酸甘宁心汤治疗失眠验案举隅

宁波市中医院 浙江 宁波 315000

失眠[1]通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。包括入睡困难、睡眠维持困难、早醒、再入睡困难等。其归属中医学的“不寐”“不得眠”等范畴，中医药治疗本病具有明显的优势。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师王晖主任中医师，采用经验方酸甘宁心汤治疗失眠，常获佳效。笔者有幸跟师侍诊，现将王师应用此方治疗验案介绍如下。

酸甘宁心汤包括酸枣仁、淮小麦、茯苓、麦冬、百合、龙齿六味药，此方以药味酸甘，为主为君，以药性平、微寒、凉，为辅为臣，故方定名为酸甘宁心汤。酸甘宁心汤组方配伍科学严谨，综合了中药药味与药性特点，以酸枣仁、茯苓、淮小麦三者相合，取其味酸、甘，达酸甘化阴，宁心健脾；以麦冬、百合、龙齿三者配伍，借其性平、微寒、凉，以达凉寒生阴，清心凉肝。其主治病证基本病机为心肝阴虚，脾气虚弱；病性为因虚致实，虚实互兼；病位多在心、肝、脾[2]。王师依据病证演变态势推断，心肝阴虚火旺及脾虚湿聚为痰所产生的病理因素——火、痰、湿，三者相互交郁，其一方面可从阳化火，上扰神魂，则出现心烦、心悸、失眠、多梦等症状，另一方面也可从阴化寒，损伤脾阳，而导致脘痞、纳差、嗳气、大便时稀时干等症状。因此，王师对于上述病证可能出现的不同演变态势予以酸甘宁心汤合越鞠丸或五花汤之类，随证化裁，灵活运用。

案1：陈某，男，30岁。主诉：失眠，心悸，心烦，头晕1年余。诊见：失眠，心悸，心烦，头晕，起于长期劳心少睡、劳作过度之后，夜寐盗汗，手足心多汗。纳欠香，大便偏干，尿频急，色黄。性格偏外向，有烟酒史。查体：面部虚红垢亮，苔薄白、质黯红、舌下静脉蓝紫结节，脉弦细滑。辨证：心肝阴虚，气机郁结，郁而化火，上扰心神。治法：养阴宁心，疏气达郁。处方：酸枣仁、淮小麦、百合、生龙骨（先煎）、生地各30g，茯苓、麦冬、苍术各15g，川芎、焦栀子各12g，神曲、香附各10g，丹参、穞豆衣各20g。7剂。水煎温服。依此方法前后服药21剂。药后，夜能入睡，盗汗、心烦、大便干等诸症获愈。

按：根据四诊合参的分析，王师认为心肝阴虚为此例患者的基本病机，气机郁结为其兼夹病机。因此，在酸甘宁心汤的基础上合用了越鞠丸。在酸甘宁心汤养阴宁心的基础上，用香附以开气郁，苍术以除湿郁，川芎以行血郁，山栀以清火郁，神曲以消食郁，诸药合用可起到行气解郁宁心安神功效。另用生地、穞豆衣养阴敛汗加强对症治疗。

案2：史彩莲，女，41岁。主诉：失眠10余年，伴习惯性便秘6年。患者2001年因搬迁新房而致寐不香至今，大便时干时溏，脘痞偶作，无反酸，神疲乏力，多思善虑，口腔溃疡反复发作，腰脊酸胀，尿频急，本次月经迟来4天，每于经后流咖啡色样液，10天方净。生育2胎，已节育。诊见：体型细瘦。苔薄白、质淡红、舌下静脉黯淡，脉细数。B超提示：盆腔少量积液。辨证：心肝血虚，肝气郁滞，化火扰心。治法：养肝宁心，疏气达郁，清心安神。处方：酸枣仁、淮小麦、百合、生龙骨（先煎）、生地、赤小豆各30g，茯苓、麦冬、合欢皮、苏梗、连翘各15g，玫瑰花、合欢花各10g。7剂。服药后，诸症明显减轻。

按：王师认为该患者病起于异地搬迁生活环境改变，而致气血失调，加以气郁阴虚体质，而致郁而化火，耗伤阴血，病在心肝二脏，病性属虚实夹杂，病机为血虚气郁化火，故当以辨证为主，从病机论治，予以酸甘宁心合五花汤加减养阴宁心，疏气达郁，佐以生地、连翘、赤小豆等，清心导赤同治。其中，从《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”中得到启发，根据“酸枣仁二升”，王师认为可应用大剂量酸枣仁治疗不寐，故方中枣仁剂量常达30g，屡能获效。