中医药辨治新型冠状病毒肺炎的研究进展*

上海中医药大学(上海，20203) 胡寅杰 李清华 汤晓龙

新型冠状病毒肺炎(COVID-19,以下简称“新冠肺炎”)是人体感染新型冠状病毒(2019-nCoV，以下简称“新冠病毒”)而引起的一种急性呼吸道传染病，以发热、干咳、乏力为主要表现。该病的传染源主要是新冠病毒感染的患者，无症状感染者也可能成为感染源，主要传播途径是呼吸道飞沫和密切接触，属于中医“疫病”范畴。明代吴又可在《温疫论》中指出：“此气之来，无论老少强弱，触之者即病。”中医学在与传染病的斗争中积累了宝贵的经验，形成了独特的理论体系，在这次的抗疫工作中起到了不可或缺的作用，取得了较为满意的临床疗效，现总结目前中医药抗击此次疫情的进展如下。

病因病机

不同的地理环境决定了病邪的性质，而个人的身体素质及生活方式则影响了病邪侵入后的转归。本次新冠肺炎的病因病机，学者众说纷纭，但究其根源均为湿邪。杨道文等[1]认为湿毒为源，随人而化，平素阳弱之人多从之而化为寒湿，平素阳亢之人易湿从热化而为湿热。众医家对于病因病机的思考都建立在患者的临床表现之上，再结合所处地区的地理环境，将其病因病机归纳为以寒湿、湿热及燥邪为主的三种致病特点。

1.以寒湿为主的病因病机分析

绝大部分医家均认为寒湿疫毒闭肺困脾是本次疫病的核心。鉴于发病时间在冬季，加之连绵不断的阴雨，为寒湿之气提供了必要存在条件。此次的发病人群中绝大部分患者舌淡苔白厚或白腻、大便稀溏，均是湿邪盛的表现，因此可确定导致这次新冠肺炎的病因为湿邪，寒湿裹挟疫毒侵犯人体，从而发病。吴鞠通在《温病条辨》中指出：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺……肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦。”苗青等[2]认为此次疫毒主要发病病位在肺，寒湿挟毒由口鼻传入，上犯肺卫，以肺为核心，旁涉中焦，或留于体表。

邪毒入里后，仝小林等[3]认为变证可有化热、变燥、伤阴、致瘀、闭脱。寒湿阻肺致肺卫郁闭，继而化热，大多数患者具有壮热烦渴、舌红、苔黄腻等症状，湿与热合，湿热郁蒸之象明显。如病情进一步加重，则肺失宣降，气机不畅，水道不通，加之热邪熏蒸，耗气伤阴。病及中后期，疫毒闭肺，邪入营血，寒凝血脉，湿阻经络，加之气机运行不畅，气不行血，导致血瘀。病至深重，炼液为痰，痰热郁闭，上蒙心神，可致闭脱。上述诸证，既可循序渐进，交替为患，亦可出现诸证错杂。

2.以湿热为主的病因病机分析

高培阳等[4]针对138名新冠肺炎患者，总结出此次病机以湿热袭肺、肺失宣降为主，也有湿热袭肺导致阳气虚馁或气阴两伤，最终出现肺气欲绝的危候。阮小风等[5]认为，新型冠状病毒肺炎患者大多有乏力、肢体酸痛、脘腹胀满、纳呆便溏等临床表现，舌苔多厚腻，符合湿温的范畴。湿温之邪侵犯人体，内湿与外湿并存，湿性黏腻、缠绵、重浊，裹邪于内，不得发散，伏于膜原，处于半表半里之位，久而化热，内可侵犯脾胃，外可留表袭肺。脾为生痰之源，若热蕴明显，则可出现口苦、口干、舌苔黄厚腻；肺为储痰之器，热邪壅肺则易出现发热、喘促、干咳。

丁瑞丛等[6]则直接提出病位在脾胃，认为湿为土气，脾为湿土，胃为水谷之海，湿土相召，则病在脾胃。病毒从口鼻而入，直趋中焦，侵犯脾胃，湿性弥漫，继而影响肺气升降，导致一系列以肺系疾病为主的临床表现。中焦湿热不通，相火不能归位，可致命门火衰，脾湿加重，湿久成饮，郁而化热，中焦湿热加重，形成恶性循环，或加重病情，弥漫三焦，热入营血，或迁延不愈，气阴两虚。

