探讨小儿手部烧伤后瘢痕挛缩畸形手术方式的选择

高玉良

小儿手部烧伤后瘢痕挛缩为小儿烧伤治疗的一个难点,目前临床主要采取瘢痕切除后皮瓣修复和植皮,但其手术方式的选择和手术细节的相关研究和报道较少。本院于2017 年1 月～2018 年1 月对50 例手部烧伤后瘢痕挛缩患儿采取腹部任意皮瓣或植皮修复,取得了满意效果,现将治疗效果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017 年1 月～2018 年1 月收治的50 例手部烧伤后瘢痕挛缩患儿为研究对象,其中男36 例,女14 例；年龄10 个月～6 岁,平均年龄(2.01±1.34)岁；病程2 个月～5 年,平均病程(2.01±1.00)年；烧伤原因：5 例热金属烫伤、9 例电烧伤、11 例火烧伤、25 例热水烫伤。50 例患儿共63 只手瘢痕挛缩,其中4 只手掌瘢痕挛缩、4 只手背瘢痕挛缩、11 只背侧掌指关节瘢痕挛缩、14 只掌侧指间关节瘢痕挛缩、30 只掌侧掌指关节瘢痕挛缩。

1.2 纳入标准 符合手部烧伤后瘢痕挛缩诊断标准；年龄＜12 岁；患儿家属均知情研究。

1.3 方法 手术分为2 种：①切除瘢痕后若存在骨质或肌腱外露,取腹部随意皮瓣行腹部皮瓣修复术；②切除瘢痕后若无骨质或肌腱外露,仅涉及肌肉或皮下脂肪层,则取中厚或全厚自体皮片移植术。

1.3.1 自体皮片移植术

1.3.1.1 切除瘢痕 全身麻醉,取平卧位,紧贴瘢痕边作曲线形、锯齿形、不规则形切口,避免直线切口,切除全部瘢痕,尽可能保留正常的肌肉和脂肪。

1.3.1.2 选择供区 选择腹股沟或腹部的全厚皮片,若一侧不够则取两侧,若创面较小,可取上臀内侧全厚皮片,若创面缺损严重,或腹股沟、腹部也有瘢痕,则取背部中厚皮片。

1.3.1.3 切取中厚皮片 将双面胶修剪为创面形状和大小,粘贴到鼓式取皮机,于背部取同样大小的中厚皮片,创面使用头部刃厚皮片移植。

1.3.1.4 切取全厚皮片 根据创面形状和大小制作纸样,再将纸样放于供区,拉紧供区皮肤描绘轮廓,再拉拢供皮区域,一并切下皮肤、皮下脂肪,分层缝合供区,将取下的皮肤脂肪减掉,制作全厚切片［1］。

1.3.1.5 移植皮片 将皮片移植到手部创面,确保一定张力,5-0 聚丙烯合成线缝合,包扎固定手背等好固定部位,打包固定手掌、指关节、手指等不易固定部位,确保手指、指端的血运正常。术后每日查看包扎固定牢靠程度,确保无发热、异味、疼痛,注意更换敷料,术后2 周拆线［2］。

1.3.2 腹部皮瓣修复术 修剪同创面形状和大小的纸样,置于下腹部供区位置,确保该区域不会压迫皮瓣和影响皮瓣血供,美蓝描绘手术切口,沿线将皮肤、皮下组织切开,分离皮下组织层。根据手部创面组织缺损情况选择一定厚度的皮下组织,采取双极电凝止血或结扎止血。拉拢皮瓣下继发创面用3-0 线缝合,先用3-0 线缝合链部皮瓣边缘,再缝合手部与皮瓣其他游离边缘的对应创面边缘,包扎固定,每日换药观察包扎情况以及血运情况等,术后21 d 行断蒂术［3］。

1.3.3 康复期治疗 拆线后指导或帮助患儿进行手屈伸练习,2 次/d,活动力度和量循序渐进,尽可能达到最大的屈曲位和最大伸展。结合弹力套和瘢痕贴,避免瘢痕增生,夜间可用夹板固定手部,使其处于伸直位,促进恢复。以上措施需坚持1 年。

