刘如秀教授治疗冠心病PCI术后频发室性早搏验案1例

刘金凤刘如秀

冠心病室性早搏是临床较为常见的一种心律失常，严重者可引起心力衰竭或诱发室性心动过速、心室颤动，是心源性猝死的常见诱因。室性早搏是希氏束分叉以下异位兴奋点引起的心脏过早搏动，归属于中医学“心悸”范畴，病人常自觉心中悸动，惊惕不安，不能自主，且常伴胸闷气短、失眠焦虑等症状。器质性心脏病引起的频发室性早搏，除早搏本身引起的不适外，常伴原发性疾病的相关症状，且病情较为顽固，易于复发，治疗颇为棘手，可严重降低病人的生活质量与原发性疾病的临床预后，甚则引起心源性猝死[1]。国医大师刘志明教授擅长从肾论治心系疾病，刘如秀教授秉承刘志明教授学术思想，长期从事心血管疾病的研究与临床治疗，临证注重固护肾精，以养心神，辨治频发室性早搏，疗效稳固，现介绍其验案1例。

1 资 料

病人，男性，71岁，2018年1月2日初诊。主诉：心悸、胸闷伴心前区疼痛3月余。病史：病人3个多月前开始出现活动后心悸、胸闷，伴心前区疼痛，于当地医院就诊，诊断为冠心病、不稳定型心绞痛，行冠状动脉支架植入术(PCI)，术后病人心悸、胸闷及心前区疼痛等症状未见明显缓解。1个月前的Holter结果显示：频发室性早搏(11 100次/24 h)，部分二联律；偶发室上性早搏，偶伴差异性传导，偶成对室上性早搏，偶短暂性阵发性室性心动过速。先后口服普罗帕酮(心律平)及美托洛尔(倍他乐克)治疗，疗效不佳，且症状较前逐渐加重，为求中医药治疗来中国中医科学院广安门医院就诊。刻下症：心悸，自觉心中急剧跳动，不能自已，活动后尤甚，胸闷气短，心前区疼痛，偶有憋气，面色较暗，腰酸耳鸣，自汗盗汗，咽干，心中烦热，乏力懒言，纳眠尚可，大便溏，舌质暗红苔薄黄，脉沉细。既往史：高血压、高脂血症、糖耐量异常、动脉硬化等。查体：血压110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率71次/min，可闻及早搏，A2>P2，肺部未闻及明显啰音。心电图(ECG)显示：频发室性早搏，部分二联律。心脏超声显示：左室壁肥厚、二尖瓣钙化、三尖瓣反流(轻度)、左室舒张功能减低、主动脉窦及升主动脉扩张、心律不齐、心包积液(少量)。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力性心绞痛、冠状动脉支架植入术后、心律失常、频发性室性早搏、偶发房性早搏、短暂性阵发性室性心动过速、纽约心脏病协会(NYHA)心功能Ⅱ级、高血压3级(极高危)、高脂血症、糖耐量异常、动脉硬化。中医诊断：心悸病；辨证：心肾不交兼血瘀证；治法：补肾养心、益气活血。处方：滋肾养心方合瓜蒌薤白白酒汤、生脉散加减。方药组成：生黄芪20 g，黑桑椹15 g，生地黄12 g，炙甘草9 g，西洋参10 g，田三七3 g，黄连6 g，甘松15 g，炒枣仁20 g，茯苓15 g，薤白15 g，瓜蒌15 g，麦冬6 g，五味子6 g，体外培育牛黄0.3 g。水煎服，每日1剂，早晚温服，共7剂。

二诊(2018年1月9日)：胸闷、心前区疼痛较前略有减轻，心悸症状明显好转，程度与发作频次减少，心烦咽干症状减轻，仍有腰酸耳鸣，盗汗，乏力，纳眠尚可，大便溏。舌质暗红苔薄黄，脉沉细。血压110/85 mmHg。上方去生地、西洋参，加熟地黄12 g、肉桂3 g、太子参20 g、制首乌15 g。水煎服，每日1剂，早晚温服，共7剂。

三诊(2018年1月18日)：胸闷、心前区疼痛较前明显缓解，偶有心悸、喘憋等症状，腰酸乏力、自汗盗汗较前明显改善，耳鸣未见明显好转，仍有乏力，眼睑肿胀，偶有干咳，偶有鼻血，纳可，眠差，大便溏。舌质暗红苔薄黄，脉沉细。血压120/80 mmHg。二诊方改熟地黄为生地黄12 g，去肉桂，加川贝母6 g、砂仁6 g。水煎服，每日1剂，早晚温服，共14剂。

