加以桂枝、制附子、肉桂等助阳通经之品。

2.5 从心论治，重在交通心肾

心手少阴之脉，其支者，从心系，上挟咽，系目系。心者，五脏六腑之大主也，主宰人的精神意识思维活动及人体的生命活动，正如《素问·灵兰秘典论篇》中云“心者，君主之官，神明出焉……主明则下安，主不明则十二官危”。小儿心常有余，肾常虚，久病肾阳亏虚，不能推动肾水上济于心，心火过旺，不能下交于肾水中温煦肾水，则水火不济，如腺样体肥大患儿可见多梦、睡眠欠安，睡梦中遗尿的表现，此时病位在心肾，治以叫交通心肾为法，方以交泰丸加减，则心火得降，肾水得温，水火既济。眠差者加远志、石菖蒲、夜交藤宁心化痰，交通心肾；遗尿者加桑螵蛸、补骨脂、金樱子益肾缩尿。

综上，在治疗小儿腺样体肥大时，应基于经络及藏象理论，根于五脏，将化痰散瘀之法贯穿整个治疗过程以除病理之邪，师法仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，随证加减。

3 验案举例

患儿女性，9岁，2017年5月6日，主因“睡眠打鼾1年余”就诊，就诊时可见夜间眠后打鼾，张口呼吸，有痰不易咳出，偶有鼻塞、流涕，少气懒言，乏力，易汗出，纳差，大便稀溏，每日2～3次，舌质黯边有齿痕，苔薄白，脉弦细。鼻内镜下所见：腺样体增生，占鼻后孔3/4。西医诊断：腺样体肥大，中医诊断：鼾症，脾虚痰瘀证。治以健脾化痰，散瘀通络为法，方用：党参10 g、茯苓10 g、炒白术10 g、木香6 g、砂仁3 g、半夏6 g、陈皮6 g、玄参10 g、浙贝母10 g、煅牡蛎20 g、桃仁10 g、赤芍10 g、川芎8 g、胆南星6 g、辛夷10 g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊：5月15日，患儿眠后打鼾较前略减轻、仍张口呼吸，鼻塞减轻、无涕，痰减，纳转佳，乏力较前好转，无汗出，二便调。舌质黯红边有齿痕，苔薄白，脉弦细。前方去木香、砂仁、辛夷、煅牡蛎，加皂角刺10 g、夏枯草10 g、生牡蛎20 g。继服14剂。

三诊：6月16日，患儿眠后打鼾明显减轻，张口呼吸减少，无明显鼻塞，无痰，纳可，二便调，舌黯红略有齿痕，苔薄白，脉弦细。前方加三棱5 g、莪术6 g。继服14剂。药后调方为玉屏风汤合香砂六君子汤2周以健脾补肺，同月复查鼻内镜：腺样体占鼻后孔1/2。定期随访。

按 患儿眠后打鼾、张口呼吸，鼻塞、流涕、有痰不易咳出，鼻内窥镜检查提示：腺样体肥大，可明确诊断为中医“鼾症(颃颡不开症)”。患儿纳差、乏力、易汗出、少气懒言，均提示为肺脾气虚之象，肺气亏虚，气失宣降，鼻窍不利，故而鼻塞、流涕，气为血之帅，气虚则血瘀，舌质黯，故可辨证为脾虚痰瘀，治疗当以健脾化痰，散瘀通络为法，方选香砂六君子汤、消瘰丸合桃红四物汤加减，方中党参、炒白术、木香、砂仁健脾益气，健运脾土以生肺金，陈皮、茯苓健脾祛湿以杜生痰之源；半夏、胆南星、玄参、浙贝母、牡蛎化痰软坚散结；桃仁、赤芍、川芎行气活血，化瘀通络；辛夷宣肺通窍。二诊时，患儿鼻塞减轻、无涕，去辛夷，无汗出，生牡蛎易煅牡蛎，加皂角刺、穿山甲、夏枯草以增软坚散结之力。三诊时患儿精神状态佳，纳渐佳为中气渐复之象，坚者削之，加三棱、莪术以增活血逐瘀之力。小儿肺脾常虚，药后患儿眠后打鼾及张口呼吸明显减轻，无鼻塞之症，中病即止，故去三棱、莪术、穿山甲等破血逐瘀之品，以防伤正，并嘱避风寒，防外感引触，节饮食，防碍脾生痰。