小儿哮喘湿邪辨治古今探微

边安政 张桂菊

1.山东中医药大学中医学院，山东济南 250355；2.山东中医药大学附属医院儿科，山东济南 250011

哮喘是危害小儿常见的呼吸道疾病，发病率高、病程长，有研究表明，我国城市14 岁以下儿童哮喘患病率较20 年前增加了147.9%[1]。较多文献与实验证明中医治疗哮喘有明显的优势[2-4]，现代中医治疗哮喘多从寒热虚实辨证治疗，而湿邪致病少有人提及，近年来有学者根据临床经验从湿论治小儿哮喘，疗效确切。哮喘从湿论治的理论在历代文献中都有提及，现寻找并总结如下：

1 各时期小儿哮喘与湿邪的记述

1.1 《黄帝内经》中湿邪与哮喘病因病机相关性

《黄帝内经》中记载了“湿”的侵袭途径、来源、分类及致病特点，如“湿之化气，多从上受”“内湿起于肺脾肾”“风雨则伤上，清湿则伤下”“因于湿，首如裹”。其描述了颇多不同种类的湿邪，分类主要根据“湿”的来源、兼邪、存在形式。虽名称有差别，但多有共同的致病特点。它们都是属性潮湿的致病因素[5]，故无论内湿、寒湿、水湿、风湿及痰湿等都是在广义之“湿”的范围内。哮喘在《黄帝内经》中以“喘、喘鸣、喘咳”等名称提及。《灵枢·逆顺肥瘦》曰“婴儿者，其肉脆，血少，气弱”，提示儿童的“稚阴稚阳”的生理特点，《素问·经脉别论篇》言“食气入胃，散精于肝……揆度以为常也”，从中医理论角度阐述了饮食的代谢过程并强调了脾、肺、胃、膀胱等脏腑在津液代谢中的重要性；儿童各脏腑的功能活动易相对不足，而肺、脾、肾、肝脏及三焦功能失常与津液代谢失常产生痰液水湿密切相关[6]。《素问·五常政大论篇》曰：“土乃润，水丰衍……水饮内稸。”《素问·至真要大论篇》言“太阴之复，湿变乃举……饮发于中，咳喘有声”，明确提及了湿邪易致痰饮的特点，而痰邪又进一步可成为导致哮喘发作的病理产物。《素问·逆调论篇》曰：“肾者水脏，主津液，主卧与喘也。”《素问·脉解篇》言：“所谓呕咳上气喘者，阴气在下……故呕咳上气喘也。”这些论述为哮喘由津液代谢失常而发病的理论提供了基础。

1.2 汉代张仲景时期

张仲景在《金匮要略方论》里谈及哮喘多用“喘、咳喘、喘家”等字词，“息摇肩者，心中坚……息张口短气者，肺痿唾沫”“喉中水鸡声”等描述的症状体征基本相似现代中医哮喘症状体征的描述。脏腑经络先后病篇曰：“湿伤于下，雾伤于上。”仲景将湿邪再分阴阳并提出偏阳的湿，即“雾”容易犯上焦。该书在痰饮咳嗽病脉证篇专门论述湿与咳喘，全书二十五篇的内容中有27 条条文明确提及了“喘”的症状，其中提及“湿、水、痰、饮”相关的有12 条，间接提及与湿邪相关的有5 条，仲景在论述“喘”时用一半左右的条文强调了湿邪与哮喘的关系。

