林慧娟治疗慢性心衰中寒凉药的理论探讨及应用

吕佳誉，林慧娟，苏文革，崔向宁

(1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014；3.中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

林慧娟，山东中医药大学附属医院主任医师，教授，硕士博士生导师，山东省名老中医，全国第三、第四批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任中国中医药学会内科专业委员、中国中医药临床药理专业委员会委员等，从事心血管研究50余载，勤于临床，精于钻研，提倡中西结合，善于用中医的理法方药治疗心力衰竭、复杂性心律失常、顽固性高血压等心血管疾病。

近年来，随人口老龄化及城镇化进程的推进，中国心血管疾病呈明显上升趋势，据2014年中国心血管病报告[1]指出，目前我国心血管疾病死亡原因占城乡居民总死亡原因的首位。且心力衰竭作为各种心血管疾病发展而致的终末阶段，具有发病率高、预后差、年病死率高的特点，已然成为重大公共卫生问题[2]。慢性心力衰竭(chronic heart failure，GHF)主要表现为呼吸困难、疲乏无力和体液潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等，在中国古代文献根据其症状和体征可归于“心痹”“心水”“心咳”“水肿”“咳喘”“心脏麻痹”[3]等门中，最早《灵枢·水胀》中“目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳……如裹水之状”的描述与心衰腹水颇有相似之处。大数据统计显示，中医治疗在改善心衰患者心功能、提高其生活质量等方面具有明显优势[4]，也表明中西医结合治疗心力衰竭的重要意义。

1 慢性心衰的病因病机认识

1.1 西医对慢性心衰的生理病理机制认识与治疗

现代医学对心衰的认识从最初的钠、水潴留模式给予利尿剂治疗,到后来的血液动力学异常模式给予强心和扩血管治疗[5],近50年来，由于1987年ACE抑制剂治疗心力衰竭成功降低心衰死亡率27%的惊人成果取得，对其生理病理机制认识逐渐转变为神经体液机制并延续至今，目前认为神经内分泌系统在心力衰竭的自发进展中主要通过以下方式：①为了保持重要器官的充分灌注，交感神经系统被激活，导致心肌收缩力增强、耗氧量增加；②肾上腺素能系统和肾素-血管紧张素-醛固酮(RAA)系统的激活也会导致心肌纤维化，从而增加心肌的硬度，破坏舒张期的左心室舒张功能;③RAA系统的长期激活破坏心室重构，导致心肌组织凋亡破坏[6]，此外精氨酸加压素、利钠肽类、内皮素、一氧化氮、缓激肽等体液因子也参与心肌和血管重构[7]。因而，相应采用肾素-血管紧张素系统抑制剂(ACEI、ARB或ARNI)、β受体阻滞剂、利尿剂等联合治疗[8]。

1.2 近现代中医对慢性心衰的病机认识与治疗

上世纪，大多数中医学者认为慢性心衰的基本病机以气虚阳虚为本，瘀血水饮为标，治疗以益气温阳、活血利水为基本治法[9]。然而基于近年来多项临床流行病学调查研究结果来看[10-11]，阴虚及合并其他证型的比例(如兼见气虚、痰浊、瘀血等)整体上不低于阳虚及其合并证型的比例，甚至在心衰早期心功能Ⅱ级的中老年患者中高于阳虚及其合并证型比例。2014年发布的《慢性心衰中医诊疗专家共识》认为，慢性心衰本虚以气虚为主，常兼阳虚、阴虚；标实以血瘀为主，常兼水饮、痰浊[12]。且此六种症候要素流行病学调查所占比例较高者为气虚、血瘀、其次为阳虚、阴虚、水饮、痰浊[13]。在治疗上则相应予以益气、活血、温阳、养阴、利水、化浊等方法。

2 寒凉药物在慢性心衰应用中的理论探讨及临床总结

2.1 阳虚及其合并证型，益气温阳，佐以寒凉

阳虚及其合并证型主要包括阳气亏虚、阳气亏虚血瘀、阳虚水泛、阳虚血瘀兼痰饮、阴阳两虚等。阳虚患者常在心衰症状上并见畏寒肢冷、神疲乏力、精神不振、脉沉迟或弦紧或无力、舌淡或胖有齿痕等阴性症状或体征，伴脾阳虚者多见纳少腹胀、腹痛便溏、喜温喜按、肢体困重，或周身浮肿等，伴肾阳虚者多见腰膝酸软、下肢无力、大便久泄、或水肿、小便不利或清长、夜尿频繁等。

