庞国明经方治疗消渴病痹症经验*

开封市中医院（开封，475000） 指 导

随着时代的发展，世界范围的糖尿病（DM）患者人数逐渐增加，据统计，每年增加约5%[1]。作为DM主要慢性并发症之一的糖尿病周围神经病变（DPN），其发病率也逐渐增加。DPN发病率约占DM患者的85%以上，其5～10年内病死率可达25%～50%。因此，如何安全、简便、有效地治疗DPN是目前临床研究的主流。祖国医学认为，DPN可以归类于“消渴病痹证”“筋痹”“血痹”“脉痹”等范围。庞国明教授认为将其命名为“消渴病痹证”为宜[2]。中医药治疗消渴病痹症具有独特优势，近年来经方治疗消渴病痹症成为国内研究热点。

方证对应这一诊疗方式首见于张仲景的《伤寒杂病论》，即“病皆与方相应者，乃服之”“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。顾名思义，方证对应即“方剂”与“病症”的对应。从历代医家使用成方或经方的病案或经验中发现，“方证对应”的重点应当是方剂组方原理与疾病病机的对应，其根本宗旨强调的是“理法方药的统一”[3]。方证对应是一种相对成熟完整的疾病诊治方法，是传统中医探讨临证处方用药规律的学说，是寻找方剂与其主治适应症之间特殊对应关系的学说，是临证取效的关键所在[4]。庞国明教授从医40余载，在糖尿病及其并发症的研究领域中建树颇多，擅长运用经方治疗消渴病痹证，现将庞国明教授方证对应治疗消渴病痹症的临床经验总结如下。

症有四大，病分四期

庞国明教授总结消渴病痹症的病因病机如下。

1.病因虚实错杂

消渴病痹症是因消渴日久，耗伤气血阴阳，血行瘀滞，脉络痹阻所致，属本虚标实证。本虚在于气虚、血虚、阴虚、阳损，四者既可单独在消渴病痹症的发生发展中起作用，也可相互转化，互为因果，既可单独存在，也可同时存在。标实为痰浊、瘀血，两者既可单独致病，也可互结为患。在临床上，消渴病痹症患者既可表现为单纯虚证，所谓“阳虚失温则凉”“气虚不至则麻”“血虚不荣则木”“气血虚失养则萎”；又可虚实夹杂，所谓“痰瘀阻络，脉络痹阻，不通则痛”，但一般不存在纯实无虚之证。

2.病机动态演变

消渴病痹症的发展是动态演变的过程，随着病情的发展，按照气虚或阴虚—气阴两虚—阴阳两虚的规律而演变，血瘀贯穿本病的始终。消渴病痹症以肢体的麻、凉、痛、痿为主要临床表现，以四大症为主要表现，本病大致可以分为4个阶段。

麻木为主期。多由于消渴日久，耗气伤阴，气虚则行血无力，阴虚则血行不畅，气阴两虚，血液运行不利而成瘀，脉络瘀滞，肢体失荣。临床表现为时有手足麻木，如裹袜套，或如蚁行，步如踩棉等。

肢凉为主期。久病伤阳，或气损及阳，或阴损及阳，阳气不足，不能达于四末，肢体失于温煦，临床可见手足不温、脉细欲绝等。

疼痛为主期。气虚则行血无力而成瘀，阴虚则血行不畅而成瘀；或阳虚失于温煦，阴寒凝滞，血液凝滞而成瘀；或因气虚不能布散津液，阳虚不能化气，导致痰浊内生，痰浊与瘀血互结，痹阻脉络，不通则痛。临床上常呈刺痛，夜间加重，甚者彻夜不眠等。

痿软为主期。由于久病气血阴阳俱虚，脏腑虚衰，脾胃为气血生化之源，脾虚不能化生气血，气血益虚；或因疼痛而长期肢体活动受限，脉络瘀阻，四肢失于荣养，导致肌肉日渐萎缩、肢体痿软无力。

方证对应，四证四方

庞国明教授根据方证对应思想，分别应用经方黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤、麻黄细辛附子汤、薯蓣丸治疗消渴病痹症，现分述如下。

1.黄芪桂枝五物汤证

黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，曰：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”该条文意指血痹由营卫气血不足所致，以肌肤麻木不仁为主要特征，庞教授认为当用黄芪桂枝五物汤治疗，方中黄芪益气血、充肌肤、温分肉为君药。桂枝解肌通阳，芍药行血宣痹，二者一阴一阳，一动一静，起到调和阴阳，通经络，除血痹的作用，共为臣药。佐以生姜辛温，疏散风邪；大枣甘温，养血益气。黄芪桂枝五物汤益气通阳、和营行痹之功与消渴病痹症麻木之气营不足、瘀滞四末、络脉失养的主要病机方证相应，是良方。现代药理研究亦证实，黄芪桂枝五物汤可有效治疗消渴病痹症，改善神经传导速度，缓解中医临床症候，具有临床推广应用价值[5]。根据方证对应思想，庞教授采用黄芪桂枝五物汤加减治疗以“麻木”为主症的消渴病痹症，疗效甚佳。