1.3 唐宋时期

孙思邈在《备急千金药方·少小婴孺方》中记录了大量关于小儿哮喘症状的条文及方药，在客忤篇提出外来之气致病可伴有喘症，要注重婴幼儿的防护，进一步发展了小儿哮喘的病因学。宋代钱乙提出五脏皆有所主，言“肺主喘，实则闷乱喘促……虚则哽气，长出气”，“喘促、哽气”近似现代所言哮喘，并总结前人经验明确地提出小儿“五脏六腑，成而未全，全而未壮”的生理特点，为小儿易水液代谢失常而出现痰湿之邪提供了理论基础。《幼幼新书》搜罗了宋代及以前的方书及民间验方，在专门的喘咳上气篇“治少小上气，喉仲介介作声，甚者啼，喘逆不得息”描述了哮喘症状的条文；“小儿脏腑虚细，因食肥腻热食及诸生冷……遂积痰涎结聚，冷热攻脾，壅闭不通，宿痰黏涎，肺经虚热生于膈上，喉中如锯，气喘闷绝……大约此疾，难逢妙药，积久不除，变成风病”[7]，记述了小儿哮喘成因及病机，也说明易兼有湿邪缠绵难愈之特点。《幼幼新书》还记载了痫、惊风、慢脾风、痰实等疾病皆可因痰、涎等湿邪发病并伴有喘症的论述，如“肺脏惊风，令儿口内热喘”“缘初惊有涎，涎在膈上不发”等；客忤、积伤、腹胀、伤寒、五疳等疾病可因虚、惊、食积及外邪等因素也可生喘，较全面地记载了可发喘症的情况。

1.4 元明时期

元代《丹溪心法》出现了“哮喘”一词，在专门的喘病篇言：“六淫七情之所感伤，饱食动作……不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘……为风寒暑湿邪气相干，则肺气胀满，发而为喘。”[8]从脏腑的角度分析了疾病的病因病机。朱震亨提出“痰气皆能令人发喘”，《格致余论》言：“湿热为病，十居八九。”其看待哮喘病因与湿热相关、病机以痰为重。“气虚、阴虚、有痰”是喘病的主要病机，正所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，而肺、脾、肾各为气之主、根、源，故其病机与肺脾肾密切相关。明代张介宾多以“喘急”描述小儿哮喘。针对朱震亨湿热之说，张介宾提出寒湿一说，将湿邪分阴阳表里，提出热湿、寒湿、外湿、内湿区别及治法，其将小儿哮喘大体分为“寒邪在肺，痰因火动，喘以气虚”三大类别，在朱震亨基础上更发展了病机理论。

1.5 清代及以后

清代陈复正著《幼幼集成》，在“哮喘论治”篇记载并论述了小儿哮喘，关于此病的病证分类基本同于张介宾。“有因宿食而得者，必痰涎壅盛，喘息有声”，提示饮食会致脾胃失常，生湿酿痰，伏痰于肺伴发喘息。对因此导致的湿邪哮喘，陈复正认为消食健脾，则气顺湿祛。民国医家彭子益高度发挥了中医学理论，提出“中气如轴，四维如轮”[9]，配合敛肺、达木之法来恢复脾胃的气机功能来祛湿。近代，郭振武教授提出小儿哮喘病机与肝脏亦有相关性，提出“肝脾同治”[10]。王烈教授提出哮喘病易反复的原因与风气痰瘀有关，痰贯穿哮喘发作的整个过程[11]。李燕宁教授则认为湿邪与小儿哮喘相关明显，病因病机主责肺脾肾三脏[12]。现代医家在历代名医的理论基础上，结合现代科学的手段，多角度地发展并阐释了小儿哮喘病机[13-15]。

1.6 小儿哮喘病机与湿邪相关性

中医“湿”的内涵颇多，但都具有潮湿、重浊、缠绵的特点，各代名医、著作中对于小儿哮喘挟湿的情况记载确切。总结小儿哮喘易伴湿邪之病机：小儿脏腑形气未充，易受情绪、饮食、外感及劳累等因素影响肺、脾的生理功能而内生痰饮水湿之邪，影响肺气而发喘咳上气。小儿肾气相对不足则影响水液气化，为生湿之根；脾气相对不足则影响精微运化，为生湿之源；母病及子，肺气相对不足则津失输布，易聚湿生痰发为哮喘。从气血津液理论来看，津能载气、气能行津，哮喘患儿容易相对气虚或气滞，造成津液停留而生湿化痰，进而出现阴虚津液不足、燥热伤津、痰瘀互结。另外，患儿病邪产物在病位上有特点，湿邪重浊易困脾侵下，痰邪易犯肺在上，久湿则入络化瘀。湿邪黏滞难去易兼风、寒等邪气，湿易阻阳气进而气滞、郁热，气机不畅、郁热又促生痰瘀之邪，而痰瘀又可阻碍气机及津液输布形成恶性循环。

