逆向设计在全科医学专业基础教学中的应用

柏银兰 吕 欣 路延之 康 健 吴兴安 张芳琳

空军军医大学基础医学院微生物与病原生物学教研室，陕西西安 710032

全科医学（general medicine）是一门综合生物医学、行为科学、社会科学的新型医学科学分支[1]。全科医生（general doctor）是在城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院承担预防保健、常见病及多发病诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务的医学人才[1]。我国卫生事业发展规划提出，到2020 年，凡具有临床医学专业教育的高等医学院校均要成立全科医学系，以满足全科医生培养的需要[2]。空军军医大学于2013 年成立了全科医学专业，目标是培养卫生服务保障工作的复合型、实用型全科医学专门人才[3]。而传统教学设计属于顺向思考，以教材为纲安排教学活动，在基础医学教育中占有主导地位，在创新性、复合型的全科人才的培养中具有明显的局限性[4-5]。

逆向设计（backward design）是用于设计教育课程的一种方法，也称为逆向教学设计[6]。美国课程与教学领域专家Grant Wiggins 和Jay McTighe 反思传统教学设计不足时，提出在教学中实施“逆向设计（backward design）”的概念，强调采用与常规课程设计相逆的方式，以达到使学生追求并实现对所学内容理解的目标[7]。逆向设计可分为3 个阶段：明确预期结果、确定预期结果达到的证据、安排教学活动，具体为在授课前阐述预期的学习目标，罗列学生能够学到的东西，设计如何评估学生取得的成就的方法，以多样化的教学活动和手段帮助学生实现目标[8]。围绕“医疗以人为本”的全科医学理念，以逆向设计的理念进行全科医学专业基础课程的设计，可改变传统医学基础教育“课程设置分散，目标不明，实践不足”等问题[8]。因此，逆向设计有利于培养合格的全科医生，达到全科医学服务于人民健康的培养目标[9]。

《医学微生物学》是一门重要的医学基础课程。本文根据逆向设计教学的程序，以医学基础主干课《医学微生物学》课程为例，探索逆向设计用于全科医学专业基础教学中的应用，以期进一步完善医学院校全科医学基础教学方式。

1 明确教学实施对象——学习者

逆向设计教学需要明确教学实施的对象[7]。目前医学院校对全科医生的培养，逐渐形成规范的“5+3”模式，即先接受5 年的临床医学本科教育，再接受3 年的全科医生规范化培养[2]。针对目前我国全科医生严重紧缺的现状，提出对符合条件的基层在岗执业医师或执业助理医师，按需进行1～2 年的转岗培训也可转为全科医生，具有国家教育行政主管部门认可的院校毕业的学历或学位，并达到学历相应最低工作年限，也可报考全科医师资格考试，取得执业医师资格的中医全科医学中级人员也可报考[1，10]。因此，逆向设计教学首先要根据目前全科医学教育学习对象来源广泛、认知水平参差不齐的现状，制订符合培养对象认知水平的培养目标。

全科医学专业课程体系要针对基层部队的需求而建立，从根本上推动全科医学专业实用性的提高；针对全科医学自身的学科专业体系和服务模式的特性，相对应增加具有全科特色和部队特色的学科内容，通过提高人文和社会学科在总课程体系中的比例，扩充学员的职业认知；要注重学科的综合性，重视全科医学的专业特色。空军军医大学全科医学专业学员来源于基层部队，学员中有特招入伍的大学生，也有高中毕业生，还有一部分从事医疗卫生的士官，但都经过一定时期的部队培养和锻炼，具有学习目的明确、勤奋和执行力强的显著特点[3]。全科医学专业学员前三年教学主要包括基础和临床医学知识，由空军军医大学负责，后两年教学由某训练基地负责军事体能技能训练。与5 年制临床本科专业学员比较，医学基础和临床知识教学培养时间大约缩短1 年时间，因此在教学内容上要既要保证重点，又要注重知识面的扩展；学员毕业后就职于基层部队，存在医疗设备水平不高、医疗环境复杂等问题，教学过程中应当注重实际应用能力的培养[3]。因此，在《医学微生物学》教学中，改变以往院校教育主要以高中毕业的“未成年人”为教学对象的观念，按照有一定医学理论和认知水平较高的“成年人”为标准，以培养复合型、实用型全科医学专门人才为目标，进行全科医学教学体系的设计。

2 确定学习目标

逆向设计的核心是在选择教学方法和评价形式之前设定教学的目标[7,11]。全科医生必须具备综合性的知识，对疾病不仅要早期发现并处理，还要对疾病的预防提出建议；全科医生往往在社区或家庭等场所对患者进行不间断的管理和服务，因此应当具备一定的管理才能；全科医生以生物-心理-社会医学模式为诊断程序。此外，全科医生需要具备高尚的素质和丰富的生活经验，还要有执着的科学精神[5]。通过建立稳定的全科医生制度，有效地推进以社区、家庭为单位的慢性病管理统化、区域人群健康管理规模化，而推进全科医师在基层、社区的工作职能和范围，将更有效地调动现有医疗卫生资源，以更好的方式服务人民群众。军队全科医学专业的目标是培养出一支可以满足部队多元化初级卫生保健服务需求的全科医学人才队伍。

