严世芸治疗周围神经病之麻木经验浅析*

上海中医药大学附属曙光医院(上海，20203) 秦保锋 严 骅 徐 燕 姚洁敏

周围神经病是指由于感染、中毒、营养障碍、自身免疫、遗传等各种因素导致的周围神经病变，临床上主要以神经支配区的运动、感觉、植物神经功能受损为表现，主要临床症状为麻木、疼痛等，是神经系统常见的疾病之一，任何年龄均可发病[1]。西医治疗以营养神经、改善微循环等对症治疗，临床疗效并不满意，尤其是麻木的治疗，目前尚无特效药物及方法。中医药治疗周围神经病具有多靶点、作用机制丰富、疗效显著、无副作用等优势[2]。严世芸教授系首届全国名中医，第一届上海市名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，博士生导师；出生于中医世家，在秉承其父严苍山先生经验的基础上，又师从张伯臾及裘沛然等多名现代中医名家；常年从事中医临床、科研、教学工作，潜心中医古籍和临床研究，对心脑血管系统等疑难疾病的诊治颇有心得。严师对于周围神经病变的治疗也有独特的见解，他提出“无风不作麻”“无痰不作麻”“无虚不作麻”“无瘀不作麻”的发病理论，临床上杂合而治，往往能收到起沉疴、疗痼疾的作用，疗效显著。

无风不作麻

风为百病之长，风多挟寒挟湿等邪，乘人体卫表空虚入侵，客于肌表经脉，使气血运行受阻，而为麻木。如《诸病源候论》云：“风不仁者……风寒入于肌肉，使血气行不宣流。”晋代皇甫谧《针灸甲乙经》云：“寒气在分肉间，痛上下者，痹不仁。”宋代《太平惠民和剂局方》曰：“风寒湿邪，客留肌体，手足缓弱，麻痹不仁。”风为阳邪，其性升散，善行数变，最易耗伤人体气血。湿邪重浊黏滞缠绵，易于影响气血的流通，常有风湿相合，故有“风麻湿木”之说。风寒湿邪留连不解，久则气血失运，筋脉不畅，失于濡养，出现肢体麻木。另外，脏腑功能失调，则虚风内生，临床上以麻木不仁为其主要临床表现。另外，《素问·太阴阳明论》载“伤于风者，上先受之”，因此，临床上风邪导致的麻木多见于头面部，且具有善行数变、游走不定的特点。严师常采用祛风药物治疗肢体麻木症状，如他将治疗疼痛顽麻的川乌头汤用于周围神经损伤之麻木的治疗，尤其是面神经炎、肿瘤化疗后出现的肢体麻木[3]。严师临床常用白附子、白芥子和藤类药物以及虫类药物全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、僵蚕等以息风止痉，祛风通络，且引药直达病所[4]。

无痰不作麻

痰既属于常见病理产物，又是常见致病因素。“饮食自倍，肠胃乃伤” “阴之所生，本在五味，阴之五宫，伤在五味”。脾为生痰之源，由于饮食不节，五味偏嗜，或嗜饮茶酒五辛，或过食油腻，或恣食生冷，损伤脾胃，脾胃运化失司，湿从内生，聚而成痰。或复因久居湿地，水湿浸渍，使内外之邪相合，痰随气升降，无处不到，凝于肌肤之中，营卫气血不能畅达而发麻木。《医学心悟》载：“肩背痛，古人主以茯苓丸，谓痰饮为患也……痰饮随风走入经络而肩背肿痛……治无不效。”痰邪导致的麻木是由于痰阻气机，经脉不畅而致，多伴有肢体酸胀、沉重等感觉，临床常用指迷茯苓丸化痰通络以止麻木疼痛[5]。严师临床上多用化痰通络之品，比如制南星等，合并全蝎、蜈蚣等虫类药物，息风止痉，攻毒散结，通络止麻。

无虚不作麻

“至虚之处，必是留邪之所”。久病正气不足，气血不能濡养筋脉肌肉及各脏腑，且邪滞经络，筋脉失于濡养；或先天禀赋不足，营卫气血亏虚，脏腑组织功能减退，筋脉失于濡养；或饮食劳倦，思虑过度，损伤中气；或素体血虚，或病后产后，气血亏虚，肌肤经脉空虚，皮毛肌肉失养；或气血不足，卫外失固，易致邪侵。《素问·痹论》载“其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不痛，皮肤不营，故为不仁”，《证治汇补》云“麻木，荣血虚则不仁，卫气虚则不用，不用不仁即麻木之类”，《丹溪心法》云“手足麻者属气虚”，《张氏医通》说“盖气虚则麻，血虚则木”，均明确指出麻木与气血不足有关系。阳气有温煦、推动气血的功能，气血周流全身，发挥濡养作用。气虚则血行无力，瘀血阻络。气虚不能生血，气血两虚，甚则阴阳俱虚，肌肉、筋脉失于濡养，以致肢体麻木。《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》篇中写道“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。黄芪桂枝五物汤、补阳还五汤等是临床常用的补气活血通络方[6- 7]。临床上因虚导致的麻木，多伴有疲倦乏力、面色白、失眠多梦等气血不足的表现。严师常以黄芪为主药，补益三焦之气。黄芪具有补气生阳、益卫固表、利水消肿、托疮生肌的作用，现代研究发现黄芪多糖以及黄酮类物质可以促进周围神经的修复，具有保护线粒体、抗衰老等活性[8]。

