彭培初治疗非雄激素依赖性前列腺癌经验

上海中医药大学附属市中医医院(上海，20007) 徐光耀 指 导 彭 煜

前列腺癌是指原发于前列腺腺体的恶性肿瘤。其发病与雄性激素调控失衡、性活动、高脂饮食、缺乏维生素A、食物与营养、生活和职业中与镉的接触以及某些性病的病毒感染等有关。根据其临床表现和古代医籍的描述，该病可归属于中医学的“尿血”“癃闭”“劳淋”“积聚”“腰痛”等范畴。

前列腺癌是目前世界上最具争议性的恶性肿瘤之一[1]。在我国，随着社会人口老龄化趋势的提高以及居民饮食结构的改变等因素，前列腺癌的发病率呈上升趋势，在全球范围内，该病位居男性恶性肿瘤发病率的第二位，仅次于肺癌[2-3]。由于大多数前列腺癌的患者，在其患病早期阶段无明显症状，待患者出现前列腺癌转移症状、压迫症状等较为明显的症状再去就诊时，往往已经处于中晚期[4]。目前西医通常使用的内分泌治疗可以为患者延长一定的生存期，但是仅能提供大约12～18个月的无进展生存期。该病后期逐渐发展为非雄激素依赖性前列腺癌，主要表现为癌细胞在缓解期后又开始增殖，前列腺特异抗原(PSA)持续性增高，极易发生骨转移，导致许多患者最终死于肿瘤复发和转移。

针对非雄激素依赖性前列腺癌患者，目前西医除了放化疗以外，尚缺乏有效的药物治疗方法，无法有效控制患者PSA的持续性增高，难以改善患者骨转移造成的剧烈疼痛，导致患者的生活质量急剧降低，有效生存时间严重缩短。[5]彭培初教授专注于前列腺疾病的诊疗研究30余年，累计诊治前列腺癌患者数百例。他认为，对前列腺癌的诊治要充分了解掌握现代医学与中医传统治疗的研究动态，在中医治疗中以临床辨证为纲，进而理清治疗的脉络。中医诊治的要点是做到病症合参，把握主要矛盾，找准切入点。晚期非雄激素依赖性前列腺癌目前属于西医治疗的盲区，大量患者对于彭培初教授的中医特色辨证治疗效果反响良好，生活质量明显提高，生命得到延续。笔者跟随彭培初临床侍诊多年，现将其治疗非雄激素依赖性前列腺癌的经验进行初步的总结，以飨同道。

病因病机

在古代医学文献中,虽无前列腺癌之病名,亦没有前列腺之脏腑,但有与前列腺癌小便淋漓不尽、尿流中断、尿频尿急、排尿困难、前列腺硬结、会阴疼痛等症状类似的记载。前列腺癌的发病过程，就是人体正气虚弱，外邪乘虚侵袭的过程。《内经》有言“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，说明体质虚弱是外邪入侵的基础。《医宗必读》也言“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。

彭师认为，前列腺癌的发病原因无外内因和外因两个方面：外因为六淫之邪，湿热、疫毒、痰瘀凝结，或嗜食辛辣膏腴；内因为正气不足。大多数前列腺癌患者，早期处于雄激素依赖期，多处于气阴两伤的状态。久病必虚，久病必瘀，疾病发展到前列腺癌的晚期，也就是非雄激素依赖性期，除了上述气阴两伤的病机贯穿始终之外，又会出现阴损及阳的情况，出现寒湿凝滞，骨骼疼痛。《灵枢·九针论第十七》载：“四时八风客于经络之中，为瘤病者也。”《诸病源候论》曰：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也。”《景岳全书》谓：“阴水不足，阴火上升，肺受火邪。”由此可见，前列腺癌的患者，多由阴阳不和，气阴不足，终致阴损及阳，寒湿凝滞。肾为水脏，肾水不足可累及肺金。水液分布的动态平衡依赖于肾的蒸腾气化以及肺的通调水道作用，肾与膀胱相表里，主小便，肺在体合皮，主气门的启闭，二者共同维持水液正常排泄的功能。肾阴为诸阴之本，肾阴亏虚，使肺阴无以充养。患者久病必虚，阴损及阳，导致肾阳不足，寒湿之邪聚于体内，肾主骨生髓,肾阴肾阳不足,髓无以生,则骨无所养,癌毒易乘虚入骨。