在建立全科医学《医学微生物学》专业课程体系之前，应当明确其学习的目标：掌握和应用病原微生物（细菌、病毒及其他主要病原体）的生物学特性、致病性和免疫性，为临床感染性疾病的诊断、治疗及制订防控措施奠定坚实的理论基础。根据流行病学调查结果，重视多发、常见感染性疾病病原体的学习，如呼吸道病原体流感、肺炎等，和肠道病原体如致病性大肠埃希菌、痢疾杆菌、轮状病毒等；在此基础上，使学员掌握感染性疾病特异性预防及一般防控措施，包括常规疫苗的接种、紧急预防性接种、切断传播途径及保护易感者的相应措施，尤其是集体生活常见的上呼吸感染及腹泻流行时，如何采集样品及运送，如何制订相应的应急措施等；了解感染性疾病基本药物的使用原则，强调掌握细菌性感染使用抗生素的原则，对抗病毒药物的种类要有一定的概念。部队是作战、生活高度集中的区域，传染病容易暴发流行，并严重影响战斗力，因此，选择合适的传染病暴发实例，进行讨论和分析，可有效提高全科学员实战医疗能力。《医学生物学》是一门实践基础上发展起来的科学。教学过程中，可结合微生物学的发展史，进行必要的人文教育，培养学员的医生职业道德。全科医学专业服务场所学员主要服务对象为基层官兵，要改变基层居民对全科医师社会地位认知偏低和技术水平不高的刻板印象，正确认识全科医学才是医学教育对全科医学人才培养的开始。此外，全科医学是构建以家庭、社区为单位的集医疗、保健、预防、健康管理于一体的医疗行为方式，要大力鼓励学员培养医患沟通及人际交往等能力，以满足全科医生实际工作需要。

3 设计和实施评估方法

逆向设计在确定了学习目标后，要向学员展示能够学到的东西，确定如何评估学员取得的成就[7,12]。教学评价是采用科学的标准和技术方法，对教师教学和学生学习成效进行测量和评判的一种教学反馈方式。课程体系评价是对课程体系目标实现程度的评估过程。在课程计划之前设计评估方式，可以使学员精确地了解他们需要知道什么、掌握什么。要遵循以下原则：①目标性原则，即以全科医学全面素质培养为依据，包括理论知识和能力评价，主要内容为对课程体系自身评价，如课程目标、结构、内容、教学计划等；对课程体系实施效果的评价，可以包含对学校教学设施、教师教学质量评价、学员教学效果评测以及学员综合能力测试等。②过程与结果统一原则，即对教学过程、教学结果及教学的各方面进行评价，重视整个全科医学学习的过程性评价，不仅仅是总结性评价，应对课堂教学、临床教学、学生实践能力、学习能力等分别予以评价。③客观原则，即评价的标准和方法要符合客观实际，尤其对全科医学关于素质、能力和道德等培养结果的评价，要排除主观臆断或个人感情对教学评价的影响，采用多元评价方式，从学校、教师、学生、管理者、专家学者等获得评估结果，以确保评价结果的准确与客观。④整体性原则，即对教学活动的各个方面、做全方位、多角度的评价，采取绩效评价、调研反馈、自我评价、民主评价、阶段评价、总体评价等多层次、多样化的评价方式[7,13]。

根据上述原则，设计全科医学《医学微生物学》评价内容：整体总结性评价采用闭卷考核方法，重点考察学员理论学习整体效果。《医学微生物学》主要包括细菌学、病毒学及其他病原微生物（真菌、支原体、立克次体等）的总论和个论，采用阶段性小测验方法考察学员对每个组成部分的掌握程度。《医学微生物学》是在实验基础上发展起来的学科，需要考察学员的实践和综合分析能力，对可操作内容，可采取示教、操作考核方式进行评价，并采用现场专家、教员及管理人员评价打分方式进行考核，以保证评价的公正与客观。全科医学专业需要培养学员主动学习和人际交往能力，在教学过程中划分学习小组并以讨论的方式学习，除对教学内容进行评测外，还可采用自评和互评方式对学员的相关能力进行评价。在教学过程进行中及完成后，对教师和学员分别采用调查问卷方法进行调研反馈，并在进一步教学中改进和提高。