慢性心力衰竭阳虚证型的治疗常以益气温阳为基本原则，根据其合并证型予以相应的活血、利水、化浊等，常用方剂为真武汤、补阳还五汤、苓桂术甘汤、保元汤等，林教授在临床治疗此类证型常佐以寒凉之品，如酌情配伍苦寒之丹参、玄参、苦参、黄连，甘寒之麦冬、西洋参、玉竹，咸寒之地龙、牡蛎等，对心衰患者症状改善及预后往往有益。其中理论依据可从以下几处考虑：

一者，林教授认为，温热药物长期使用导致儿茶酚胺蓄积对于心衰患者预后不利，寒凉药物的使用可改善或抵消这一不良影响。心衰患者本身存在交感神经过度激活、血浆NE水平升高的机体环境，且对NE再摄取减少[14]，而NE水平的持续升高会加重心脏负荷和能量消耗，进一步使细胞凋亡、心肌坏死[15]。现代药理学研究表明，温阳药物如附子、桂枝等具有拟交感作用，使催化儿茶酚胺生物合成的重要酶—多巴胺β羟化酶(DβH)的活性增加，促进体内儿茶酚胺的生物合成从而具有强心(表现为正性肌力和正性频率作用)收缩血管、升高血压、提高基础代谢率等作用[16]，而寒凉药物可使亢进的交感—肾上腺系统的功能减弱，降低血清、肾上腺中的DβH活性，提高细胞中cGMP 水平，且能够降低植物神经平衡指数、抑制肾上腺皮质及性腺的作用、降低基础代谢水平、抑制Na+，K+-ATP 酶活性[17]，因而两者配合使用一定程度上或对心衰患者的预后有长远意义。

二者，寒热并用体现中医上“阴阳相须”的组方思路，也是中国古代传统文化中“尚中尚和”思想在中医方剂学中的运用[18]。中医自古认为，药物具有四气五味，如《景岳全书·气味篇》中云:“气本乎天，气有四，曰寒热温凉是也……温热者，天之阳；寒凉者，天之阴也。”温热者属阳，主升散、主动而走，能温能通；寒凉者属阴，主敛降、主静而守，能清能定。温热与寒凉药升降相因，阴阳相须，正如《医原》所云：“用药治病，开必少佐以合，合必少佐以开，升必少佐以降，降必少佐以升。或正佐以成辅助之功，或反佐以做向导之用。阴阳相须之道，有如此者。”两者并用以成“相制相佐，相辅相成”之功，作为中医方书之祖的《伤寒杂病论》多行此法如柴胡剂、泻心汤剂、栀子剂等。此外，慢性心力衰竭属于本虚标实的复杂内伤杂病范畴，林教授治疗多补虚泻实、攻补兼施，而现代认为同一方剂之中寒性药物与热性药物同时并用、祛邪与扶正同时并举[19]的方式对于病机复杂的病症治疗有积极意义。

三者，“壮火之气衰，少火之气壮”，长期使用温热药物可能导致气耗阴伤，阴阳失衡。“无阳则阴无以化”，阳虚型慢性心力衰竭患者长期阳虚亦导致阴气无以生化，从而阴气不足，单纯温阳、补阳、扶阳更伤伐阴液，故当于阴中求阳，正如张景岳所云:“善补阳者当于阴中求阳, 则阳得阴助而生化无穷。”因而林教授在临床对于肾阳虚及心衰后期心肾阴阳两虚患者多采用右归丸、地黄饮子等加减，阴阳并补。

2.2 阴虚及其合并证型，益气养阴，主以甘寒

阴虚及其合并证型主要包括气阴两虚、气阴两虚血瘀、气阴两虚血瘀兼痰饮等。阴虚患者常在心衰基础症状上见畏热汗出、五心烦热、咽干口燥、脉细数或洪缓或燥动、舌红等，伴胃阴虚者常见饥不欲食、口燥欲饮、胃脘嘈杂、大便干结、舌面光镜等，伴肝肾阴虚者常见腰膝酸痛、眩晕耳鸣、失眠多梦、潮热盗汗等，治疗上益气养阴，以生脉饮加减补益上焦心肺之阴的基础上，胃阴虚者合用益胃汤，肝肾阴虚者选用六味地黄汤、左归饮等，肝郁化火者加入牡丹皮、栀子、郁金、合欢皮等疏肝解郁，合并其他痰、瘀者，相应的予以化痰祛瘀。