2 各时期名医的治疗思路与特点

2.1 古代各家

《黄帝内经》中详细提及了湿邪的来源，提出口鼻传入、肌表侵入、直中脾胃三种湿邪入侵的途径，强调了湿邪易害肺而生病。“湿淫于内，治以苦热……以淡泄之”“湿淫所胜……佐以甘辛”等条文提出苦温、淡渗、辛温的祛湿方法。全书提及的13 首方剂中有4 首治疗湿邪为主的[16]、无提及治疗喘兼湿邪的方药。

汉代张仲景治疗“喘”的方剂有十余首，以治风寒、风热、气虚、饮邪证型为主，并强调了痰饮致病在哮喘疾病中的重要性。他针对痰饮之邪提出了“治痰饮者当以温药合之”的治疗原则，对于久病湿邪提倡“发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”的治疗要点。统计其治喘的方剂，31 种药物里桂枝、甘草出现最多，温性药、辛甘味药出现最多[17]。其治疗伴有饮邪的喘症方剂比较典型的方剂有小青龙汤、射干麻黄汤、半夏生姜汤、越婢加半夏汤、竹叶汤及木防己去石膏加茯苓芒硝汤加减。仲景治喘温药为主、辨证论治、药证相应，其重视脾胃常用“生姜、大枣、甘草”的药对配合，重视祛痰、祛湿常用“生姜、细辛、半夏、五味子”等药物。其治疗哮喘所用的祛湿之法大体有宣肺化湿、健脾利湿、温阳化湿。

孙思邈治疗思路及方药继承仲景，治喘多用辛药。专述小儿咳喘的方共14 首，明确提及“鸣、气逆、喘、水鸡声”等有关哮喘症状的方剂有紫菀汤、五味子汤、射干汤、杏仁丸、菖蒲丸、桂枝汤。紫菀、桂心、甘草在其治疗咳喘时出现次数最多，分别为9、8、9 次，并且其64%的小儿哮喘方剂中有此三药。方剂总体性味偏辛、温，以方测证，其治疗小儿哮喘多从寒、痰、实邪着手。

钱乙提出小儿“易虚易实，易寒易热”的病理特点，在治疗咳喘时注重五脏的五行生克关系。专著在咳嗽篇讨论了关于治疗哮喘方剂的选取，并提出“痰盛者，先实脾……涎退即补肺，补肺如上法”“治嗽大法：盛即下之……以意增损”“小儿脏腑柔弱，不可痛击”等指导方药选取的原则。书中有关咳喘携湿邪的方有葶苈丸、褊银丸、白饼子等，药性猛而量轻。其所使用的巴豆、轻粉、南星、生半夏、黑牵牛、汉防己等逐水祛痰除湿类药多因毒副作用较大，现代较少使用。钱乙治喘注重肺脾的母子脏关系，用药量轻，服药方式顾护脾胃，急性期先下痰泻肺，缓解期时补肺健脾。

朱丹溪言“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣”“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本也”，提出燥脾湿、顺气以治痰的治法原则，提倡“未发宜扶正气为主，已发用攻邪为主”。久喘恐伤气伤阴，故朱丹溪多加五味子用酸以敛肺气滋肾阴，用其温性佐半夏、细辛、干姜等化痰饮湿邪，而对于有外感者，为防止敛邪可选用酸性较弱的南五味子。治疗哮喘兼湿者不拘于前人汗吐下温之法，针对病机活用五味子是朱丹溪治喘的特点。

