林谦教授应用气血理论治疗冠心病心绞痛经验

冯汝丽1，林 谦2，曲文白1，曲信彦1，万 洁，逯金金

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease，CHD)简称冠心病，是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病[1]，中国心血管病患病率持续上升[2]，其中冠心病现患人数及死亡率仍居高位。心绞痛是冠心病的常见表现，以胸骨后发作性绞痛、压榨痛或憋闷为主，病人常反复疼痛，日常体力活动受限。目前，冠心病心绞痛的治疗以药物治疗和介入治疗为主，但药物的副作用、介入后再狭窄及复发心绞痛影响了病人的依从性、生活质量及远期预后[3]。林谦教授长期从事中西医结合心血管疾病的研究，传承了首都国医名师廖家桢教授的学术思想，特别是在应用中医气血理论治疗冠心病心绞痛方面积累了丰富的经验。现将林谦教授应用气血理论治疗冠心病心绞痛的经验总结如下。

1 病因病机

冠心病心绞痛归属于中医“胸痹”“心痛”的范畴。在中医学古籍中早有记载，如《素问·标本病传论》载“心病先心痛”，《灵枢·厥病》曰“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，“厥心痛，与背相控，善瘛，如从后触其心……痛如以锥针刺其心”等[4]，大量古籍均对心绞痛的发作情况进行了描述。《灵枢·五邪》描述了胸痹的病因，“邪在心， 则病心痛”，其邪可分为内邪与外邪，因此，胸痹的病因应该包括外邪侵袭、七情内伤、饮食不节、劳逸失度、脏腑虚弱等诸多因素[5]。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中记载“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，原文中谈及的阳微阴弦可理解为脉象变化，也可作为对胸痹心痛病机的概括。“阳微”即指上焦阳气虚亏，“阴弦”即标实。上焦二脏为心肺，心主血，肺主气，一血一气，相辅相成，气血方能通畅运行。若胸阳不振，气血之间的和谐关系受到波及，心肺二脏俱受影响，气难行血，出现气虚血瘀等诸多证候。因此，胸痹心痛的病机关键是本虚标实，以正虚致病为本，邪实致痛为标，本虚是发病的基础，标实是发病的条件。临床中先虚后实、先实后虚均可见到，但以虚实夹杂为多。

2 常见证型

血瘀是产生心绞痛的重要因素，血脉瘀滞，不通而痛，常见胸痛部位固定，口唇舌质紫暗，重则舌有瘀斑瘀点，产生血瘀的主要原因有气虚、气滞、血虚以及外伤致瘀等。林谦教授认为，胸痹常见的基本证型有气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰瘀互阻证等，各证型均可见血瘀表现，需要注意的是血瘀仅为标，临证需四诊合参，辨析血瘀发生的根本原因。气虚血瘀证主要表现为胸闷胸痛、气短乏力、失眠、心悸汗出等；气滞血瘀证主要表现为情绪变化时胸痛，兼见胸胁满闷等；痰瘀互阻证主要表现为胸膈满闷、纳差、舌苔厚腻等；除此之外，兼阳虚者可见胸痛遇寒加重、四肢欠温、心悸气短等，阴虚者可见手足心热、心烦心悸、轰热汗出、口干、舌红少苔等，各证型在疾病发展过程中会发生一定演变。临床观察及数据统计均表明气虚血瘀证为最常见证候[6]，约占70%左右，因此，应用气血理论治疗冠心病心绞痛有其应用价值。

3 气血理论指导治疗

气血理论是中医理论的重要组成部分。气属阳，血属阴，一阳一阴，相互依存，相互制约。在气血关系中，气起主导作用，唐容川在《血证论·吐血》指出：“气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧”，《寿世保元》中“盖气者血之帅也，气行则血行，气止则血止”“夫气有一息之不运，则血有一息之不行”，均强调了气对血的统帅及推动作用，因此，在恢复气血关系时要注意调气。心为五脏六腑之大主，主阳气，主血脉，血液在脉中循环不息，不瘀不滞，全赖心气之推动；若心气不足，则鼓动无力，将致血行瘀滞产生胸痛，故治疗胸痹应以补气为根本之法。王清任在《医林改错》中提出“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。并创制了名方补阳还五汤，方中重用黄芪补气为主，意在补气以行血，通过补益心气，使其恢复帅血运行之功效，可以达到血脉流畅之目的，使其通则不痛。