2.当归四逆汤证

当归四逆汤出自张仲景《伤寒论·厥阴篇》，曰：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”该方温经散寒、养血通脉，主治血虚寒厥证，主要用于治疗手足厥寒、肢体痹痛等症。方中当归养血和血，桂枝温通经脉，同为君药。细辛助桂枝温通血脉，白芍养血和营，助当归补益营血，共为臣药。通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草益气健脾养血，共为佐药。甘草兼调药性。当归四逆汤温经散寒之功与消渴病痹症肢凉之阳虚寒凝的主要病机方证对应。《注解伤寒论》中提到：“手足厥寒者，阳气外虚，不温四末，脉细欲绝者，阴血内虚，脉行不利。予当归四逆汤，助阳生阴也。”临床研究显示当归四逆汤治疗糖尿病周围神经病变属血虚寒凝证效果显著[6]。庞教授用当归四逆汤加减治疗以“发凉”为主症的消渴病痹症疗效确切。

3.麻黄细辛附子汤证

麻黄细辛附子汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》，曰：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”庞教授认为麻黄细辛附子汤方中以麻黄发汗解肌，附子温里以补真阳，又以细辛助其辛温发散。三者合用，补散兼施，虽微发汗，无损于阳气，故该方被称为“温经散寒之神剂”。实验研究结果显示，麻黄细辛附子汤醇沉液和水煎液均可明显延长热致痛小鼠痛阈时间，对化学刺激所致的疼痛有明显的的拮抗作用，其镇痛效应与颅痛定比较无显著性差异[7]。临床应用麻黄细辛附子汤加味治疗痹证32例，总有效率96.87%，与外用布洛芬乳膏相比，能更明显改善患者症状，减轻病痛[8]。庞教授用麻黄细辛附子汤加减治疗以“疼痛”为主症的消渴病痹症疗效肯定，需重用附子10～60g，重用细辛6～12g方能奏效。

4.薯蓣丸证

薯蓣丸出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，曰：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”庞教授认为脾胃为后天之本，气血化生之源，故用本方补脾生肌，长肉治痿，喜重用山药30～60g以健脾生肌，用大枣、甘草、地黄、当归、六神曲、大豆黄卷、人参、阿胶、白术、白芍、麦冬、茯苓、干姜益气健脾，滋阴养血，以柴胡、桂枝、桔梗、川芎、苦杏仁、防风等疏风解表祛邪，全方以补益为主，兼能祛邪。薯蓣丸之补益气血与消渴病痹症肌肉萎缩之气血亏虚方证对应。该方能有效治疗以肢体痿软不用为主要表现的消渴病痹症[9]。庞教授用薯蓣丸化裁治疗以“痿软”为主症的消渴病痹症疗效确切，认为需长期坚持用药方能起效。

切合临床，疗效独特

案一：崔某，女，65岁，农民，开封市人，2019年2月6日因“双下肢麻木、发凉、疼痛5年，再发加重1月”住院治疗。患糖尿病10年，目前皮下注射诺和灵30R针早25u、晚25u，口服二甲双胍缓释片0.5g，日3次，阿卡波糖片50mg，日3次，控制血糖，自测空腹血糖9.0mmol/L，餐后血糖未检测。1月前患者自觉双下肢麻木、发凉、疼痛症状加重，伴疲劳无力，右侧膝关节肿胀、活动不利，服甲钴胺片、卡马西平片等药物治疗效果不明显，门诊以“消渴病痹症”收住入院。症见：双下肢麻木、发凉、疼痛，畏寒怕冷，疲劳无力，右膝关节肿胀、活动不利，双手指间关节变形，视物欠清，动则胸闷气喘，大便正常，小便频数，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。入院测糖化血红蛋白7.6%，果糖胺3.2 mmol/L，X光片示右膝关节骨质增生。四肢神经传导速度：四肢末梢各项指标均高于正常范围。四肢血流多普勒示：左侧ABI值为0.89，右侧ABI值为0.86，波形一相波变低，波幅增宽，双侧均为轻度血管病变。入院诊断：消渴病痹症（寒凝血瘀证）。治以温经散寒、通络止痛。当归四逆汤加减：当归30g，细辛3g，桂枝10g，大枣 20g，通草 10g，赤芍 30g，白芍 30g，桃仁 10g，川芎10g，地龙30g，元胡30g，炙甘草6g，水煎服，日一剂，分早晚服；同时配合药渣再煎局部熏洗治疗以温经通络止痛。2019年2月16日：用药10天后双下肢麻木、发凉、疼痛减轻，乏力困倦较前改善。测空腹血糖8.5 mmol/L，早餐后2小时血糖13.3 mmol/L。守上方10剂。2019年2月26日测空腹及三餐后2小时血糖分别为 6.7、9.3、8.8、7.5mmol/L。自诉双下肢发凉、麻木较前减轻，但仍有疼痛，中药汤剂加炒乳香10g，醋没药10g以活血止痛。服药10剂后，疼痛减轻，效不更方。共服药30剂，患者肢体麻木、发凉、疼痛症状消失，病情痊愈。