1.4 观察指标 观察患者皮瓣、皮片成活情况及随访结果。

2 结果

63 只手中5 只因瘢痕面积过大,因此不能全部切除,先将关节部位瘢痕切除,以避免影响关节活动。9只切除瘢痕后行腹部皮瓣修复术,术后皮瓣全部成活。另54 只手切除瘢痕后行自体皮片移植术,其中3 只为背部中厚皮片移植,3 只为上臂内侧全厚皮片移植,48 只为腹股沟或腹部全厚皮片移植,术后14 d 移植皮片全部成活,其中2 只成活率为79.17%(38/48),3 只成活率为91.67%(44/48),换药后全部愈合。随访1～2 年,9 只行腹部皮瓣修复术手部功能恢复正常,且皮瓣颜色接近周围皮肤,患儿家属满意。54 只行自体皮片移植术中,43 只功能恢复正常,皮片接近周围皮肤颜色,但部分存在色素沉着,无明显边缘瘢痕,患儿家属满意；5 只因指蹼粘连行Z 改形术,6 只因手指又出现瘢痕挛缩畸形,再次行植皮治疗。

3 讨论

小儿手部瘢痕挛缩会严重其血管、神经、肌腱、骨质发育,所以手术时机很重要,目前大多学者认为［4］,损伤后3 个月内瘢痕有明显的充血,所以植皮成活率较低,所以应在创面愈合后3 个月～1 年进行手术。但也有研究认为［5］,应在创面愈合后1 个月进行手术,以避免瘢痕继发畸形。本组所有患儿均在烧伤后2 个月～5 年接受的手术治疗,入院时所有患儿均出现了瘢痕挛缩,需手术进行矫正,以降低其对手部发育的影响。瘢痕是导致小儿手部发育后再次出现挛缩畸形的主要原因,本组所有患儿的手部瘢痕均被切除,其中5 只因瘢痕面积过大,因此不能全部切除,先将关节部位瘢痕切除,以避免影响关节活动。如果不彻底去除瘢痕,在其上植皮很可能再次出现挛缩,同时在瘢痕切除时应避免切除正常的肌肉和脂肪,以免导致术区轮廓不饱满,影响其功能恢复。此外,手术切口应尽可能避免直线切缘,选择曲线形、锯齿形、不规则形,以避免出现条索状瘢痕挛缩。在移植皮片时应尽可能选择整张皮片,但手掌关节处的瘢痕创面往往不是一个平面,所以使用整张皮片进行覆盖较难,而使用拼接又容易导致瘢痕形成或影响成活率,导致再次出现挛缩。所以需避免拼接皮片,在取皮时应谨慎设计,可选择大于创面的皮片,以完全覆盖创面。如有必要,可先使用钉皮机将皮片固定于掌指关节整个创面,并调整其松紧度后修剪,再用缝线缝合固定［6-8］。

目前临床对小儿手部移植皮片主要为中厚皮片和全厚皮片,其中中厚皮片较全厚皮片更容易成活,但容易挛缩,且有明显的瘢痕,不如全厚皮片恢复好,且美观性也低。本组病例主要选择腹股沟和腹部为供皮区,因为这两个部位的皮肤相对其他部分更加松弛,能满足大多手部植皮所需,且供区能直接缝合拉拢,对其影响降低。如果一侧腹股沟和腹部供皮区不能满足所需,可选择两则,如果创面较小,可选择前臂内侧作为全厚皮片供区,本组有3 例患儿只有1 只手指为瘢痕挛缩畸形,所以选择了上臂内侧供区植皮,如果创面缺损严重,或腹股沟、腹部也有瘢痕,可选择臀部、背部作供皮区。手部植皮后若打孔引流可能引起打孔处瘢痕出现,因此本组患儿均没有打孔引流,术后也未出现积液、积血导致皮片坏死,但在植皮前应充分止血。对小儿手部植皮应尽可能避免网状皮,因为网孔会出现严重瘢痕增生,若出现大面积烧伤,极度缺乏自体皮资源,可选择网状皮［9-11］。目前临床在固定移植皮片上,主要包括封闭负压引、包扎固定、打包固定,本组患儿为指间关节瘢痕挛缩与掌指关节瘢痕挛缩,所以选择打包固定。打包固定不会因掌指关节或指间关节的活动而出现松动,很牢固,所以更容易使皮片成活。但在填塞打包纱布时应注意不要过多,同时需注意打包手指对侧正常皮肤血运和手指末梢血运,打包过紧会导致正常皮肤坏死,严重影响手术效果［12-15］。同时,绷带包扎固定时也需注意压力,应分散均匀施压,避免压力不够,封闭负压引流技术虽然也能用于移植皮片,但目前使用的封闭负压引流敷料封闭较为繁琐,但手部形状不规则,又是全厚皮片移植,所以很难做到均匀施压,影响血运。

综上所述,自体皮片移植为目前治疗小儿手部烧伤后瘢痕挛缩的主要方法,若存在较大的创面,或外露骨质、肌腱,应考虑行腹部皮瓣修复术。