4 教学课程的设置和教学方法的选择

逆向设计理念的实施是通过具体教学过程实现的[14]。逆向设计挑战课程规划的“传统”方法。逆向设计的理念是向“终点”或学习目标进行教学，这通常保证了内容教学的重点和组织[7]。传统医学课程教学方法主要包括以传授书本知识为主的教学模式，教师在课上将书本知识通过板书、多媒体等媒介进行理论讲述，辅以实践教学，引导学生演练。传统授课以教师讲授书本知识为主，缺乏互动性，学生积极性不高，评价方式以记忆为主，不能满足全科医学专业的培养目标。随着各医学院校教学改革的逐步深入，教学理念从教师传授模式逐步转变为学生自我学习模式，即“以学生为中心”。教学方法包括直接教学、归纳教学法、合作学习和团体活动等[12]，具体又分为讲授法、讨论法、直观演示法、练习法、读书指导法、任务驱动法、参观教学法、现场教学法和自主学习法等。网络教学是对计算机网络技术的拓展应用，有助于弥补传统授课时间和空间上的限制。从全科医学的培养目标出发，采用多种教学方法，可有效提高教学效果。

在课程设置上，《医学微生物学》授课以基础理论为主，辅以实践、临床相关性分析及综合分析能力的培养[15-16]。《医学微生物学》各部分内容分总论和个论。在总论中，主要以传授书本知识为主的传统讲授式教学；掌握《医学微生物学》的整体特点；在个论中，对重点病原体采用讲授式教学，确保学员掌握重点和难点内容；对常见病、多发病的病原体，通过文献检索及新闻报道等途径，收集社区或军队典型感染病例，按照教学目标通过多种教学方法，如案例教学法、PBL 教学法、讨论式教学法、微课等培养学生主动学习的意识和能力，促进全科专业学员职业的持续性发展[3,17-18]；以患者为问题来引导学员自学和讨论，增强基础学科与临床学科的联系，并提升学员综合分析能力，并为临床课程的学习奠定一定的基础[3,19]。《医学微生物学》是一门实践基础上发展起来的学科，全科专业教学并未设置实验课，授课时通过图片和视频加深学员的理解，还可设置参观教学，使学员有直观印象；通过网络课程，充分展示教学内容，并发布预习及作业，可增进学员对内容的理解及记忆。

5 课程的实施和总结评价

逆向设计在课程实施阶段，成立由经验丰富的资深教员组成的教学组，讨论并完成教学计划，并进一步改进课程设置的不足。对授课教员进行预讲和必要的培训，确保逆向设计理念的实施[5]。在实施过程中，以具体的任务引导课堂教学的方向，教师可根据需要设计课外作业，如课前安排适当的预习任务，收集微生物相关的实践或案例，使学员在课堂上能发挥主观能动性；课程进行中，设计生活中或工作中有关病原微生物的“具体问题”，使学生在解决“问题”的过程中呈现出其学习的状态，教师从中发现其潜力及兴趣点，在教学过程中加以利用，并根据学员的状态调整和优化教学过程；课程结束后，教师可设计一些课堂教学相关的学习任务，如控制病原微生物感染的新方法等，使学员能发挥其知识和能力解决实际问题，以加强学员综合能力的培养，并积累和培养终身受用的学习能力[8,20]。总之，进行精心的教学设计，并布置清晰的学习（评价）任务，使教师和学员都能清晰地理解学习的目标，并围绕目标进行所有的教学活动[21]。

根据教学过程可采用多种评价方法。课程总体评价采用理论课闭卷考试方式和多种评价方式综合的方法。在课程进行过程中，根据教材编写及课程设计，分别为细菌学、病毒学及其他病原微生物3 个部分采用阶段性小测验方法，分别在总成绩中占45%、35%、10%，这有利于学员及时总结已学习的知识，并及时调整自己的学习方法[22]。PBL 教学、案例教学或讨论式教学内容，对学员的综合能力采用综合评价方法，包括教师课堂评价、学员自我评价、学员互评等，对学员表现采集多方评价，并按照各自权重汇总成绩[3,17]。此外，选择微生物学检查法中样品的采集及运送部分内容，设计虚拟感染性疾病暴发流行的场景，分组讨论处理措施，并采用现场教师评价方法，考察学员医学综合能力和实践能力，此外对学员间协作、人际关系等人文情况也进行侧面评价。教学过程中和结束后，设计针对课程目标、教学方法、教学实施、教学设施、师资力量及教学满意度等问题组成调查试卷，分别对学员和教师采用调查问卷方法进行总结评价[3,17]。

6 小结

目前在“深化改革，提高质量”的理念下，高等医学院校积极进行教学改革，创新人才培养模式，努力提高学员的学习、创新、实践、交流和社会适应能力。传统教学设计是一种以教师自主思维意识为主、以教材为教学内容、强调传授系统知识体系的设计模式。在全科医学《医学微生物学》教学实践中引入逆向设计，从学员主体出发，引导全方位发展，不断提升学生的综合素质能力，可满足培养创新型人才和与社会发展相适应的需要[5]。但是需要注意的是，在选择适合逆向设计的课程时，应充分评价逆向设计在该课程中的可行性，在实施过程中，要精心设计教学目标、教学方式和评价方法，并在具体应用中不断修正和完善，以达到理想的教学效果[14]。