值得注意的是，多数寒凉性药物具有抗菌消炎的功效，林教授认为寒凉药物的免疫作用或可对逆传心室重构有益，因为近年来实验研究反复表明，心脏“无菌炎症”与左室重构和左室功能障碍密切相关。由于意外坏死、调控坏死(坏死)和/或继发性凋亡而死亡的细胞将其胞质内容物释放到细胞外空间，从而通过细胞外或细胞内的PRRs合组激活炎症反应。因这种炎症反应发生在没有已知致病性感染的情况下被称为“无菌炎症”[20]，而现代药理学动物实验表示，寒凉药通过调节大鼠细胞色素(可引起细胞凋亡)相关同工酶等涉及炎症反应、应答刺激相关基因及超基因家族的表达而发挥一定的抗炎、解毒作用[21]，对心室重构的延缓或逆转可能有积极意义，具体内容仍有待进一步研究和临床实践。

同样，滋阴药生地黄、知母等,均可使升高的β受体(AR)减少, cAM P系统反应性降低, cGMP系统反应性增强[22]。临床上，心衰后期，由于长期利尿剂的使用而常出现阴伤症状，但往往病机复杂，多表现为畏寒怕热、或伴水肿便黏、口干舌燥、舌红伴胖大或伴舌苔厚腻等阴阳两虚、痰瘀互结之证，辨证用药须谨慎斟酌。

2.3 慢性心衰并发症中寒凉药物的运用

2.3.1 慢性心衰合并快速型心律失常，重镇定悸，介以潜之

慢性心衰合并快速型心律失常如房颤、早搏、心动过速等在心衰症状上出现心悸、心慌、头晕等，林教授常选用矿石之类如磁石、龙骨、紫石英等重镇安神，或介甲之属如龟甲、鳖甲、牡蛎等潜阳复脉。《素问病机气宜保命集·本草论》中论曰：“重，怯则气浮，欲其镇也。如丧神守而惊悸，气上厥以癫疾，必重剂以镇之”，《本草》曰：“重可去怯……故惊乃平之”，认为重镇之能够镇静定悸，现代药理也证实了矿物药物具有镇静催眠、抗抑郁、抗焦虑、抗精神分裂[23]等作用；再者，《临证指南医案》中曰：“夫阳动莫制……法当介以潜之，酸以收之，味厚以填之”，认为介类能够潜阳敛阴熄风，与快速性心律失常突发突止、有如风动之特性相符。

2.3.2 慢性心衰伴胃肠道瘀血，寒温并用，辛开苦降

在慢性心衰伴胃肠道瘀血时常见纳呆腹胀、食欲不振、嗝气呕恶、大便黏浊、舌苔黄厚腻、脉濡滑等湿热中阻证，林教授常以半夏泻心汤或小陷胸汤加减治疗，运用辛开苦降法，即辛温之半夏、干姜与苦寒之黄连、黄芩配合使用共奏降逆消痞、散结化浊之效；肝脾气滞者合用四逆散，胃气上逆者多连用丹参饮，水肿者兼行温阳利水，苓桂术甘汤、茯苓泽泻汤等均可辨证选用，长期胃肠道瘀血常导致胃气虚弱，五脏化源不足而血亏气弱，治疗上在健胃运脾基础上，注意调补气血。

对于充血性心力衰竭合并肺部感染、肺瘀血等痰热表现时，则加用鱼腥草、黄芩、金银花、前胡、连翘等清肺祛痰，或地龙、葶苈子泻肺平喘。此外，这些并发症的病机仍属于本虚标实，注意在益气温阳或养阴基础上行泻实治标之法。

清代医家徐灵胎在《神农本草经百种录》中指出：“凡药之用，或取其气，或取其味，或取其色，或取其形，或取其质，或取其性情，或取其所生之时，或取其所生之地，各以其所偏胜而即资之疗疾，故能补偏救弊，调和脏腑”，其他寒凉药物的如活血之丹参、赤芍、牡丹皮，虫类通络之水蛭、土鳖虫等运用时常不(光)取其寒凉之性，则归在其相应的活血、通络治疗应用中，不作赘述。