按：消渴病痹症属于消渴病的变症，本病患者乃阳虚不运，寒凝血脉，血行不利所致。消渴日久，阴损及阳，阳气不达四末，兼之经脉受寒，寒邪凝滞，血行不利，不通则通，遂致肢体麻木、发凉、疼痛，遇寒加重。四诊合参，证属寒凝血瘀。“血得温则行，得寒则凝”，故治以温经散寒、通络止痛。庞国明教授喜用当归四逆汤治疗寒凝血瘀型消渴病痹症，正如《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》曰：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”经方当归四逆汤温经散寒、通络止痛，切中本病寒凝经脉、血行不利之病机，用方堪称精当，方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经通脉共为君药；细辛温经散寒，助桂枝温通血脉，赤芍、白芍养血活血，去瘀生新，助当归补益营血共为臣药；通草、川芎、元胡、桃仁、地龙行气活血、通络止痛，大枣、甘草益气健脾、调和营卫共为佐药，重用大枣，既合当归、芍药以补营血，又防桂枝、细辛燥烈太过；甘草兼调诸药而为使药。全方共奏温经散寒、通络止痛之效。药证相符，故10剂显效，连服30剂顽疾得愈。每用此方加减治疗寒凝血瘀型消渴病痹症，无不效如桴鼓，用之甚为满意。清代医家吴师机在《理瀹骈文》中指出：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。”临证处方中药汤剂既可内服，又可外用，消渴病痹症患者内服、外洗并用，内治、外治结合，具有殊途同归、异曲同工之妙。中药熏洗治疗取效的关键在局部吸收，达到温经通络、活血止痛之效，能快速改善临床症状，提高治疗依从性。

案二：邹某，女，63岁，2019年4月20日就诊。主诉：四肢麻木、疼痛半年。既往2型糖尿病10年，饮食控制并先后口服二甲双胍、阿卡波糖片等药，病情时轻时重。近半年来觉两手足发麻疼痛，以两足明显，夜间或着凉时加重，常自汗出，趾端不温，伴神疲乏力，失眠，纳呆，消瘦，口干不显，饮水不多，尿量适中，面色晄白，手足不温，舌暗淡，苔薄白，脉沉细无力，实验室检查：空腹血糖11.7mmol/L。诊断：消渴病痹症（气虚血瘀，营卫不和），治宜益气温阳，和营通痹，方选黄芪桂枝五物汤加味，处方：炙黄芪30g，桂枝 10g，当归 10g，赤白芍各 30g，干姜 10g，大枣5枚，丹参30g，桃仁10g，红花10g，鸡血藤30g，炙甘草6g，10剂，日一剂，水煎服400mL，早晚温服，药渣再煎外洗，配合局部自行揉搓按摩。二诊：四肢麻木、刺痛减轻，继以原方加减，连服一月余，麻木、刺痛明显减轻，查空腹血糖6.8mmol/L，嘱平素常服我院自制药降糖通络片以防复发。

按：消渴病出现肌肉麻木疼痛、皮肤发冷等症，现代医学认为多与糖尿病性周围神经病变有关，《金匮要略·血痹虚劳》有载：“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之，但以脉自微涩，在寸口，关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”血痹虽非消渴，但仲景所言“尊荣人”“骨弱肌肤盛”“外证身体不仁，如风痹状”，却极类消渴病久之人，消渴日久必致阴阳两虚，气血衰少，营卫失和，风寒湿邪乘虚客之，则发为“外证身体不仁，如风痹状”，故治当以黄芪桂枝五物汤益气活血，温经通痹为法。血行涩滞明显者，酌加鸡血藤、丹参、桃仁、红花、地龙、水蛭、全虫等药。

随着社会的发展和生活条件的改善，DM的发病率逐年升高，作为DM主要并发症之一的DPN发病率亦随之逐年增加，同时DPN也是DM患者致残的主要原因，严重威胁患者的生存质量。庞国明教授认为消渴病痹症的特征为本虚标实，以肢体的麻、凉、痛、痿为主要临床表现。治疗上庞国明教授根据方证对应思想，分别应用经方黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤、麻黄细辛附子汤、薯蓣丸治疗消渴病痹症。临床疗效满意，值得推广应用。