3.以燥邪为主的病因病机分析

范伏元等[7]认为湿毒不能说明此次新冠肺炎的全部特性，进而提出了“湿毒夹燥”的特点，湿邪困脾，燥邪伤肺。范逸品等[8]则认为此次疫情的主要致病因素为燥邪，大多数患者以干咳为主要表现，就咳嗽而言，湿邪犯肺必然有一个痰多转为痰黏难咳的过程，不可能初起即见干咳。燥可兼热兼寒，有温燥、寒燥之别。鉴于发病季节在冬季，温度较低，多见寒燥。寒燥易伤阳气，临床观察到的腹泻或呕吐等症状应属寒燥伤及脾胃阳气。若所处地理环境湿度较大，则会出现“湿毒夹燥”的症状。

辨证论治

1.以六经辨证论述病情演变及治则治法

《伤寒杂病论》是以人为本、治疗外感、内科杂病的经典著作，最突出的便是其整体观念和辨证论治。伤寒有广义和狭义两大类，《素问·热论》中所言“今夫热病者，皆伤寒之类也”，为广义的伤寒。《难经》中所言伤寒有五，“有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病”，则为狭义上的伤寒。王永炎院士在此次的抗疫工作中指出，“《伤寒论》就是主要为救治寒湿疫而著”，因此，此次新冠肺炎可以遵循六经辨证来论治。疫情开始阶段，病邪初起，正邪斗争于表，辨证要点为恶寒发热，脉浮或紧，四肢酸困疼痛。根据患者平素体质的强弱，阳气充足，表现为发热而渴、不恶寒、面色红润、四肢酸痛无力者，从太阳病论治；阳气不足，表现为肢冷、面色晦暗者，从少阴病论治。张再良[9]认为此阶段主要以温散为主，根据不同临床情况辅以凉泄、调和营卫之法。六经辨证中温散主麻黄、桂枝，凉泄为麻黄、石膏同用，处方须临证加减。

李晓晨等[10]通过临床观察发现，新冠肺炎患者多表现为发热、咳嗽、乏力，部分患者表现为干咳无痰、咽部不适，并无典型的太阳病症状，其可能因为起病发展较快，继而临床表现大多以阳明、少阳病为主。第二阶段疾病逐渐由表入里，以“实则阳明，虚则太阴”为纲领进行辨证。体质壮实，口渴欲饮，二便不通，脘腹胀满，汗出不恶寒者从阳明论治；体质虚弱，精神不振，手脚冰冷，面色晦暗，便溏者从太阴病论治。这一阶段对于患者的病情发展极为关键。

王宝恩认为对于重症感染性疾病，抓住通腑泄热，就能减少多器官功能衰竭的发生，从而降低死亡率。若病情处于半表半里之位，则从中论治。如果患者出现寒热往来，口苦咽干，食欲不振，胸胁胀满，多因治疗后疾病传变而产生，或邪毒直中，可从少阳病论治，以“和解”为治疗法则。若患者表现为烦渴烦躁，手脚凉，间断发热，胃脘嘈杂，面色浮红或晦暗，可从厥阴病来论治，注重寒热兼顾。在临床上亦多见合病、兼证，鉴别时应重视传变规律，确立辨证思路。此外，痰饮作为病理产物和致病因素，几乎贯穿了新冠肺炎的全过程，身重困倦、大便不爽、苔腻脉滑等症状在六经辨证时需作为重要的兼夹因素考虑在内，通过药味的增减或合用其他方剂，完善整体治疗方案。