张介宾提倡“如无暴急标病，悉当加意培补”，有标邪者当中病即止。其专著专篇有16 首方剂针对哮喘的外感、痰火、气虚病机。外感寒邪作喘者用六安煎、二陈汤类加减，陈皮、半夏、茯苓、杏仁来燥湿化痰止喘，视情况佐以麻黄、细辛等散寒化饮。痰涎上壅或寒或热者，张介宾暂用南星、天竺黄、半夏等辛药先治痰邪，并佐以朱砂、牛黄等定惊安神之药。对于大热大喘者，选用人参石膏汤、竹叶石膏汤类。若肺胃大肠俱热则选用前胡枳壳汤，常加赤茯苓入膀胱以利湿热，即“州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。若见到热伴津伤的患儿，则选用人参麦门冬散，方中麦门冬润肺养阴降火为君，陈皮、白术、厚朴健脾除湿起到朱丹溪所谓实脾顺气治痰的作用，所谓“使欲治痰而不治其所以痰，则痰终不能治，而喘何以愈哉”。对于哮喘表现为气虚、气促的，张介宾认为应补肺脾、救肾阴。《景岳全书·论用药佐使》曰：“痰湿在中而土寒水泛者，非姜附之暖，则脾肾不健，痰湿不除……虚者必宜温热也。”哮喘患儿病机多阴虚多水亏，故常选用人参、炙甘草、干姜组成参姜饮而不加附子。仅当喘者肾不纳气、伤阴耗阳而致阴阳将脱时，使用附子配合熟地黄回阳救阴，代表方如六味回阳饮。

陈复正于哮喘相关篇章载方16 首，处方皆重视辛味化痰药物的运用，并提出引痰、暖痰、纳气的特色疗法。上焦降肺气，下焦补肾纳气，中焦则用姜附之品以除痰湿，形成了针对哮喘兼湿的独特治疗思路。

2.2 现代医家的治疗特点

王烈教授提出小儿哮喘三期分治理论。发作期针对哮、痰、喘等急症用药，缓解期则自拟四方针对四种证型，两期传统方剂里常加用地龙、僵蚕、全蝎、海螵蛸、鱼鳔等动物药[18]，并提出稳定期的概念。稳定期采用防哮汤、固哮汤加味来调补肺脾肾、杜绝生痰、预防复发。王烈教授认为哮喘进入缓解期后仍反复发作主要是肺脾肾气机失常，从而湿聚为痰，故缓解后多用黄芪、补骨脂、女贞子，加减之药如太子参、山药、海螵蛸、熟地黄、何首乌、黄精等多归肺脾肾，以期澄生痰之根源。并且通过对照实验表明较传统的两期治疗为优[19]。李燕宁教授认为湿邪与小儿哮喘的发生密切相关，提出了七条治疗特点[20]，其用药多温和升散。针对因痰饮水湿所致的咳喘，许公岩先生自创苍麻丸以化寒湿、平咳喘，根据情况调整苍术与麻黄比例，疗效确切。西医认为中医所谓的有形痰湿主要源于血液渗出、炎症细胞浸润或细胞的分泌产物，而有研究表明固本防哮饮有可能降低本病患者肺中IL-5、STAT1 mRNA 及STAT1 蛋白表达，进而减轻气道炎症细胞浸润，抑制、预防哮喘的发生[21]。通过固本防哮饮与布地奈德的临床对照治疗实验，可以得出中药组能明显减少发作次数[22]，表明在缓解期中医药的方法较西医药具有较大优势。江凌圳分析了2006～2015 年的416 篇中医药治疗儿童哮喘文献，得出化痰止咳平喘药、补益药、解表药为最常见用药，按次数排名常用药物：甘草、麻黄、杏仁、半夏、地龙、紫苏子、五味子、黄芪、黄芩、桑白皮、陈皮、茯苓等[23]。其中麻黄性温便可利水消肿，半夏燥湿化痰，紫苏子定喘消痰，黄芩清热燥湿，桑白皮清金利水，陈皮理气燥湿化痰，茯苓利水渗湿，若疾病后期出现阴伤、痰瘀互结，则用五味子敛气生津，地龙、桃仁活血通络以防生痰瘀。以现代验方测证，小儿哮喘与湿邪相关密切。

综上所述，古代名家著作及近代验方较为注重湿邪与疾病的关系。治哮喘虽言“专于痰”，但总归多湿聚为痰，治疗重在祛湿浊。偏表在上则疏表化湿与宣降肺气并举。偏里在中或偏下则可芳香化湿、清热燥湿、健脾利湿、温阳化湿、清热利湿等方法，注重恢复枢纽之气机。本文仅从小儿哮喘与湿邪的关系角度分析，未来当继续挖掘并分析古代文献资料，取百家治病之精华，结合现代医学的科学方法及科技手段，不断探索小儿哮喘病机及更优的治疗方法。