辨证论治

彭师从中医脏腑相应理论来对本病进行辨证施治。因前列腺为肾脏所主，而肾为先天之本，癌毒侵犯前列腺，即侵犯了人体先天之本。肾主骨，晚期前列腺癌多并发骨转移，癌毒侵犯骨骼，造成成骨性或破骨性骨质破坏，临床多表现为全身酸痛，或病灶处疼痛剧烈，甚至病理性骨折。前列腺癌早期气阴两虚贯穿病情始终，而久病阴损及阳，寒湿凝滞为非雄激素依赖性前列腺癌患者的辨证基础。

彭师早在上世纪90年代初期便提出以中医传统理论中的“金水相生，虚则补其母”的理念，指导早期前列腺癌患者气阴不足证的治疗，且疗效显著。后经过对前列腺癌晚期患者，特别是大量非雄激素依赖性前列腺癌晚期患者的研究，又提出“金水相生贯穿始终，温阳散寒调和阴阳”之法，以自拟南北方联合阳和汤化裁，治疗非雄激素依赖性前列腺癌晚期患者，对于缓解患者的骨痛症状，降低患者前列腺特异性抗原PSA值，提高患者生活治疗，延长患者生存周期等，效果显著，得到广大患者的认可。

其基本方的组成：南沙参15g，北沙参15g，天冬15g，麦冬15g，黄芩9g，桂枝9g，赤芍12g，白芍12g，知母15g，垂盆草15g，玄参15g，浙贝母9g，生牡蛎15g，半枝莲15g，蜀羊泉15g，白花蛇舌草15g，熟地15g，肉桂9g，麻黄9g，鹿角胶20g，白芥子9g，炮姜5g，炙甘草9g。方中南沙参、北沙参甘寒，补肺气、生津液；天冬、麦冬甘寒养阴清热、润肺生津；桂枝辛温，具有温经通脉、调和营卫之功。上述诸药合用，一补一润一和，益气养阴、生津止渴、调和营卫，使气复津生、营卫调合。辅以玄参、浙贝母、生牡蛎(《医学心悟》消瘰丸)，清化痰浊、软坚散结。配合桂枝、赤白芍、知母、垂盆草(《金匮要略》桂枝芍药知母汤)通阳行痹、祛风逐湿、滋补气阴。酌加半枝莲、蜀羊泉、白花蛇舌草以清热解毒散结。针对晚期患者特有的寒湿凝滞、肾阳不足、骨痛明显等症状，加入阳和汤化裁以温阳散寒、通滞止痛。其中熟地大补阴血为君；恐草木无情，力难充足，又以鹿角胶有形精血之属以赞助之；但既虚且寒，又非平补之性可收速效，再以炮姜之温中散寒，能入血分者，引领熟地、鹿角胶直入其地，以成其功；白芥子能祛皮里膜外之痰，桂枝入营，麻黄达卫，共成解散之勋，以宣熟地、鹿角胶之滞；肉桂引火归源，温补肾阳。佐之以炙甘草温经散寒、调和诸药。

