介入封堵术治疗卵圆孔未闭合并偏头痛的近中期疗效分析

李晓东1，郭云霞1，梁法禹，郭林静

偏头痛临床发病率高，发病机制不清，治疗方法不统一，治疗效果欠佳，且反复发作，已成为临床上的顽症，严重影响病人的生活质量。因此，探索偏头痛的有效治疗方法具有重要意义。近年来，随着相关研究的不断深入，发现部分偏头痛与卵圆孔未闭(PFO)存在密切关系，引起临床上的广泛关注。山西医科大学第一医院自2017年1月—2019年1月开展28例卵圆孔介入封堵术治疗PFO合并偏头痛，现回顾性分析28例病人的临床资料及随访资料，总结经验并评估卵圆孔未闭介入封堵的安全性及临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2019年1月山西医科大学第一医院确诊为卵圆孔未闭合并偏头痛于我科接受PFO介入封堵治疗的28例病人，年龄16～63(43.31±16.22)岁，其中男12例(42.8%)，女16例(57.2%)。术前所有病人均行经胸超声心动图(TTE)、经食管超声心动图(TEE)、右心声学造影(c-TEE)等检查[1]，明确PFO诊断。TTE阳性率78.6%(22/28)，TEE阳性率100.0%(28/28)，PFO直径为(4.3±0.9)mm，c-TEE右向左分流(RLS)均阳性，大量RLS 25例，中量RLS 2例，少量RLS 1例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合偏头痛诊断标准[2]；TTE、TEE、c-TEE等检查明确诊断PFO；偏头痛症状反复发作，保守治疗效果不佳。排除标准：存在脑血管意外病史，存在严重颅脑器质性疾病、颅内动脉瘤等其他可能引起偏头痛的病因，伴有高血压、冠心病等心血管疾病病人，伴有感染性疾病或者凝血明显异常病人。

1.3 方法 所有病人均由同一心外科高年资医师于介入手术室完成手术。平仰卧位，消毒铺无菌单，利多卡因局部麻醉下行右侧股静脉穿刺，成功后经右侧股静脉注入肝素(100 U/kg)进行全身肝素化。常规行右心导管检查。6F端侧孔导管携泥鳅导丝通过卵圆孔至左心房，更换260 cm加硬导丝，将输送鞘管沿加硬导丝送至左心房，撤出导丝，送入PFO封堵器，释放左房伞盘后回撤固定，释放右房伞盘，推拉试验判断封堵器固定情况，即刻经胸超声心动图评估封堵器位置、有无残余分流及对瓣膜有无影响等，正常后释放。所有病人均采用北京华医圣杰公司生产的 PFO专用封堵器。术后均口服阿司匹林3～5 mg/(kg·d)，持续时间为6个月。

1.4 观察指标 统计介入封堵的成功率及并发症发生情况。通过术中及随访TTE观察封堵器形态、位置及有无残余分流情况。偏头痛症状评分：在院期间通过面对面，术后1个月、3个月、6个月通过门诊复查、电话或微信等方式对病人进行随访，并对其术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月行头痛影响测定(HIT-6)评分[3]。通过评分评估头痛对病人生活质量的影响，分数越高提示影响越大，≥60 分提示严重影响生活(头痛阻碍家庭、工作、学业或社会活动)，56～ 59 分为很大影响，50～55 分有一定影响，≤49分很少影响或不影响。

2 结 果

2.1 介入封堵成功率及并发症情况 26例介入成功，2例因导管导丝无法通过卵圆孔放弃手术，成功率92.9%(26/28)。26例均顺利完成手术，手术时间20～35 min术后24 h行胸部X线片、经胸超声心动图均未见异常，术后3 d均顺利出院。所有病人在院期间及随访期间均无严重心律失常、心包积液、封堵器脱落等严重并发症发生。

2.2 HIT-6评分情况 26例偏头痛术后均有不同程度缓解，5例完全消失。术前及术后1个月进行HIT-6评分，术前>60分22例(84.62%)，术后>60分仅有1例(3.85%)；术后<49分20例(76.92%)，相比术前，认为介入封堵治疗可有效改善病人偏头痛对生活质量影响程度，详见表1。26例偏头痛病人，与术前相比，术后1个月、术后3个月及术后6个月HIT-6评分均明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)，表明偏头痛症状明显缓解，对生活的影响程度明显改善。术后6个月HIT-6评分相较术后3个月明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，表明偏头痛症状仍有缓解趋势，详见表2。

表1偏头痛手术前后HIT-6评分情况单位：例(%)

时间例数≥60分56～59分50～55分≤49分术前2622(84.60)2(7.70)2(7.70)0(0.00)术后261(3.82)2(7.70)3(11.54)20(76.94)