四诊(2018年2月1日)：服药后病人诸症明显改善，已无胸闷气短、心前区疼痛等症状，心悸症状偶有发作，偶有耳鸣，无其余明显不适症状，面色较前转红润，纳眠可，二便调。于当地医院复查Holter显示：窦性心律，偶发室性早搏(98次)，偶发房性早搏，偶见交界性早搏。复查心脏超声示：左房、左室增大，升主动脉增宽，二尖瓣、主动脉瓣轻度反流，双室舒张功能减退，室壁节段运动异常。血压130/80 mmHg，续服上方14剂，以巩固疗效。嘱禁食烟酒，规律作息，保持心情舒畅。后随访3个月，病人心悸、胸痛等症未见复发，其后多次复查心电图，未见室性早搏。

2 讨 论

《素问·平人气象论》曰：“左乳之下，其动应衣，宗气泄也。”这是现存有关心悸“因虚而作”的最早记载。心悸的病因种类繁多，然病机不外乎气血阴阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神不宁所致。心悸病位在心，关联五脏，临床主要表现为心慌，自觉心中急剧跳动，不能自已，常伴胸闷气短等症。本案中病人除心慌症状较为明显外，还伴有腰酸耳鸣，心中烦热，乏力懒言等症，此为典型的肾阴亏虚、心火偏亢之证，即心肾不交、水火不济；肾阴不足，不能上制心火，导致心火亢盛、水火失济所致。此外病人心前区疼痛亦较为明显，偶有憋气且面色较暗，此为血瘀之证。病人年老体弱，患胸痹之病已久，瘀血凝滞心脉，血脉凝留，宗气不行，亦可扰动心神，引发心悸。自汗盗汗，咽干，乃久病之气阴耗伤的表现，加上肾阴亏虚，先天之气血阴阳之本匮乏，更易损伤阴液。结合舌脉，刘如秀教授认为此病病机为心肾不交、水火失济，加之瘀血阻滞而致心悸；病性为本虚标实，以本虚最为关键。肾阴亏虚，宗气不足为病之本，心火亢盛、瘀血为病之标。治以补肾养心，益气活血为法。

初诊时刘如秀教授根据病人的临床表现，处以自拟方之滋肾养心方合瓜蒌薤白白酒汤、生脉饮加减。滋肾养心方是刘如秀教授采撷国医大师刘志明学术思想精华，治疗心肾不交证之心悸病独创之经验方，治疗时多强调补肾，调理后天，以资化源，收滋肾养心、益气安神之效。本案病人以滋肾养心方加减，方中黄芪、生地共桑葚，以益气升阳、滋肾养阴；甘松配以酸枣仁，以收敛元气、养心安神；甘草炙用，补益心气，鼓动血脉，可奏益气复脉之效。茯苓性味甘淡而平，归心、脾、肾经，奏健脾宁心之效，可益心脾之气，化凌心水湿；三七活血，甘而味苦，性温，有化瘀止痛之效。黄连苦寒，尤善泻心经之火；《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”明言胸痹之病，喘息、胸背痛当为主症，后世据此条文专治胸痹心痛之病，故刘如秀教授仿古法制之，配以瓜蒌、薤白，方中瓜蒌苦寒滑利，宽畅胸膈；薤白辛温，通阳散结以止痹痛；两药相合，可使胸阳宣畅，痹阻得通。生脉散方源《医学启源》，该方原为“肺中伏火，脉气欲绝”而设，后人又将其用于气阴两伤，元气虚脱之证。此案病人胸痹之病，患病日久，后而发为心悸，气阴耗伤，故配以麦冬、五味子，甘寒配以酸温，益气生津，敛阴止汗，使元气充。初诊之时，三方相合，补肾养心，益气活血，再佐以人工牛黄，清心豁痰、开窍醒神，祛邪不忘扶正，且邪祛而正不伤，使得病情得以缓解。