血瘀需辨别程度选药，轻者偶发胸痛或胸痛不甚，可用当归、川芎、丹参、赤芍，胸痛明显者或一般治疗无效者可加鸡血藤、姜黄，血瘀重者如舌见瘀斑、瘀点，冠脉造影明显狭窄，经皮冠状动脉介入(PCI)术后或多支病变者，可加地龙、水蛭、全虫等，治疗时应明辨标本虚实的主次及程度，兼顾同治，通补兼施[7]。气虚血瘀者应益气活血，补气药与活血药合用，选药常用党参、黄芪、当归、川芎、丹参、赤芍等，乏力明显者黄芪可加至40～90 g；气滞血瘀者应理气活血，选药常用柴胡、枳壳、赤芍、白芍、郁金、当归、川芎、丹参等；痰瘀互阻者应宽胸化痰、活血化瘀，苔白腻可用瓜蒌、半夏；苔黄可用温胆汤加减；胸痛遇寒加重并伴背痛者，加姜黄、薤白等；若下寒明显，加肉桂、补骨脂等；上热下寒者，加黄连、肉桂；中焦虚寒明显者，加白术、干姜；阴虚明显者，加生地、麦冬、五味子；眠差者，加酸枣仁；口苦明显者，加黄连、柴胡；纳差、食欲不振者，加砂仁、生山楂等[8]。

4 验案举隅

病人，男，52岁，既往高血压病史，规律服用富马酸比索洛尔片每日2.5 mg，血压控制良好，(110～120)/(70～80) mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，近十年体检各指标基本正常，经常运动，每周跑步数公里。病人于一次跑步中出现胸闷如窒并逐渐加重，放慢速度后胸闷有所减轻，快步走后又出现闷痛，后逐渐演变为静坐也偶发胸闷。病人行运动试验结果阳性，冠状动脉CT检查示：冠状动脉重度粥样硬化，三支主干病变。前降支(LAD)近段管壁可见混合斑，管腔狭窄程度80%～90%；D1近开口处可见一钙化斑，管腔狭窄程度70%～80%；左回旋支(LCX)近段管壁可见混合斑，管腔狭窄程度为50%～60%；右冠状动脉(RCA)近段、第一屈膝部、中段管壁可见混合斑，管腔狭窄程度为80%～90%。病人拒绝冠状动脉造影及PCI治疗，求诊于林谦教授中医治疗。刻下症见稍快行走300 m(配速100 m/min)，则胸痛难忍，需停止运动才能缓解，休息时亦时常胸闷，胸闷、胸痛多发生于晨醒和餐后。中医诊断：胸痹，气虚血瘀证。治以益气活血，方以芪参丹芍颗粒加减，处方：党参15 g，黄芪50 g，当归10 g，川芎15 g，丹参15 g，赤芍15 g，郁金10 g，远志10 g，磁石30 g。西药继续服辛伐他汀20 mg/d，阿司匹林100 mg/d，富马酸比索洛尔片2.5 mg/d，同时嘱植物性低脂膳食，适应性运动。治疗4个月后，病人休息时不适已经明显减少甚至消失，快步走1 000 m以上方出现症状。治疗6个月后，病人以配速100 m/min运动时无胸痛发作，稍有胸闷也不需减速，自行停服阿司匹林、辛伐他汀，西药仅服富马酸比索洛尔片0.625 mg/ d，续服中药两日一剂。9个月后复诊，病人可慢跑5 km而无不适感，停服所有药物，并配合健身运动，有氧、力量、拉伸相结合的递进式锻炼日程。

按：芪参丹芍颗粒方中党参、黄芪补气为君药，黄芪用量较大，旨在速达补气以行血之目的，当归甘温质润，既能活血又可补血，与丹参、赤芍相配，行血活血不留瘀，配合川芎、郁金行气解郁，气血同调，磁石、远志以安神定志，全方益气活血，标本兼治，使病人的活动耐量及生活质量得到明显改善。

5 小 结

林谦教授传承廖家桢教授的学术思想并结合自身临床，总结出经验方芪参丹芍颗粒(原名益气活血方)，胸痹者凡有气虚表现，即疲乏、气短、舌质淡，兼有血瘀症状者，均可施用益气活血之法。芪参丹芍颗粒能减少心绞痛发作次数，上述复方临床上治疗冠心病有一定优势。林谦教授治疗冠心病心绞痛强调通过补益心气恢复气帅血运行之功效，使血脉流畅，通则不痛，治疗时基本不加用抗心绞痛药物，仍然有显著的疗效，可见应用气血理论治疗冠心病心绞痛具有一定的临床价值。