时间例数HIT-6评分术前2672.69±9.85 术后1个月2646.23±6.50①术后3个月2640.23±3.95①术后6个月2638.31±2.98①②

与术前比较，①P<0.01；与术后3个月比较，②P<0.05。

3 讨 论

卵圆孔是心脏房间隔上的先天性解剖裂隙，胎儿发育过程用以维持血液循环，出生后卵圆孔多数可自然闭合，3岁以上卵圆孔仍未闭者，称为卵圆孔未闭。PFO是成年人中最为常见的先天性心脏病之一，普通人群中的检出率约为25%[4-5]。中国成人原发性头痛患病率23.8%，其中偏头痛占9.3%，世界卫生组织将偏头痛列为致残原因[6]。目前研究认为，偏头痛是一类常见的血管神经性头痛，现阶段仍以药物治疗为主，但效果一般，且反复发作，严重影响病人生活质量。有报道显示，偏头痛病人中PFO的发生率为30～40%，有先兆偏头痛更高达48%～70%，均明显高于正常人群[7-8]。近来国内外大量研究表明，偏头痛的发生与PFO存在密切的相关性[9-10]，其可能的机制是血液中的化学物质(5-羟色胺等)以未闭的卵圆孔为通道流入脑部血管末梢引起偏头痛[11]，血液循环中的5-羟色胺主要经肺脏的单胺氧化酶代谢，但当PFO存在右向左分流时，5-羟色胺等多种活性物质可直接通过肺循环的滤过功能，进入左心系统，脑血管末梢大量堆积，引起偏头痛[12]。女性偏头痛病人更常见，月经期发作更频繁，可能与卵巢、子宫合成激素增多有关。本研究中女性病人比例(57.2%)高于男性(42.8%)，部分女性病人诉月经期偏头痛发作更频繁、持续时间较长、头痛程度较重，也符合这种假说。此外还有反常栓塞机制[13]，近年来也得到很多证据支持，通常情况下左心房压力高于右心房压力，但当咳嗽或者valsalva动作时，右心房压力出现一过性的升高，右心系统血栓可通过卵圆孔进入左心系统，引起缺血性脑卒中及心、脑、肾及外周系统栓塞，称反常栓塞(PDE)。PDE可能参与偏头痛的始动发生机制[14]。在本研究中，PFO介入封堵术后，HIT-6评分明显降低，26例病人的偏头痛症状均不同程度缓解，5例完全消失，考虑可能是PFO封堵终止反常栓塞的右向左分流通道。

1992年，Bridges 等首次报道应用封堵器进行卵圆孔未闭介入封堵治疗，引起了广泛的关注[15]，但介入封堵对治疗PFO合并偏头痛的临床疗效研究不多。PFO介入封堵术手术操作较为简单，并发症较少，有经验的心外科大夫局部麻醉30 min内均可完成。本研究中26例介入成功，手术时间20～35min。最新研究

发现，PFO介入封堵术后心包积液或填塞的发生率为0.3%，封堵器栓塞或移位发生率为0.4%[16]。本研究中仅2例因导管导丝无法通过卵圆孔而放弃手术，其余均顺利完成手术，成功率高，所有手术病人均未见明显不良反应发生，安全性好。针对卵圆孔直径较小，目前有学者提出经房间隔穿刺途径行PFO封堵术，国内外相关报道较少，目前我院已完成2例此类手术，但安全性及疗效有待进一步考证，但是给临床提供了新的发展方向。

从临床疗效方面，26例病人在接受PFO介入封堵术后1个月、3个月、6个月HIT-6评分均较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)，术后6个月较术后3个月也有继续降低的趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。HIT-6 评分可很好地反映病人头痛对日常工作、生活、学习等的影响，说明PFO介入封堵治疗能够有效缓解偏头痛对日常生活的影响，从而明显提高病人的生活质量。本研究从侧面证实了卵圆孔未闭可能是导致偏头痛的重要因素，临床上应该引起重视，尤其是以偏头痛等神经症状首诊于神经内科的病人，应考虑到卵圆孔未闭的致病因素。

本研究局限性是：样本量偏少，对偏头痛症状的评价指标较少，主观影响较大，仍需多中心、大样本量、前瞻性研究等进一步证实PFO介入封堵治疗的临床疗效。

综上所述，运用介入封堵的方法治疗卵圆孔未闭合并偏头痛病人，手术安全高，临床疗效好，临床上针对有明确适应证的病人，应积极行卵圆孔未闭介入封堵治疗，治愈或有效缓解偏头痛症状，提高生活质量。