3 典型医案举隅

患者钱氏，男，54岁，2019年1月5日初诊，主诉：阵发性胸闷心慌3余年，加重伴憋喘、头晕一月余。现病史：3年前无明显诱因出现胸闷、胸部隐痛、心慌，伴短气乏力，劳累后加重，休息后缓解，夜间难以平卧，于山东省千佛山医院诊断为“慢性心力衰竭”，抗心衰治疗后症状有所缓解。一个月前上述症状无因旅游后劳累加重，伴头晕目眩，四肢乏力，为求进一步系统治疗于我门诊就诊，现症见：阵发性胸闷、心慌、短气，偶有前胸部隐痛，夜间难以平卧，时有憋喘，活动后加重，休息后好转，头晕、偶有两侧太阳穴处疼痛，平素怕热，出汗较多，时有盗汗，易紧张焦虑，全身无力，无双下肢水肿，无咳嗽咳痰，纳可，偶有嗝气、反酸，口干口苦，眠差，多梦易醒，小便可，大便稍稀，1日1～2行，舌红、苔白稍腻，脉弦滑数而代。既往史：冠心病5年余，陈旧性心肌梗死(下壁)3年余，2型糖尿病2年余，平素空腹血糖在6.5～7.0 mmol/L左右，目前饮食调养，未行规律药物治疗；房性早搏5年余，高胆固醇血症5年余，否认高血压等慢性疾病病史，否认肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史，否认手术史，否认食物及药物过敏史。查体：血压117/69 mmHg,脉搏74次/min,双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律欠规整，可闻及早搏，心音低钝。血清NT-proBNP 3 501 pg/mL;心脏彩超：左房前后径39 mm,左室前后径57 mm,射血分数40%(辛普森法),提示：左心扩大；节段性室壁运动异常(左室下壁基底段)；二尖瓣中度反流；左室收缩功能减退；心包积液(微量)。心电图示：窦性心律;房性早搏;ST-T改变。西医诊断：慢性心力衰竭,缺血性心肌病,心功能Ⅱ级(NYHA分级);冠状动脉粥样硬化型心脏病,陈旧性心肌梗死(下壁);心律失常,房性早搏;2型糖尿病。中医诊断：心衰病、气阴两虚，痰瘀互结证，治则：益气养阴，活血化痰。处方：黄芪50 g，麦冬30 g，清半夏12 g，西洋参10 g，酒五味子9 g，葛根30 g，甘松30 g，丹参30 g，槲寄生30 g，桂枝30 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，地龙10 g，赤芍15 g，苦参12 g，川芎15 g，胆南星12 g，土鳖虫10 g，烫水蛭5 g，7剂，水煎服，每日1剂，水煎分早晚两次温服。诺欣妥、倍他乐克等继用。注意事项: 调情志，勿劳累，节饮食，忌食辛辣油腻及过咸之品。

2019年1月15日二诊，胸闷心慌、乏力怕热症状减轻，睡眠好转，仍有焦虑心烦，舌苔由腻转薄白，脉弦滑，处方：上方去胆南星、槲寄生，加郁金12 g，合欢花30 g，14剂，煎服同上，并予以情志开导。

2019年2月3日三诊，自述诸症好转，无心慌胸痛，劳累后时有胸闷，复查血清NT-proBNP 235 pg/mL；心脏彩超：射血分数62%，左房37 mm，左室56 mm(左室收缩功能有所提高)；处方：上方改地龙6 g，加炒白术12 g，10剂，煎服同上。

半月后电话随访患者家属述患者觉诸症好转，可日常工作、家务。

按语：患者中年男性，平素焦虑、思虑较多，常有抑郁、悲伤之意，《灵枢·本神》有：“心怵惕思虑则伤神……脾愁忧不解则伤意……肝悲哀动中则伤魂”，且长年眠差、时常操劳，饮食不当，从而肝脾不调，心气耗伤，而致气阴两虚、痰瘀互结，而见上述诸症，方选生脉饮加减以益气养阴，活血化痰，其中黄芪、西洋参益气，麦冬、五味子敛阴生津，清半夏、胆南星化痰，丹参、赤芍、川芎行气活血，土鳖虫、水蛭通络止痛，生龙骨、生牡蛎重镇潜阳、安神定悸，理法并全，攻补兼施，药到而病除。