刘嘉湘调神疏肝治疗多原发恶性肿瘤经验拾萃

陈海玲李明花刘苓霜田建辉刘嘉湘（指导）

1 杭州市中医院 浙江 杭州 310007

2 上海市中医医院 上海 200071

3 上海中医药大学附属龙华医院 上海 200032

4 上海中医药大学附属龙华医院中医肿瘤研究所 上海 200032

国医大师刘嘉湘教授，从事中医防治恶性肿瘤的临床与科研五十余载，创立“道、法、术、理”完备的“扶正治癌”学术思想体系，指导肿瘤临床取得良好效果。对多原发恶性肿瘤（MPMT）的治疗亦有独到的见解，笔者有幸随师侍诊，兹总结刘师诊治MPMT的经验，供同道参考。

1 病因病机——正气虚损，气机不畅为基

多原发恶性肿瘤的病因尚不明确。中医学认为，肿瘤的发生以正虚为本，邪实为标。宋代许叔微云：“邪之所凑，其气必虚。然留而不去，其病则实。”刘师认为，多原发恶性肿瘤虽各自独立，病位不同，但形成病因、病机转化演变的方式相似，其发生发展主要由于正气虚损，阴阳失衡，脏腑功能失调，留滞客邪（致病因子），致使气滞血瘀、痰凝毒聚、相互胶结蕴郁成癌瘤。瘀血、痰湿是肿瘤发病过程中形成的主要病理产物。而肝失疏泄，气机不畅是人体内产生瘀血、痰湿的根本原因和病机演变的关键。癌症患者从怀疑诊断的惊恐，到明确诊断的悲凉，再到接受治疗的无奈，及治疗后对疗效的忧虑和对复发转移的担心等不同反应，经历了巨大的心理变化，通常表现为中医七情之恐、悲、忧、惊和相互混杂等情志失常。《内经》言：“余知百病生于气也。”气机失调是疾病发生的基本病机。情志不畅，肝气失于条达，影响气机的升、降、出、入，扰于神者，见心神不宁、焦虑抑郁；损于形者，则见血瘀、痰湿等有形之邪滞而不通凝结成块。正如《金匮钩玄》中言：“郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化，故传化失常而郁病作矣。”因此，气机障碍可以说是癌症的基本病理过程之一。且多原发恶性肿瘤患者，在原有气机不畅的基础上，再次或多次经历情志失常的过程，多郁而生积，气血津液运行不利，脏腑功能失调，最后至“忧患不止，精气弛坏，荣泣卫除，故神去之而病不愈也”。

现代研究证实，情志失常，气机不畅可引起神经-内分泌-免疫网络紊乱为基础的内环境整体失衡，进而造成多处局部邪实癌瘤的形成[1]。刘嘉湘教授的科研团队经过大量实验研究明确了不良心理因素可以通过下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)和交感神经系统(SNS)来抑制免疫功能，使机体免疫功能紊乱，机体免疫监视和免疫清除功能下降，引发免疫逃逸，最终导致癌症的发生[2]。由此可见，多原发恶性肿瘤是以正气虚损，气机不畅为基本病因病机。

2 治则治法——扶正祛邪，调神疏肝为要

中医药治疗癌症注重整体观念，注重病证结合，统筹兼顾。多原发恶性肿瘤患者因病情叠加反复，情志失常表现更甚。心藏神，肝藏魂，肝主调畅气机情志，肝气疏泄失利，可神伤而侵命。刘师在长期临床实践研究的基础上，形成“道、法、术、理”完备的“扶正治癌”学术思想体系。提出干预的重点应该是患癌之“人”，而非人患之“癌”，确立“以人为本，人瘤并重”的大“道”，明确癌症治疗主要目标是提高生活质量、延长其生存期，通过维护“正气”消减局部之“瘤”；其“法”是“扶正为主，辨证论治”以顾护人体正气为本，佐以祛邪，攻邪有度，恢复阴阳平衡；其“术”为“形神并调，内外兼治”有机整合内外治法，重视心身调节，有助于达到扶正目的；其“理”在于“调控免疫，精准治癌”通过个体化精准治疗，提高患者免疫功能[3]。“扶正治癌”，有别于一般所谓之“补法”。其所扶之“正”并非单纯的气、血、阴、阳，也包括脏腑功能的不协调及气血阴阳之不平衡。刘师基于正气虚损，气机不畅的病因病机，认为多原发恶性肿瘤患者极易出现的恐慌、恐惧、抑郁、焦虑等心理应激，导致抗病能力下降及一系列相似症状的出现，主要是因为气机的运行失调，神机失和。及时调神有助于扶助正气，是中医药在防治肿瘤中的独特优势。《灵兰要览》云：“治积之法，理气为先。”因此在治疗多原发恶性肿瘤的过程中，贯穿条畅气机的理论，扶正祛邪，疏肝调神为要。

