高血压从肺论治的理论探析*

广州中医药大学(广州，510006) 苗艳敏 陈凯佳

高血压，西方医学称原发性高血压(essential hypertension, EH)，是由多种病因引起的慢性疾病，主要临床表现为动脉血压升高，其发展极易导致心、脑、肾等脏器的器质性病变和功能损害[1]。我国高血压发病率、致残率和病死率比较高，治疗和控制率却很低[2]。近年来使用中医药治疗高血压的案例越来越多，疗效也得到肯定，但仍存在治疗后血压反弹、远期疗效不佳等情况。纵观目前高血压的中医药治疗，医者们对其病因病机和辨证分型的认识尚不统一。如王振东[3]认为，高血压的基本病机为本虚标实, 虚责之于肝肾阴虚, 实责之于肝阳上亢。张旭生等[4]认为，高血压病的临床表现和病理机制均可以五脏阴阳气血失调概括之。吴辉等[5]认为，阴阳失衡是高血压的病机等。

中医传统并无高血压病名，根据高血压病的临床症状，多将其归于眩晕、头痛、中风等范畴，其中和眩晕症状最为接近。历代医家对眩晕的病机认识也颇不一致，张介宾主张“无虚不作眩”，朱丹溪力倡“无痰则不作眩”，明代虞传提出“血瘀致眩”等，可谓仁者见仁、智者见智。证型有肝阳上亢、肝火上炎、气血不能上荣、痰浊中阻等，但总以肝阳上亢导致眩晕者最为多见[6]83，本文主要针对临床上比较多见的肝阳上亢所致高血压进行分析论述。

高血压从肝肾论治并不总奏效

肝阳上亢是高血压比较常见的中医证型。肝为风木之脏，内寄相火，肾虚则水不涵木，阴不济阳，相火上升致眩晕。阴虚不足为肝阳上亢之本，风阳扰动是标。临床治疗大多根据肝肾阴虚、肝阳上亢的病机，用清肝火、息肝风或镇肝阳之法为主进行治疗。有医者以滋补肾阴为主，若病人有脾虚之证，酌情添加祛湿健脾之药。然而有些高血压病用此类方法治疗却没有效果，或者初用有效，久用无效，甚至出现血压反弹现象，或变生他证。

分析此种现象，盖因肝为将军之官，其性刚果，喜条达恶抑郁。镇逆重坠之剂有违肝条达之性，清热寒凉之药伤脾胃，用之易使体内产生寒湿痰浊，痰湿随肝气上逆，使治疗难以奏效。柴浩然[7]308认为肝火炽盛或肝阳上亢之高血压病多与七情所伤相关，其肝火上冲之证乃肝失疏泄、气郁化火所致，初用清肝泻火之法即效，屡用之，使肝气愈郁愈逆，血压波动较大，不时出现反跳。陈良夫[6]84认为阴血不足是本，风阳扰动是标，若一味平、潜、清、息，则阴益亏而阳更无制。陈苏生[7]312说高血压常见肝阳上亢诸征象，时人常用平肝息风，但每多乏效者。

另外，眩晕发作之际痰饮上犯之象明显，直接用补肾之药，不仅缓不济急，且多有滋腻之弊，反而掣肘，难求速效[6]156。

从圆运动分析肺与高血压的关系

1.从圆运动分析人体生理、病理和医理

《圆运动的古中医学·人秉大气五行而生脏腑》云：“中气如轴，四维如轮。轴则旋转于内，轮则升降于外，此中医的生理也。”《素问·刺禁论》载：“肝生于左，肺藏于右。”《素问·阴阳应象大论》载：“左右者，阴阳之道路也。”叶天士[8]也指出：“人身气机合乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展。”人体气血的运动形式如同圆运动，左升右降，肝升肺降，如此周转运行，气机调畅，脏腑安和，身体健康。

