输液港腹腔植入在3例晚期胃癌患者腹腔化疗中的护理体会

项小燕，朱 薇，钦晓英，陈立姣，张 烨

浙江省人民医院·杭州医学院附属人民医院，杭州 310000

胃癌是常见恶性肿瘤，对无法手术切除及术后复发转移的晚期胃癌，治疗多以化疗为主。近年来，新辅助腹腔内+系统化疗（NIPS）因其具有腹水控制率好，全身副作用小［1］等优点，显著提高晚期胃癌腹腔转移患者的生活质量，因此受到广泛关注。但目前国内报道腹腔内化疗基本采用经腹腔穿刺留置单腔中心静脉导管或直接腹腔穿刺完成化疗药物输注，反复腹腔穿刺增加感染、出血等风险，给患者治疗及生活带来不便。利用输液港腹腔置入进行腹腔化疗的护理报道较少。选取2018年3月—2018年9月期间浙江省人民医院胃肠外科3例晚期胃癌患者，经输液港腹腔置入，行腹腔化疗的护理，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取浙江省人民医院胃肠外科2018 年3 月—9 月间收治的3例晚期胃癌住院患者。男2例，女1例，年龄33～61岁。本组3例均经胃镜检查确诊胃癌，并在全麻下行腹腔镜探查，腹膜结节活检术，手术中1例术中病理活检提示腹壁结节及腹壁结节纤维结缔组织中见少量弥散的异型细胞，免疫组化结果符合低分化腺癌。另2例术中见腹腔内腹水，腹腔弥漫转移性结节。

1.2 方法

3 例患者均在手术中植入腹腔输液港，输液港囊袋位于右侧腹直肌外缘，麦氏点处，输液座使用缝线内固定，导管从皮下囊袋插入骨盆腔，穿透腹壁，3 例患者皮下隧道长分别为2 cm，2 cm，5 cm，体内导管长度分别为7 cm，7 cm，9 cm，导管末端位于骨盆内；术后采用全身系统化疗联合腹腔化疗，化疗方案为紫杉醇65～80 mg静脉滴注，紫杉醇30 mg溶于0.9%生理盐水500 ml中腹腔灌注（每周期第1 d，第8 d用药）联合替吉奥3片bid口服，21 d为一周期。

1.3 观察指标

观察经腹部输液港行腹腔化疗时患者腹部输液港相关并发症，包括港体翻转、药物外渗、导管堵塞、感染等情况。

2 结果

目前2例患者完成3周期化疗，另1例完成7周期化疗。化疗期间肝肾功能均正常，白细胞2.47×109～7.94×109/L。腹腔化疗期间未出现港体翻转、药物外渗、导管堵塞、感染等并发症。腹腔化疗前后护理包括：

2.1 腹腔化疗前准备

腹腔化疗前准备包括以下内容：（1）指导患者温水毛巾充分清洁腹部皮肤；穿柔软并方便脱卸的衣裤。（2）协助患者取平卧位，充分暴露输液港周围皮肤；评估患者输液座周围皮肤有无破损，发红；触摸输液座及皮下导管，检查输液座有无翻转，判断皮下导管走向。（3）测量有腹腔积液病人的腹围并记录。（4）协助医生进行输液港插针。先使用2%葡萄糖氯己定乙醇溶液消毒输液港周围皮肤，非惯用手固定输液座，惯用手持无损针垂直刺入穿刺膈，回抽腹腔积液，见腹腔积液或生理盐水推注通畅，无阻力，患者无不适症状后，无损伤针用无菌透明贴固定腹部。（5）腹腔化疗前向患者及家属介绍腹腔化疗期间的注意事项，与患者交谈，随时掌握患者及家属的心理状态；其中2例患者均为高龄重症患者，非常担心自己身体不能承受静脉联合腹腔双重化疗的毒副作用，患者和家属均出现精神高度紧张、焦虑的心理。对于患者及家属提出的问题，耐心倾听、细致讲解，减轻患者及家属的心理负担。

2.2 腹腔化疗中的护理

2.2.1 用药护理：紫杉醇可引起患者的过敏反应，轻者面色发红、起疹子，重者可引起患者呼吸道痉挛、呼吸障碍等。因此为了预防过敏反应的发生，应采取以下护理措施：（1）在给药前对患者应用适量抗过敏药物。3 例患者在腹腔化疗前均使用地塞米松20 mg 静推预防药物过敏，紫杉醇化疗过程中未出现面色潮红、荨麻疹、低血压、心动过速等过敏体征，无明显腹痛、腹胀等症状出现。（2）给药前准备好急救措施；对患者进行心电监护，在整个滴注过程中，严密监测和记录患者的心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度的动态变化，一旦发现病情变化及时处理。（3）紫杉醇化疗时，严格控制滴注速度，先慢后快。在腹腔化疗过程中前10 min，速度宜慢，观察患者若无过敏反应，随后调整速度。紫衫醇类药物是强发疱剂，药物渗漏至皮下组织或外周皮肤可以引起皮肤溃烂甚至坏死，在腹腔化疗过程一定要确保导管在骨盆腔内，无损伤针固定良好，输液装置连接紧密，避免牵拉，严防药液渗漏。密切观察输液港周围皮肤情况，确保患者安全。

2.2.2 观察疼痛反应：化疗药液注入腹腔后对腹膜和肠管有刺激，可引起痉挛性腹痛，应时常询问患者有无腹痛或便意。化疗时指导患者平卧，轻揉腹部，使患者放松，药物输注速度先慢后快，避免过快。腹痛明显可使用止痛药，必要时停止化疗药物输注。本研究3例患者腹腔化疗前均使用异丙嗪25 mg 肌注镇痛，胃复安10 mg 肌注预防胃肠道反应。腹腔化疗前评估疼痛基础值，每30 min评估一次疼痛评分，采用数字评估量表评分，3 例患者疼痛评分为0～2分，未出现明显腹痛、腹胀等症状。

