基于远程医疗的健康扶贫路径探索*

李思慕，李福军，张彦杰，吕金捍

宁夏回族自治区人民医院，银川 750002

2018 年国家卫生健康委员会、国家发展改革委员会、财政部、国家医疗保障局和国务院扶贫办联合发布《健康扶贫三年攻坚行动实施方案》（国卫财务发［2018］38号）明确提出要通过加强人才综合培养，加强健康促进与教育，实施互联网+医疗健康，深入推进三级医院对口帮扶等措施，促进贫困地区基层医疗卫生机构能力提升，健康教育和健康促进工作明显加强，贫困地区群众健康素养明显提升。实践证明，新医改背景下，在贫困地区推行远程医疗应用，是提高基层医疗机构服务能力和效率，缓解“看病难、看病贵”难题的关键路径。宁夏回族自治区人民医院作为宁夏综合性三级甲等医院，对口扶贫宁夏彭阳县孟塬乡草滩村和虎山庄村。自2011年起，探索和实践基于远程医疗的健康扶贫路径，借助远程医疗和互联网医院服务平台，以医疗资源整合、下沉和共享为举措，延长医疗服务半径，建立了具有区域特色的健康扶贫路径。

1 彭阳县孟塬乡健康扶贫现状和困境

1.1 孟塬乡健康扶贫有关现状

孟塬乡位于彭阳县东北部，是宁夏境内的贫困乡，距离县城43 公里，距离宁夏回族自治区人民医院450 公里。2018 年孟塬乡人均可支配收入为9 536 元，全乡人口16 333人，建档立卡贫困人数4 600人，占比28.2%，未脱贫85 人，低保人数2 741 人。孟塬乡卫生院设内、外、妇、儿、慢病以及公共卫生科，现有职工19名，中级及以上职称占比21%，仅能进行常见病和多发病的门（急）诊诊断和处理。孟塬乡设11 个标准化村卫生室，村医年龄40～60岁，村卫生室配备药品100 种左右；辖区85%的村民已建立健康电子档案，并进行日常管理；目前在册登记高血压患者940名、糖尿病患者340名、精神病患者42名和癫痫患者35 名，健康扶贫156 人，辖区1 140 户精准扶贫户建立了扶贫档案，精准扶贫人员家庭医生签约率100%。

1.2 孟塬乡健康扶贫面临的困境

由于政策宣讲不到位，缺少信息设备和远程医疗技术，贫困地区对远程医疗认知程度和接受程度不高［1］。基层医疗卫生专业技术人才匮乏，执行医疗安全核心制度意识差，医疗质量控制和监管存在漏洞，业务能力明显不足，急需培训提升；慢病家庭医生签约和履约率不高，执行效果差；村医日常工作繁杂，没有精力和时间进行贫困户健康管理工作；村民健康缺乏有效连续管理，村民健康素养有待提升；人口基数大、村医年龄偏高、医务人员短缺、基层诊疗能力弱，健康扶贫工作效果不显著。

2 远程医疗助力健康扶贫

2.1 搭建远程医疗服务平台

针对远程医疗认知应用不畅、设备设施缺乏的问题，宁夏回族自治区人民医院在已建成“国家-自治区-市-县-乡”五级远程医疗服务体系的基础上，依托已获批的宁夏远程医疗中心和互联网医院，帮助和指导乡卫生院和草滩村、虎山庄村卫生室搭建远程诊疗平台，配备相关设备，使其具备远程会诊、远程门诊、远程检查（心电、影像、超声）、远程健康教育、远程合理用药指导等功能。基层医生可将患者病历、影像、检验、心电图、超声等检查和就诊资料实时传输，医院专家通过书面或语音方式指导诊疗。紧急会诊20 分钟内完成，普通会诊1 小时可得到答复，危急重症患者可线上预留床位进行转诊。

2.2 加强基层人员培训培养

针对医务人员短缺、能力薄弱、医疗安全核心制度和医疗质量控制意识不强等问题，医院组织开展线上远程教学培训。借助“互联网＋医疗服务”平台，通过日常工作中的远程会诊、远程门诊、远程检查（心电、影像、超声）、远程健康教育、合理用药指导、医疗设备使用、医疗质量与安全核心制度和医疗质量控制等对医务人员进行培训指导。以医院全科医学科、心血管中心、内分泌科、儿科、妇产科、神经中心（精神科）、护理、药学和医务等学科为重点，结合手机移动端功能，提供多样化的医学在线课程和医学教育资源，不定期在线对孟塬乡卫生院医务人员和全体乡村医师进行培训。不断提高基层医疗机构医务人员的技术水平和服务能力。