病案举隅

钟某某，男性，83岁，初诊日期：2018年7月20日。患者2017年6月19日于上海长海医院体检查出PSA>100ng/mL,被收治入院行前列腺穿刺活检。病理诊断示：“前列腺穿刺1、2、3、4、5、6、7、8、9、10”前列腺癌III级，Gleason评分4+4=8分。患者确诊后，因年老体弱，身体较差，虽曾服用阿比特龙(临床上主要适用于与泼尼松联用治疗去势难治性前列腺癌晚期患者)进行治疗，PSA在治疗后小幅下降(PSA最低降至65 ng/mL左右)数月后就迅速反弹(PSA>100ng/mL)，后患者因身体无法支持继续行内分泌治疗，多方求医未果，多次复查PSA均>100ng/mL，遂于2018年7月20日至彭师处就诊，当时PSA>100ng/mL。查体：少气懒言，精神萎靡，畏寒肢冷，时有潮热，腰骶部骨痛，尿频尿急，夜尿4～5次/晚，小便淡，大便欠畅，舌淡苔腻，脉细。诊断：前列腺恶性肿瘤。中医证候：气阴两虚，寒湿凝滞。治则：益气生津、温经散寒为主，佐以调和阴阳。处方：南沙参15 g，北沙参15 g，天冬15 g，麦冬15 g，黄芩15 g，桂枝15 g，赤芍12g，白芍12g，知母15g，垂盆草15 g，玄参15 g，浙贝母15 g，牡蛎15 g，半枝莲15 g，蜀羊泉15 g，白花蛇舌草15 g，熟地15g，肉桂9g，麻黄9g，鹿角胶20g，白芥子9g，炮姜5g，炙甘草9g。每日1剂，水煎，早、中饭后分次口服，连续服用4周。

二诊：2018年8月25日。患者复查PSA为35.46ng/mL，腰骶部骨痛及潮热等症较前减轻，夜寐尚安，尿频、尿急明显好转，夜尿2～3次/晚，大便调，舌微红苔略腻，脉弦细。故以原方加片姜黄15g，虎杖15g，葛根15g，取片姜黄活血行气、通经止痛，虎杖祛风利湿、散瘀定痛，葛根生津止渴、升阳止泻，配合原方温阳散寒、通络止痛、调和阴阳。以此方继服4周。

三诊：2018年9月30日。患者复查PSA为6.84ng/mL，潮热症状基本已除，腰骶部骨痛症状显著改善，胃纳可。鉴于患者PSA下降较快，症状减轻，彭师认为应一鼓作气，针对肿瘤行进一步治疗，以达到标本兼治的目的，故酌加海藻15g，昆布15g，姜半夏9g，陈皮9g。海藻、昆布连用以软坚散结消肿，半夏、陈皮连用理气和中(出自《太平惠民和剂局方》之二陈汤)，继续服用巩固疗效。

四诊：2018年11月6日。患者复查PSA为0.27ng/mL，无明显潮热，畏寒肢冷症状明显减轻，夜尿1～2次/晚，胃纳可。下肢略有浮肿。彭师认为肺为水之上源，肾为水之下源，故治疗下肢浮肿应兼顾肺肾两脏。原方增加桑白皮12g(泻肺平喘、利水消肿)，灯芯草3g(清心火、利小便)，冬葵子30g(利水通淋)。以此方继服4周。此后患者反映下肢浮肿已除，故嘱患者去除上述三味药物后，继续服用此方。

此后定期随访，至今已一年有余，其间患者坚持服用彭师的中药治疗，病情稳定，精神状态良好，无明显不适，PSA始终小于0.05ng/mL。

按：根据非雄激素依赖性前列腺癌患者的中医病因病机、辨证治疗原则，彭师在治疗中始终以阴阳转归为抓手，遵循《景岳全书》中的理论指导：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”患者年老脏腑气血虚衰，正如《内经》说“年过半百而阴气自半”“男子七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”。且感染前列腺癌的癌毒久郁化火伤阴，阴阳互根，阴损及阳，阳损及阴，最终导致人体阴阳失调，阴阳两虚。故在临床上除了“虚则补其母”——补肺滋肾之外，辅以温阳补血、散寒通滞，以达到治疗目标。

彭师指出，气阴两虚贯穿本病始终，疾病后期出现的非雄激素依赖性症状，乃久病损及阳气，故在治疗中应温阳散寒，可减轻患者在临床中的骨痛等肿瘤后期的不适症状。中医治疗肿瘤应注意标本兼治，彭师认为，在非雄激素依赖性前列腺癌的晚期，患者的四肢畏寒及骨痛皆为疾病之标，在治疗的同时，不能忽略对肿瘤本身的抑制，故在临床中常用玄参、浙贝母、生牡蛎、海藻、昆布、半夏、陈皮等软坚散结、消瘤解毒的药物相互配合，抑制肿瘤的生长及发展。

该法为今后中医药治疗非雄激素依赖性前列腺癌提供了一条新的临床思路。