2.3 腹腔化疗后护理

腹腔化疗完毕后，协助医生使用15～20 ml 0.9%生理盐水脉冲式冲洗导管，30 μ/ml 肝素钠溶液5 ml 正压封管；2 %葡萄糖氯已定溶液消毒穿刺点及周围皮肤，拔除无损伤针后使用纱布压迫穿刺点2～3 min，透明敷贴加压覆盖，密切观察穿刺点有无渗液及输液港周围皮肤情况。指导患者带港期间避免外力撞击或重力压迫输液座，避免输液座损坏，保持输液座周围皮肤的清洁干燥及完整性。输液座位于脐与右髂前上棘连线的中外1/3 处，因此需指导患者尽量避免使用皮带，以防摩擦输液港周围皮肤引起皮肤破损，造成感染或港体外露。如输液港周围皮肤出现发红，疼痛，皮温升高或皮肤破损等及时就诊。

3 讨论

3.1 输液港腹腔植入导管堵塞原因及预防

3.3.1 导管堵塞的原因：输液港腹腔植入是晚期胃癌患者腹腔灌注化疗安全可行的治疗装置［2-3］。但经输液港腹腔化疗也存在一定的并发症，比如导管堵塞。夏铃丽等［4］认为导管堵塞主要由腹水滞于导管形成结晶、输液座或无损伤针移位、导管扭曲或打折、化疗药物沉积在导管中以及纤维蛋白鞘包裹等原因引起，Shigenobu E 等［5］则认为导管周围粘连，鞘的形成以及导管长度是引起导管堵塞的主要原因。本研究2例患者可以顺利回抽腹水，推注生理盐水通畅，推注过程中患者主诉局部无肿胀发凉等情况，另1例输液港皮下隧道5 cm，导管长度9 cm的患者在行第二次腹腔化疗时回抽无腹水，可能由于全身化疗联合腹腔化疗后，患者病情得到控制，腹水减少有关，这与之后腹腔超声检查结果相一致；该患者腹腔化疗前经输液港推注生理盐水有阻力感，通过多次脉冲式冲洗导管，仍有阻力，最大滴速约80滴/min，并且推注生理盐水过程中局部无肿胀等症状，当时暂未采用注射造影剂查找是否存在纤维蛋白鞘包裹导管或导管扭曲打折等原因。虽然Shigenobu E等［5］认为导管长度是引起导管堵塞的重要原因，但未指出输液港腹腔植入时导管的合适长度。国内外也未有相关文献报道，输液港腹腔植入长度及皮下隧道长度值得进一步探讨研究。

3.3.2 导管堵塞的预防措施：输液港穿刺前选择输液港配套的无损伤针，无损伤针的斜角朝向导管与输液座连接处通道的反方向，体外测试表明，采用此方式插针，输液座内腔冲洗更充分［6］。每次腹腔化疗前后至少20 ml 的生理盐水冲管，腹腔化疗结束后再肝素液盐水正压封管。对于腹腔输液港封管液浓度，国内有报道［4］采用浓度25 μ/ml～125 u/ml的肝素液封管，国外未有类似报道；目前国内静脉输液行业标准要求静脉输液港封管液采用100 μ/ml的肝素液［7］，但对腹腔化疗时植入的输液港封管液未作要求；本案例3 位患者均采用30 μ/ml 肝素钠溶液封管，未发生堵管等情况。

3.2 腹腔化疗疼痛的原因及预防

在腹腔化疗过程中的疼痛常由腹腔化疗药物输注速度过快、出现张力性扩张或者腹腔内有粘连及液体输入腹腔后刺激神经等导致。预防及处理措施：控制输注药物的速度，先慢后快，60～120滴/min，每30 min巡视腹腔化疗的患者，并结合数字评定量表（Numerical Rating Scal，NRS）及修改版面部表情疼痛量表（Faces Pain Scale Revised，FPS-R）制定“简易疼痛评估尺”并随身携带［8］，采用0～10 分计量制，对病人进行疼痛评估。每次行腹腔化疗前半小时预防性给予止痛药物，本文3例患者均采用异丙嗪25 mg 肌注镇痛。当病人疼痛评分≥5 分时遵医嘱及时干预。

4 总结

部分晚期胃癌患者，由于发现晚，失去手术最佳时机，即便是接受手术切除术的患者，术后仍有较高的复发率；国内外临床研究［1，3，9］表明，全身化疗辅以腹腔内化疗可以延长晚期胃癌患者的总生存率，争取手术时机，降低复发率，并延长生存期。传统腹腔化疗途径主要经腹腔留置单腔中心静脉导管或直接腹腔穿刺输注化疗药物，完成腹腔化疗，但有增加感染、出血等风险；与传统腹腔化疗技术相比，输液港技术具有固定牢靠，安全，一次穿刺长期留管，避免反复穿刺， 降低感染等优点，减轻患者痛苦，减轻医务人员工作量。因此，本研究3例患者均采用输液港腹腔植入完成腹腔化疗。通过对3例晚期胃癌患者经输液港腹腔置入行腹腔化疗的护理，通过医护患密切配合，体会到在执行本通路化疗时医护人员应掌握腹部输液港护理知识，腹腔化疗作用方式及相关并发症，通过护理干预增强患者的治疗信心，做好临床观察和护理，预防并发症的发生，降低化疗毒副作用，提高患者的生活质量。