《金匮要略心典》论痰饮浅析

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《金匮要略心典》[1]为清代医家尤怡所撰，成书于雍正七年（1729年）。其书行文简洁流畅，注释条理贯通，是《金匮要略》注本中难得的佳作，为后世学习《金匮要略》提供了十分重要的参考价值。《金匮要略·痰饮病脉证并治第十二》是《金匮要略》中条文较多、内容较丰富的篇章之一，其证候、病程发展变化也相对较为复杂。现将尤氏对痰饮病的精妙、独到见解阐释如下。

1 水在五脏

张仲景在《金匮要略·痰饮病脉证并治第十二》篇中，阐述了水在五脏的不同表现，尤氏以其独到的视角对此加以解释说明，对后世研习此部分内容颇有裨益。

1.1 水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮：心居高位，主宰着整个人体的生命活动。清代医家曹颖甫有云：“心为君主之官，居清阳之位，诸脏可以有水，而心脏不当有水。”[2]水在心，则会出现心下痞坚，短气，恶水不欲饮之症，究其原因，尤氏论此谓：“水气上逼，则火气不伸也。”[1]心在五行属火，火为水所克，故而当水停于心，心阳被抑，不能正常化气行水，水积成饮，心阳更为其所抑。言“逼”，体现水势之猛；“不伸”，更体现心阳不振，无力化气行水，二者互为因果，水愈盛而火愈衰，如此循环往复，则痞闷、短气等症可见矣。寥寥数语，言辞精而达意准，确为《金匮要略》注释中的典范。

1.2 水在肺，吐涎沫，欲饮水：关于“吐涎沫”，喻嘉言认为“肺主气，行荣卫，布津液，水邪入之，则塞其气道，气凝则液聚，变成涎沫”[3]，历代医家也大抵遵此。尤氏则认为“吐涎沫者”，乃“气水相激而水从气泛也”[1]。“气水相激”，犹如海浪撞击产生的泡沫，将涎沫的形态形象逼真地展现了出来，而“水从气泛”，一个“泛”字，即将“吐”这一上升的动作表现得淋漓尽致。尤氏之语，相较于“气凝液聚”，更为生动具体，也为后世学者提供了学习此条文的新思路。“欲饮水”，多数医家认为此乃“吐涎沫”而导致，津液化为涎沫吐出，体内津液缺乏，故“欲饮水”。如清代医家程林所云：“涎者津液所化，沫者水饮所成，酿于肺经则吐，吐多则津液亦干，故欲饮水。”[4]同期名家李彣亦云：“欲饮水者，涎沫去而津液亡也。”[5]独尤氏另辟蹊径，提出了“欲饮水者，水独聚肺，而诸经失溉也”[1]的观点。笔者认为，程李所言，看似合情合理，但仔细想来，似又有疏漏。若“吐涎沫”为“欲饮水”之因，而“水在肺”又为“吐涎沫”之因，则“水在肺”亦会间接导致“欲饮水”。但饮邪停滞，本不欲饮水，二者岂非矛盾？尤氏将“欲饮水”之因归结为饮结停肺，不溉他脏，一方面肺为水困，无力宣发肃降，水液运行不利；另一方面，脾失津溉，运化功能失常，津液不能正常输布，两相综合，“欲饮水”便不难理解。尤氏之言，立意新颖，合情合理，为后世学者研究《金匮要略》提供了新的角度与思路，对现代临床诊疗亦有重要的参考价值。

1.3 水在肝，胁下支满，嚏而痛：《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……上贯膈，布胁肋……与督脉会于巅。”[6]水郁于肝，故胁下支满。对于此，历代医家见解大抵一致。而有关“嚏而痛”，则各执己见，不尽相同。赵以德以足厥阴肝经与足少阳胆经相表里论述，曰“嚏者，气喷出也。少阳属火，火郁则有时而发，邪虽发动，不得布散，惟上冲于鼻额，故作嚏，吊引胁下气结而痛”[7]，将“嚏而痛”之因归结为少阳火郁；程林则云“水在肝，则条达之性为水郁，其气上走颃颡，至畜门出鼻孔，因作嚏也。嚏则痛引胁肋，故嚏而痛”[4]，认为此为肝气被郁所致；更有近代医家曹颖甫曰“胁下为寒水之脏，水道痞结，故嚏而痛，其实病不在肝也”[2]，认为胁下有水，而胁下布肝脉，故反推出“水在肝”，病变部位实不为肝的结论。

由此可知，诸家关于“痛”之因的见解大抵相同，均认为此为嚏而相引作痛，主要分歧则在于“水在肝”，因何致“嚏”？尤氏论此谓：“嚏出于肺，而肝脉上注肺，故嚏则相引而痛也。”[1]《素问·刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右。”[6]肝升肺降，古人称之为“龙虎回环”。“嚏”本出肺，水郁于肝，则肝气逆，上冲肺，因致嚏。尤氏所言，明确指出此处肝与肺的相互作用，不同于单纯论肝经或仅从相表里之肝胆经论述，更为合理易懂，为理解《金匮要略》原文提供了新的思路。而关于痰饮篇中肝与肺的关系，尤氏的几处注解亦值得后人仔细研读，详见下文。而论水在脾、水在肾，尤氏注解略显平淡，与他家之言亦无甚多相左，但浅显易懂，亦可作为参考，此处暂不详述。