2.3 开展居民健康连续管理

针对村民健康缺乏有效连续管理问题，依托宁夏家庭医生签约服务平台，医院组织完善扶贫地区村民个人健康档案、健康体检档案及其他医疗卫生服务记录，进行线上跟踪分析、交流反馈，监督和指导慢病管理、重点人群管理、主要健康问题管理，实行线上就医随诊［2］。同时，针对高血压和糖尿病等常见病、慢性病制定电子临床路径，通过互联网在线指导，一般患者进行远程指导和质量控制，发生并发症、病情变化的患者由医院相关科室进行点对点签约，为特殊群体制定个性化管理方案并进行连续管理。

2.4 持续提升居民健康素养

针对村民健康素养有待提升问题，根据不同人群特点开展健康教育与促进，提倡主动学习健康知识，养成健康生活方式。以互联网+远程医疗为载体，建立和完善健康科普专家库和资源库，开办适合当地群众需求的优质网络健康课堂，面向家庭和个人普及疾病预防、早期发现、紧急施救、及时就医、合理用药等维护健康的知识与技能［3］。与此同时，开展宁夏健康扶贫政策宣讲，如先诊疗后付费、“一站式”结算、慢性病服务签约管理等工作内容与流程，使贫困人口真正享受到政策福利。

2.5 实施远程医疗的宣传和质量监管

针对政策宣讲不到位，贫困地区对远程医疗认知程度和接受程度不高的问题，医院推进互联网+远程医疗的标准化与规范化建设，建立健全互联网医疗的硬件设施与服务、诊疗过程、诊断结果、患者个人信息数据与共享等方面的制度和标准，并保证患者通过互联网诊疗的安全［4］。建立健全远程医疗人员岗位职责、服务流程，推动远程医疗健康稳步发展，切实保护患者的诊疗安全。

3 工作启示

3.1 完善远程医疗运营机制是健康扶贫的保障

根据健康中国行动推进委员会健康中国行动（2019—2030 年），远程医疗是促进区域内医疗同质化的有效手段之一，将三甲医院优质资源下沉到边远基层医疗单位，是实现医疗健康扶贫的重要举措。与此同时，面临着远程医疗建立、维护和运营的成本高，政府补偿机制不到位，远程医疗服务收费难等问题。为此，政府有关部门应统筹公立医院的运营情况和产出效益，加大对贫困地区远程医疗建设的资金投入，明确互联网医院和远程医疗的收费标准，推动部门和区域间健康信息共享，建立三级公立医院、基层医疗卫生机构、医生和运营方之间合理的远程医疗运营机制，保障健康扶贫的的深入开展和持续发展。

3.2 实施精准靶向对口扶贫是健康扶贫的关键

根据宁夏回族自治区党委和政府精准扶贫总体安排，宁夏回族自治区人民医院以孟塬乡草滩村和虎山庄村为试点，探索基于远程医疗的区域内健康促进、精准扶贫的路径，初步解决了以往健康扶贫计划不明确、操作性差，扶贫难度大、效果差的难题。同时，不断探索精准扶贫管理体制，建立信息报送机制、督导和检查机制、多维度的中末期评估机制及工作考核机制，将任务分工完成情况作为医院有关责任部门和学科的考核要点，主动查找健康扶贫实施过程中存在问题，总结经验并及时纠正和完善，建立健康扶贫长效机制，确保健康扶贫举措精准有效。

3.3 提升贫困人群健康素养是健康扶贫的目标

提高居民健康素养是健康扶贫的重要内容，以健康素养需求评估为抓手，辅以远程医疗和数据支持平台为支撑，以健康扶贫结果为产出，着力推进居民“健康中国行动”［5］。我国医疗资源分配不均，基层卫生机构服务能力不强，在健康扶贫过程中，要强化三级公立医院的主导作用，联合基层医疗机构，以基层需求为突破点，以提升区域贫困人群健康素养为出发点和落脚点，靶向解决群众的健康问题。三级医院应搭建信息化数据平台，借助大数据技术，将健康促进过程中产生的健康信息和数据进行整合分析，并将健康评估结果和健康促进计划总结及时向社会披露，让群众了解健康扶贫的内容、进度和结果，让农村家庭特别是贫困人口享有更充分和公平的医疗卫生服务，防止“因病致贫、因病返贫”现象的发生，最终实现居民健康长寿［6］。