无瘀不作麻

“瘀”在中医理论中既是一种病理产物，又是致病因素。或外伤致瘀，或阴虚内热而致阴血耗伤，或阳虚寒盛而致血行凝涩，或气机不畅而致血行不利，都可导致血络不通，血瘀内阻，气血运行不畅。《临证指南医案》中多次提到瘀证：“经年宿病，病必在络；久痛必入络；气血不行；络脉瘀闭，不通则痛。”瘀血阻滞经络，表现出经络不通、阻滞部位的筋骨皮肉失于濡养的症状，如疼痛、麻木。《素问·血气形志篇》说：“形数惊恐，经络不通，病生于不仁。”《医学入门》说“周身掣痛麻木者……乃肝气不行也” “常木为瘀血碍气，间木为湿痰，总皆经络凝滞，血脉不贯，谓之不仁”。临床上瘀导致的麻木多伴有疼痛、部位固定不移、夜间加重等特点。严师临床常用川芎、银杏叶、牛膝等活血化瘀的药物治疗，现代药理研究提示，它们具有抗氧化应激，抑制细胞凋亡，保护并促进周围神经修复的作用[9- 11]。

典型病例

患者金某，女性， 64岁，2018年4月30日就诊。患者双下肢麻木、疼痛、水肿，脚冷，腰背痛，右胁部痛，活动后加重，偶有头痛，脑鸣，纳可，二便利，舌淡苔薄，脉细。西医诊断：腰椎间盘突出症。中医诊断：痹症(阳气亏虚，痰瘀阻络)。治以补肾通督，化痰通络。处方：补阳还五汤加减，黄芪30g，桃仁15g，川芎12g，三棱15g，莪术15g，制乳香12g，制没药12g，生蒲黄15g(包)，地龙12g，葛根15g，仙灵脾20g，骨碎补15g，熟地黄20g，山茱萸20g，鹿角片9g，桂枝12g，杜仲20g，续断15g，狗脊15g，牛膝15g，白附子15g，白芥子15g，乌梢蛇12g，僵蚕15g，生牡蛎40g，夏枯草15g，威灵仙20g，车前子20g(包)，全蝎粉4g(吞)，蜈蚣粉4g(吞)。

按：上方诸药合用，共奏益气、化瘀、除痰、散寒、通络、利水之功。该方切中病机，标本兼顾，以通为用，使得气血流通，营卫调和，筋脉得养。随症加减治疗1月，患者肢体麻木、疼痛缓解，水肿消退，余症均减。

讨 论

周围神经病之麻木归属于中医学的“不仁”“筋伤”“痿证”“痹症”等范畴，主要病机为体虚受风，气血运行失调，痰瘀阻滞经脉，导致筋脉失于濡养。治疗目的主要是促进神经损伤修复。神经损伤修复过程是一个多因素、多环节的复杂过程[12]，单纯的神经营养、改善微循环等治疗，往往难以达到神经结构、功能的理想修复效果。传统中药作为多种成分的混合物，因其作用靶点多，正好契合神经修复过程中多因素联合作用的生物特点。故中药治疗周围神经损伤，尤其是治疗周围神经损伤导致的麻木等感觉障碍，具有广阔的应用前景。

严世芸教授根据多年的临床经验，提出麻木与风、痰、虚、瘀有关系。《丹溪治法心要》曾经记载“麻是气虚，木是痰湿死血”，《杂病源流犀烛》载“麻，气虚是本，风痰是标；木，死血凝滞于内，而外挟风痰，阳气虚败，不能运动”。该病本身属于气血不足，外邪侵袭，痰瘀阻滞，筋脉失于濡养。病机核心属于本虚标实，气血不足为本，风痰瘀阻为标，气虚为本病的关键。气不能行血，血行瘀滞，气虚津液运化敷布失常则内生痰浊，痰瘀互结，阻滞经络，气血不能荣养筋脉，而痰瘀这一病理产物又影响疾病的发展。临床治疗以补气祛风、活血通脉、化痰通络，杂合而治。疾病早期，正气未衰，邪气方盛，治疗以化痰活血通络驱邪为主；疾病后期，正气不足，邪气阻滞，治疗以扶正为主兼以驱邪。观其脉症，知犯何逆，间者并行，甚者独行，故能取得满意的疗效。