3 辨证论治——病证结合，柴胡类经方为先

经方以其配伍严谨、疗效确切被后世誉为“诸方之祖”，刘师在崇尚扶正治癌的学术思想和方法的同时，认为经方的临床运用“不在其病，而在其证”。多原发恶性肿瘤患者临床主要表现为失眠、心烦、头晕、气短、乏力等症状，同时伴有持续性或发作性的情绪低落、焦虑敏感、急躁易怒、恐惧绝望等情志改变，归属于中医学郁证范畴。《内经》言：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肝其本性应条达疏畅，若郁而不畅使将军之性受束缚，则表现为焦虑、心烦急躁、惊恐害怕等肝郁不舒的表现。《临证指南医案·肝火》曰：“盖因情志不舒则生郁，言语不投则生嗔，谋虑过度则自竭，斯罢极之本。”情志不舒伤肝可致“罢极”而表现出气短、乏力、头晕，魂不内守可致失眠多梦。张仲景谓：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”故治宜扶正祛邪，疏肝解郁，调和神机，常以柴胡类经方为基础随证加减。

柴胡剂是《伤寒论》六经辨证中和解少阳、疏肝解郁的代表方剂，以小柴胡汤为基础，加减化裁出的一系列方药，形成了仲景柴胡方证理论。方药具有辛开、苦降、甘补功效。组方中有收有散、有攻有补，既可攻邪，又可扶正。柴胡类经方兼顾少阳、太阳和阳明，可调理三焦，运转气机，气机畅，则病不生。临床中多原发恶性肿瘤患者多手术或放化疗后，往往入睡困难，或凌晨固定时间惊醒，可视为往来反复之象。故临证中刘师紧紧抓住《伤寒论》条文中“郁郁微烦”“烦惊”“往来反复”为辨证特点。通过四诊合参，辨证中多见中焦积滞、痰湿中阻之证，症见精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，纳呆口苦，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑，常合用枳术丸、保和丸、二陈汤、温胆汤等；如靶向治疗症见泄下溏薄不止，多思善疑，神疲乏力，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，舌质淡，苔薄白，脉细的心脾两虚证时合用理中汤、葛根芩连汤、酸枣仁汤等；若见情绪不宁，多疑易惊，悲忧善哭，主诉颇多，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，舌质淡红，苔薄腻，脉弦之肝气郁结，忧思伤神证候，多合用甘麦大枣汤、生铁落饮；若见烦热、口干、急躁易怒、舌红少苔之心肾阴虚证，多合用沙参麦冬汤、百合地黄汤、交泰丸等等。因为多原发恶性肿瘤患者病情层叠的特殊性，临床症状复杂多样，故需从总体把握，合方加减，灵活变通，如此往往会取得较好的临床疗效。

4 验案举隅

患者，女，59岁。双原发肺癌术后，P-T2N0M0Ⅰb期。初诊时间2018年10月17日。患者2012年4月体检时胸部CT发现左肺上叶结节，恶性待排，右上肺陈旧性病灶可能。遂于2012年5月行胸腔镜下左上肺癌根治术，病理（2012－12495）：（左上肺肿块1.0cm×0.8cm×2.5cm）腺癌，高－中分化，脉管内癌栓、神经侵犯、支气管切端、淋巴结转移均为阴性；癌组织紧邻胸膜；周围肺组织未见癌累及。术后未行化疗，定期随访至2013年12月，右上肺病灶较前略增大，因较为担心忧虑，不能入寐，故于2013年12月中旬行胸腔镜下右肺上叶切除术，病理（H140027）：浸润性腺癌（腺泡为主型伴部分乳头型及贴壁型），侵及脏层胸膜，支气管切端及淋巴结均未见癌累及，组织标本基因检测：EGFR19外显子＋。诊断多原发肺癌。术后坚持门诊中药治疗，定期复查随访。2018年10月初复查胸部CT：两肺术后改变，右肺中叶见一枚磨玻璃小结节，直径约3mm。血肿瘤标志物未见明显异常。诊时患者诉艰于入寐，寐后易惊醒，多思忧虑，心中烦闷，口苦口干，遇情志不舒时加重，少咳，晨起喉中有痰，神疲乏力，面色憔悴，纳呆，二便可。舌质偏红、苔淡黄腻，脉弦滑。证属胆郁痰热，肝失疏泄。治以利胆清热，理气化痰，疏肝安神。方选柴胡加龙骨牡蛎汤、黄连温胆汤合甘麦大枣汤加减。药用：柴胡、姜半夏、陈皮、枳实各9g，黄连、甘草各6g，淡竹茹12g，白芍、茯苓、茯神、大枣、合欢皮各15g，生米仁、酸枣仁（打）、石上柏、石见穿、蛇舌草、生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）、生铁落（先煎）、淮小麦各30g。二诊：2018年11月28日。药后夜可稍寐，寐后多梦无惊醒，时盗汗。感全身发紧，胸背痛，晨起微感咽干口苦，无咳嗽咳痰，心中烦闷缓，胃纳不香。大便偶有便溏不爽。舌淡红、苔薄黄，脉弦滑。痰热已清，枢机不利，郁热伤阴。治以和解少阳，生津敛阴。方选柴胡桂枝汤加减。药用：炒党参、象贝母、茯苓各12g，白芍、八月札、合欢皮、大枣、鸡内金各15g，柴胡、黄芩、桂枝、炒枳壳各9g，生米仁、酸枣仁（打）、石上柏、石见穿、蛇舌草、生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）、淮小麦、炒谷芽各30g，黄连、甘草各6g。三诊：2018年12月26日。续服上方1月，诸症减轻。治守原法加减，随访至2019年3月右肺中叶磨玻璃小结节同前相仿。