2.辨证分型论治

国家卫健委发布的第六版新冠肺炎诊疗方案[11]将此次新冠肺炎分为四个阶段，分别为轻型、普通型、重型和危重型。国务院新闻办公室在此基础上发布了中医药抗疫过程中有着明显疗效的“三方三药”，分别为清肺排毒方、宣肺败毒方、化湿败毒方、金花清感颗粒、连花清瘟胶囊以及血必净注射液。由于瘟疫病病因病机及症状表现的共通性，诸医家对本病的辨证分型多遵循国家制定的规范标准，且大多数医家将重型与危重型合并为重型，从而分为初期、中期、重症期三个阶段。相比于六经辨证，分型辨证更注重阶段性，且在临床上更易辨证分类。新冠肺炎初期病证，可参考六经辨证之太阳病、太阴肺脾经病证辨证治疗；中期病证可参考六经辨证之阳明病、少阳病辨证治疗；重症期病证可参考六经辨证之少阴病、厥阴病辨证治疗。在辨证分型的基础上，加上六经辨证的指导，可以更准确地了解患者的寒热趋向及病变部位，从而取得更好的疗效。

初期：寒湿留表，肺胃同病 初期患者多有寒湿袭表、阻肺、碍脾，亦或有湿邪化热。治疗以开通肺气、祛湿化浊、解毒通络为原则。国家卫健委第六版新冠肺炎诊疗方案中的处方由麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤、藿朴夏苓汤、神术散、达原饮等化裁而成。众医家在选方中也都运用了藿朴夏苓汤与藿香正气散，用药以半夏、茯苓、薏苡仁、杏仁、苍术、藿香、厚朴、陈皮、豆豉、羌活等为主，重在化湿、燥湿、利湿。根据不同的临床表现可作用药加减，伴恶寒发热明显，鼻塞、头痛者，加荆芥、防风、川芎、黄芩、连翘、金银花等，见寒热往来加柴胡，咽痛加桔梗、连翘等[3]。薛艳等[12]在临床上常用橘络、丝瓜络等通肺络药，以疏通湿邪、走散通络，也可引诸药入肺，更快祛除肺络之毒。熊继柏[13]认为，在外感初期宜轻清宣透，不宜用麻黄、石膏、大黄等重剂，见热邪为主可用桑菊饮或银翘散。姜良铎[14]建议以选用中成药为佳，可以迅速给药并且方便临床广泛开展，偏热者用金花清感颗粒或连花清瘟胶囊，偏湿者选用藿香正气胶囊。

仝小林团队筛选了自2019年12月25日至2020年3月10日间的721名确诊患者和662名重症及危重症患者，将目标人群分为使用寒湿疫方与中药汤剂的暴露组和未使用中药的非暴露组，最终得出使用中药汤剂的430例患者转重症率为0，而对照组未使用中药的291例患者，有19例转为重症。针对重症及危重症患者的研究中，中药汤剂组的死亡率下降了82.2%[15]。

中期：邪毒入里，阳明腑实 此阶段患者可有热重于湿或湿重于热的临床表现，因此将其分为热毒闭肺证(热重于湿)和湿毒蕴肺证(湿重于热)。按世卫组织的数据，轻症和普通型患者有13%会转为重症，7%转为危重患者。刘清泉院长在本次疫情期间所管理的江夏方舱医院共收治患者564人，采取一人一方的治疗手段，在运行的26天内，患者返阳率为0，且无一转为重症，其余方舱医院在使用中医药后，转重症率在2%～5%[16]。

热毒闭肺证：湿邪化燥化火而致热毒闭肺，治法应清热解毒、宣肺通腑，方选麻杏石甘汤、宣白承气汤、白虎加苍术汤。薛艳等[11]认为此时胸肺湿热阻遏，但尚未灼伤营血，当仿《温热经纬·叶香岩外感温热篇》“湿热凝滞，大便本不干结，以阴邪瘀闭不通……故当轻法频下”，先利用小陷胸汤来清热化痰、宽胸散结，若病情加重，再用麻杏石甘汤及宣白承气汤。一旦喘促减少，大便通畅就须停用宣白承气汤，继续用之则会使患者腹泻不止而导致正气亏损。本证的主要伴随症状特点为肺燥伤阴，故在宣肺解毒基础上应加用清肺润燥之品，如知母、沙参、石斛等。范伏元等[7]认为燥热伤肺络，须酌情加用活血通络药，相关研究也发现，重症、危重症患者往往存在血液高凝状态，需预防静脉血栓形成[17]。病情于此阶段易热入营血，若未及时截断病势，将进展至重症期。因此，对于阳明气分热盛者，应清泄胃热，增加石膏、知母用量；阳明腑实者，应宣肺通腑，增加杏仁、瓜蒌皮用量；血热者，应加用清营汤合犀角地黄汤。