《圆运动的古中医学·人秉大气五行而生脏腑》又云“轴不旋转，轮不升降”是中医的病理，“运动轴的旋转，去运动轮的升降，与运动轮的升降，来运动轴的旋转”是中医的医理。即无论中轴脾胃的升降失常还是外轮的生发之气不足，抑或是生发之气过亢而收藏之气不足，皆会使圆运动失常，人就会生病。治疗方法是调节圆之轴使脾胃运动正常，从而带动轮的升降；也可调节圆之轮使肝肺升降正常来带动轴的运转，从而使人体生理功能恢复正常。

2.肺在圆运动中的作用

李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中说“胆者，少阳春升之气，春升则万物化安”。寇华胜在《中医升降学·升降运动是生命活动的基本形式》中说“脾升胃降，有赖胆之升发转枢”，说明相对于中轴脾胃，肝胆的升发疏泄作用在人体气血之圆运动中起更为主导的作用。肝胆内寄相火，主升发疏泄，但过犹不及。若相火过胜，肝阳上浮，肺清肃之力不行，圆运动之左右则不能相合，运行失常，升降之机亦窒。

人体气血之圆运动，肝从左升，肺从右降，如此周转运行，气机得以调畅。肝升就要肺降，肺降才能肝升，升降相宜，气机得以舒展。肺失清肃，则肝失疏泄，可致瘀滞；肺气肃降，则肝气得疏。因此，肝之升发疏泄离不开肺之清肃。

王孟英在《回春录新诠》中也说：“肺即不主清肃，一身之气皆失其顺降之机。”由此可知，在人体气血之周而复始的圆运动中，肺对气机调畅有着重要的作用。

3.肺与高血压的关系

《局方发挥·内外伤辨惑论》说：“冷气、滞气、逆气、上气，皆是肺受火邪。”肺热则失其清肃降敛之常。而高血压比较常见的肝阳上亢证型，本质是肝肾阴虚于下，肝阳亢于上，肝阳上浮则肺气不降。清肃之力不行，肝阳愈呈现一番亢盛之象，升降之机亦窒。

人身之相火，无燔灼太过之病，有相火不降之病[9]。肺主清肃，肃降正常，肝胆之相火降于水中，水中有火，则生元气。若肺失肃降，相火不降则燔灼于外，寒于内。中宫脾胃上有木火犯之，下无相火熏蒸，运化失职，以致水谷之气不生精血，反变为痰湿。痰浊中阻，气血不能上荣，易致眩晕。由此可知，肺失肃降在高血压发病中起着重要的作用。

高血压可从肺论治

1.肃降肺气以制相火

肝阳上亢所致高血压，肝肾阴虚为本。肾水亏，少阳之气上升太过，气有余便是火，此火乃相火之亢盛。相火亢盛又生心火，两火上炎刑肺，汪琦石在《理虚元鉴·治虚二统》中也说：“此阴虚之治所当悉统于肺也。” 在立法、制方、选药方面，主张补肺清金清润疏降，无犯至高之气。

王冰说：“壮水之主，以制阳光。”赵献可在《医贯·五行论》中也说：“阴虚火旺者，此肾水干枯而火偏盛，宜补水以配火，亦不宜苦寒之品以灭火。壮水之主，以镇阳光，正此谓也。”细思之，湖海之水何以解天下之旱情？暑热炎炎，秋风一至，大地皆凉，天人同理。“水之上源在肺，故清肃肺气可以治燎原之相火，只用滋肾水者，有时难以胜此大任。”[10]

费绳甫也认为：“头眩耳鸣发病之原是精伤于下，火越于上，故治法以养肾阴、纳命火为第一义，平肝胆次之，健脾胃又次之。”[6]80养肾阴之法，可以直接滋补肾阴，也可从水之上源——肺间接来补肾阴，取上池之水降之。治当肃降肺气，使金水相生，津液充廓，相火则安其位。

2.清金以制木

明代医家孙志宏所著《简明医彀·卷之三》云：“夫眩晕之始,必因火克肺金,金衰不能制木,故木旺而生风。肝木既旺,复能生火。风火二气属阳,阳主动,性同上升,两动相搏,则为旋转,犹焰得风。”《医原》云:“肺主天、主阳、主气，敷布阴液，以柔肝木。木得下降之阳气所制，则温柔和缓，不似燥急难平矣。”[11]