2 痰饮病之肝与肺

肝与肺，是人体至关重要的两大脏器，二者又有着密不可分的联系。在生理联系方面，肝与肺共同调节着人体的气机升降，“肝生于左，肺藏于右”[6]，肝气升发在左，肺气肃降在右，古人称之为“龙虎回环”，升降和顺，气机调畅，才能保证生命活动的正常运行；在经脉循行方面，手太阴肺经与足厥阴肝经首尾相连，十二经脉的气血流注自肺经始，至肝经而终，而肝经再复传与肺经，周而复始，如环无端，《灵枢·经脉》亦云：“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”[6]而在《金匮要略》痰饮篇中，肝与肺的密切关系则主要体现在四饮中的悬饮病中。“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”[8]，此为悬饮病之总括。仲景原文中并未明确提及肝与肺，故诸家在注解过程中亦鲜从二者关系的角度进行分析。然尤氏所思，跳出传统的思维模式，而从肝肺关系分析悬饮病，确有值得后人称道之处。具体体现在如下三个方面。

首先，本篇第5条提及“水在肝，胁下支满，嚏而痛。”[8]“胁下支满”，即为悬饮。尤氏曰：“嚏出于肺，而肝脉上注肺，故嚏则相引而痛也。”[1]明确提出肝与肺的相互关系，因上文已详细论述，故此处仅作简要说明。

其次，原文第9条：“留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。”[8]关于此条，诸家尽从“缺盆”而论，如赵以德曰：“足厥阴脉布胁肋，而缺盆是三阳俱入，然独足少阳从缺盆过季胁。饮留胁下，阻碍厥阴、少阳之经络不得疏通，肝苦急，气不通，故痛；少阳上引缺盆，故咳嗽则气攻冲其所结者，通而痛辄已。”[7]程林亦曰：“缺盆者，五脏六腑之道，故饮留于胁下，而痛上引缺盆，引缺盆则咳嗽，咳嗽则痛引胁下而转甚，此属悬饮。”[4]缺盆，虽为足阳明胃经穴，然其解剖定位位于锁骨上窝中央，前正中线旁开4寸，距肺较近，故针刺缺盆，可以治疗咳嗽、气喘、咽喉肿痛等肺系病证。如赵、程所言，从缺盆而论留饮，虽无不妥，但仍略显平淡。依尤氏言：“胁下痛引缺盆者，饮留于肝而气连于肺也。”[1]饮留于胁下，肝脉布胁肋，故曰“饮留于肝”；缺盆距肺近，水郁于肝，肝气上冲于肺，连缺盆作痛，而曰“气连于肺”。此处尤氏观点，亦同上条，将单纯的饮与气之关系归结为肝与肺之关联，变抽象为具体，为现代临床诊疗开拓了思路，也值得后世学习与研究。

再次，第21条论及“脉沉而弦者，悬饮内痛。”[8]此处尤氏注解为：“脉沉而弦，饮气内聚也，饮内聚而气击之则痛。”[1]虽未提及肝与肺，然悬饮者，“水流在胁下，咳唾引痛”，“内痛”者，亦大致与“咳唾引痛”同，故其病机仍遵前文，“肝脉上注肺”，相引作痛。而仲景原文亦提到：“病悬饮者，十枣汤主之。”[8]十枣汤，甘遂、大戟、芫花攻逐水饮，而上三药，均归肺经，也可从侧面证明悬饮病中，肝与肺相互影响，相互联系。此处尤氏虽未明确将此处的气和饮与肺和肝挂钩，因其与上两条病机大致相同，故笔者认为，此条注解亦可作为尤氏论肝肺关系之证，未出现“肝”“肺”，仅为避免重复而已。

3 尤氏与“治痰七法”

痰饮病在临床中颇为常见，痰饮为病，常症状复杂，变幻多端，故有“百病多由痰作祟”之说。仲景提倡治疗痰饮，“当以温药和之”，提纲挈领地提出了痰饮病的核心治疗方法。王建康等[9]曾言，痰饮为阴寒之邪，易阻滞气机，导致表里上下之相关脏腑功能失调，故治疗大法宜温宜和。然面对复杂多变的病情，仅以和法治痰饮，对于临床工作者来说，又略显笼统。尤氏结合其诊疗经验，在仲景“和法”的基础上加以拓展，提出了“攻逐、消导、和、补、温、清、润”七法，对后世具有深远的指导意义。尤氏“治痰七法”涵盖了痰饮病的大部分证型，且每法又分而析之，详解其意，如论述攻逐法时，尤氏认为痰与饮虽皆可用攻逐之法，然“痰多胶固一处，饮多流溢上下，故痰可润而饮可燥也。”因此，尤氏将控涎丹、十枣汤作为逐饮之方，而礞石滚痰丸作为下痰之药，且言“易而用之，罕有获效者矣”。