湿毒蕴肺证：对于湿毒壅肺为主者，治疗重点在于宣肺化湿，处方多以达原饮为主。张思超等[18]在此基础上加千金苇茎汤，加强了清脏腑热，清肺化痰之功效。陈瑞等[19]选取了48例中期患者，给予千金苇茎汤合升降散加减，无一转为重症，且病情均正向发展。姜良铎[14]在治疗上以宣肺达表、祛湿清热为主，选方用麻黄加术汤与麻杏苡甘汤化裁，发汗祛湿效果显著，但若化热严重，则需加强清热药的比重。周仲瑛[20]则注重祛痰开痹，用药上增加了葶苈子、桑白皮、半夏、香附、桃仁。于此邪热入里的腑实阶段，由于新冠肺炎的发生发展并非受单一因素影响，若过用或单用苦寒清热解毒类方药，除不能速治外，苦寒方药还有易致寒凝闭滞、外邪不易外透，易引邪深入，易伤中气等弊端[21]，临床辨别尤需注意。

重症期：热入营血，内闭外脱 熊继柏[13]认为，此次新冠肺炎重症期的内闭外脱可分为两种。一种为内热炽盛，热郁在中而阳不能达，需要用呼吸机进行辅助治疗。治则治法开闭与固脱兼用，方药选用生脉散固护肺气，三石汤清热化浊，如出现昏迷则急需服用安宫牛黄丸。第二种为阴竭阳脱，这也是大多数医家所描述的内闭外脱证，伴有呼吸困难、休克、多脏器功能衰竭。热毒伤阴过极往往转化而造成阳脱，治则治法以温阳固脱为重，处方选取参附龙骨牡蛎汤、四逆汤等，配合安宫牛黄丸及苏合香丸。由于新冠肺炎的患者以中老年居多，加之病程日久，阴液亏损，因此，内热炽盛而阳脱的患者具有阴液耗竭的临床表现，治疗上应加滋阴降火药，如知母、龙骨、牡蛎等。此外，国家卫健委第六版新冠肺炎诊疗方案中给出了喜炎平、血必净等中成药注射液，可帮助稳定血氧饱和度，抑制炎症风暴，同时方便快速给药。而苗青等[2]认为，血必净的使用应该提前到刚刚出现肺损伤时，而不应该到危重症期才使用。至于危重症期，当以西医支持治疗为主，中医扶正予生脉散等汤剂或注射液。

恢复期：肺气虚损，余热未尽 大病初愈，正气亏虚，加之热邪蒸腾日久，患者多为气阴两虚，治疗重在益气养阴。若发病时肺部损伤严重，多为本虚标实，治疗应以补益肺脾、化浊通络为主，选方用六君子汤、参苓白术散、补中益气汤、竹叶石膏汤。现代研究证明，过度劳作可使得干细胞分裂分化过程呈现某些分裂分化方向出现极度强化状态，而其他分化方向处于相对抑制状态，继而导致病情加重[22]。因此，康复期患者除用药外，也须遵循《内经》中所言“法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄劳作”的起居原则，以免核酸检测复阳，或病情恶化。