因此，高血压可以考虑从肺论治，通过增强肺的肃降功能，相火下降内藏，肾水得补，肝阳得潜，眩晕则消。强肺以制木，升降相宜，全身气机畅通，圆运动恢复正常。

现代医学研究也发现，肺功能降低是高血压的独立预测因子, 可以增加高血压发病的风险[12]。

邓铁涛教授早在1985年说过：“‘肺为相傅之官，治节出焉’看来十分不科学，但最新的研究知道肺还有不少非呼吸功能，肺的内分泌素的确能助心调整血压及其他作用。”[13]

病例举隅

朱敬秀等记载高血压病从肺治医案：姜某，男，62岁。患者高血压病史4年，初诊10日前与人吵架后出现头痛，烦躁，失眠，口苦咽干,午后烦热等症状。舌尖红,苔薄黄,脉弦而有力。中医辨证属肝阳亢盛,治以平肝息风, 用天麻钩藤饮8剂无效。改从肺治,用桑皮12g，芦根15g，葶苈子20g，苏子12g，沙参15g，车前子30g，枳实10g，百合12g，杏仁10g，桔梗10g，丹参12g,每日1剂,水煎分2次服。服药4剂后感诸症减轻,8剂后血压降至正常,再用6剂后血压稳定。继用一贯煎善后,观察4个月，血压稳定。本病例为肝阳上亢之高血压，平肝息风治之无效，改从肺治。葶苈子、苏子、桑皮、芦根、车前子涤痰、泻肺热、利小便，沙参、百合滋养肺阴，杏仁、桔梗配枳实通气利肺、升清降浊，丹参益气活血。诸药协同为肺创造清、泻、利、通、活的环境,使肺主气、朝百脉、助心行血、通调水道的功能正常,进而调节血压降至正常生理水平[14]。

朱可贞等记载高血压病从肺论治验案：陈叟, 年逾古稀, 患高血压病10余载, 此次因“慢支并感染”入院, 经用中药治疗基本获愈, 而高血压(210～170/160～110mmHg) 眩晕之证反见加重。症见面赤头昏, 眩晕欲仆, 虽扶杖而行, 步履仍蹒跚不稳, 消谷善饥, 心烦少寐。曾用过天麻钩藤饮、大补阴丸、左归饮诸方, 并加服西药降压片皆无效。朱老诊毕说，其病虽在肝，但源在肺，碍在胃，治当宣肺清金以制木亢，节食泻热以御木侵。前医用咸寒滋腻药已悖太阴清灵娇嫩之性, 抑遏郁火不得宣泄, 故服之诸症有增无减。此当首先从肺论治清其源，再从肝截其流，从胃杜其渐。取桑叶、知母、杏仁、菊花清淡轻灵以遂娇脏之性, 枇杷叶、川贝、马兜铃微苦微降以遂华盖之用。肺得宣降则木可制矣。停服西药，服方3剂,诸症悉减，即可弃杖而行, 血压降至140 /90mmHg,再续服5剂, 血压稳定在正常范围之内[15]。本病例之高血压前期用平肝息风、滋补肾阴皆不见效，朱老改从肺治，首先增加肺的肃降功能，辅以平肝和健脾胃，效如桴鼓。

肝内寓相火，主升发，喜条达，其气左升；肺抑相火，主肃降，治节脏腑，其气右降。左肝右肺，升降之通道，升降相宜，全身气机畅通，上下内外周运不休，身强体健。虽金可制木，但临床多见木火刑金。若肺气受病，周身之气皆失其升降之机。

《内经》云：“诸风掉眩, 皆属于肝。”高血压病的主要见症是眩晕,故从肝论治是其常，临床治疗多用镇肝平木、滋水涵木。苦寒直折之品可抑木之性，滋补之品多有滋腻。因此临床疗效并不总是最佳，有时出现反弹甚或变生他证。肝旺除水不涵木所致之外, 亦可因金不制木使然，且临床多见木火刑金。因此治疗时可以增加肺的肃降功能，清金以平木。故治疗高血压，尤其是肝阳上亢之证型，除了常用的滋水涵木、平肝潜阳之外，还可以考虑从肺论治。