二诊时病人胸闷胸痛较前缓解，心悸症状亦明显好转，然腰酸耳鸣、盗汗、乏力等肾精亏虚之证仍较为明显，故去生地、西洋参，加熟地黄、制首乌等补肾养血之品，以益精填髓；加太子参以益气健脾、养阴生津。阴生于阳，阳生于阴，阴阳互根互用，相互转化，善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭，故少佐肉桂，于阳中求阴，共奏升阳补血，补益肾精之功。

三诊时病人症状已有明显改善，肾精亏虚之证也有所好转，然出现干咳、鼻血等症，是为温补之力过大，然病人症状确已改善，故辨治思路明确，遂改熟地黄为生地黄，去肉桂，加川贝母、砂仁，以顺气止咳。《本草汇言》云：“砂仁，温中和气之药也。此药辛香而窜，温而不烈，利而不削，和而不争，通畅三焦，温行六腑，暖肺醒脾，养胃益肾。”佐以砂仁，补而不滞。四诊时病人诸症状显著改善，故可继服上方。但器质性室性早搏因有心脏病理性改变，故稍有不慎即可反复。嘱病人禁食烟酒，规律作息，保持心情舒畅。

3 临证体悟与辨治特点

3.1 辨病审因，辨证识性 疾病指在病因作用下机体邪正交争、阴阳失调所出现的导致生活和劳动能力失常的具有一定规律的病理过程，是一个动态发展与变化的过程，是由一个或许多个证组成的。证是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括，标示着机体对病因作用的整体反应状态，它概括了病变的部位、原因、性质、趋势及邪正关系[2]。根据四诊所收集的资料来判断相应的证，并以此明确疾病的性质，在此基础上确定相应的治法及方药即为辨证论治，是中医学的基本特点及优势。然辨证论治并不是中医唯一的辨治方法，也无法解决所有的临床问题，完整的辨治方法应包括辨证论治、辨症论治、辨病论治和审因论治[3]。辨病论治明确治疗靶点，审因论治寻求致病根源，原发病常常是继发疾病的致病原因，或严重影响继发疾病的治疗预后，因此临床辨治某种疾病时，需辨病与辨证相结合，辨病审因，辨证识性，治疗每可获得奇效。

此案病人之病，不单仅为心悸病，心悸基础之上已患胸痹之病甚久，胸痹既是原发病，也是心悸病的病因来源，且病人就诊时心前区疼痛的症状也表现得较为明显；因此在治疗之时，不可单单关注于心悸病本身的治疗，应积极寻找诱因，同时兼顾治疗原发病。2014年，欧洲心律协会(EHRA)、美国心律学会(HRS)和亚太心脏节律学会(APHRS)联合发布的室性心律失常专家共识[4]中也指出，对室性心动过速病人先查明是否存在基础心脏病，评估其心脏猝死风险，以治疗原发病为主，抗心律失常治疗为辅，正体现了辨病与辨证相结合的治疗原则，因此刘如秀教授在治疗之时，于滋肾养心方基础之上合瓜蒌薤白白酒汤加减进行治疗，疗效甚佳。

3.2 从肾论治，作用持久 肾主藏精，为先天之本，《素问·六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾精是构成人体和维持人体生命活动的基本物质，肾中精气的盛衰，决定着人的生长、发育和生殖的正常与否，如果肾中精气虚衰，必然会给人体带来相应的病理变化。因此，肾气是否充盛，不仅与患病的难易程度有关，也影响着患病之后疾病的预后。《素问·上古天真论》云：“丈夫七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”本案病人为老年男性，肾精本已亏虚，然患胸痹之病病程持久，伤精耗气，也已表现出肾阴亏虚之证。肾为“阴阳之根”“水火之脏”，心之为病日久，最终也可累及于肾，导致肾的阴阳失和、精气耗散，此为中医学中“久病及肾”之说，且肾乃心脏生化之主，心主血脉、主神志的功能均赖肾之阴阳精气的濡润温养，方可维持正常。因此，治疗上当从肾论治，以资化源。从肾辨治心系疾病，不仅可以治疗肾精亏虚之本证，对于其他证候的心系疾病，此法亦可用之。在辨证论治基础上加用补肾药物，强化先天，滋养后天，可使疗效事半功倍，作用持久。

本案病人之室性早搏乃冠心病PCI术后引发，加之病人平素心功能较差，故较一般之频发室性早搏难治，刘师在从肾论治的治疗思想下，强调固护肾精，以养心神；且治疗心悸病的同时兼顾原发病症，将辨病与辨证有机结合起来，因而获得良效。