通治方或有效方的现代研究

鉴于瘟疫病的高传染性及症状的相似性，国家卫健委给出的通治方在针对轻型、普通型等病情较轻的患者时，可达到给药快且准确的目的，及时控制病情，减少重症转化率。

1.清肺排毒汤

清肺排毒汤在这次的抗疫工作中疗效显著，截至2020年3月13日，10个省份的1261例新冠肺炎患者，在服用了“清肺排毒汤”之后，治愈1102例，症状消失29例，明显好转71例[23]。清肺排毒汤由《伤寒论》中多个治疗由寒邪引起的外感病的方剂麻杏石甘汤、五苓散、小柴胡汤、射干麻黄汤化裁而成。研究发现，麻杏石甘汤能够下调流感病毒感染的巨噬细胞IFN-α、IFN-β的分泌水平和蛋白表达水平，发挥抗病毒作用[24]。五苓散可能通过调节转化生长因子β1(TGF-β1)、半胱氨酸蛋白酶3(Cspase-3)等靶点，调控肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素17(IL-17)、NF-κβ等相关炎症信号通路，从而抑制炎症反应、调节免疫功能[25]。小柴胡汤可改善小鼠肺组织损伤和炎症程度，其作用机制可能是通过抑制炎性细胞因子白细胞介素1β(IL-1β)、IL-6、TNF-α和粒细胞集落刺激因子(G-CSF)的分泌来实现的[26]。赵静等[27]通过对清肺排毒汤靶标网络拓扑结构分析，识别了77个重要靶标。对这些靶标的功能富集分析发现，它们富集在翻译、免疫系统、内分泌系统、信号转导等生物学过程的一系列信号通路上，并且重要靶标主要富集在病毒感染和肺部损伤两大类疾病上，说明它对新冠病毒的治疗作用可能为抗病毒和修复肺部损伤。

2.麻杏石甘汤

麻杏石甘汤首载于《伤寒论》中，在此次新冠肺炎的治疗中，广泛用于轻型及普通型患者。张宏亮[28]等通过靶点蛋白PPI网络构建、关键靶点筛选及GO和KEGG通路富集分析，发现加减麻杏石甘汤筛选出的主要活性成分，包括槲皮素、山奈酚、汉黄芩素、柚皮素和尼泊尔鸢尾异黄酮，可通过抑制病毒、减轻炎症反应以及调节免疫功能发挥治疗作用，从而改善呼吸困难、低氧血症、急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克等相关症状。现代研究表明，麻杏石甘汤能在一定程度上改善内毒素引起的肺间质性水肿。韩晶岩[29]发现麻杏石甘汤可以通过肺微血管的细胞间途径、跨细胞途径，阻断血浆白蛋白的漏出，抑制白细胞黏附、炎性因子释放，减轻肺间质水肿，恢复外周血氧分压、氧饱和度和二氧化碳分压。因此，麻杏石甘汤不仅仅能用于普通型患者，在治疗新冠肺炎的重症患者时，如出现由内毒素所引起的肺水肿时，也可发挥作用。

3.达原饮

达原饮为明代吴又可所创，载于《温疫论》。宗阳等[30]通过网络药理学分析得出，达原饮治疗疾病是通过多成分、多靶点、多通路的协同作用来发挥疗效的。达原饮中核心活性化合物与2019-nCoV 3CL水解酶的结合能较为接近，尤其是山柰酚和黄芩素分别与洛匹那韦和瑞德西韦拥有相同的结合能，此外，通过KEGG通路分析得出的与肺部最为相关的3条通路中均涉及PIK3CG和AKT1基因，且都是山柰酚和黄芩素的作用靶点。

讨 论

新冠肺炎自发现以来，传染性极强，人群普遍易感。相比于2003年严重急性呼吸综合征(SARS)，本次疫情具有明显“湿”邪致病的特点，根据不同地区的天气情况、人们的饮食习惯以及生活作息，表现出的临床症状也不同，加之合病、兼证干扰判断，易致错诊误诊。其治疗当遵循中医整体观、病证结合和三因制宜的思想，主要以化湿祛秽为核心，并以扶正祛邪贯穿始终。据国务院新闻办公室发布，全国新冠肺炎确诊病例中，有74,187人使用了中医药，占91.5%，其中湖北省有61,449人使用了中医药，占90.6%。临床疗效观察显示，中医药总有效率达到了90%以上[31]。

在中国历史上，中医药曾多次抗御烈性传染病。据《中国疫病史鉴》统计，从西汉到清末，中国至少发生过321次大型瘟疫。从张仲景的《伤寒论》，至吴又可的《温疫论》，再至吴鞠通的《温病条辨》；从六经辨治，到“戾气”“邪伏膜原”理论，再到卫气营血、三焦辨证的体系，中医对于烈性传染性疾病的认识及辨证治疗愈发完善。在此次新冠肺炎的抗疫过程中，中医药有着不可或缺的疗效及贡献，通过提高人体自身免疫系统，起到正气内存、邪不可干的效果，故应该更早介入，全程参与，发挥更大作用。