保留肾脏手术治疗原发性输尿管癌的临床价值

张悦

原发性输尿管癌在临床范围内的发病率较低,且早期症状不明显,不易被诊断,预后较差。目前,临床上多采用根治性肾输尿管切除术治疗该疾病,通过切除肿瘤组织,以控制病情,延长患者的生命周期。但是,该手术切除范围包括患侧肾、输尿管、膀胱出口等,对年龄较大、肾脏功能不全及合并高血压、糖尿病患者具有局限性,因此,此类患者可选择保留肾脏的手术,以避免患肾切除术后的长期替代治疗。保留肾脏手术对肾功能正常的低分级、低分期的单发性肿瘤及位于输尿管下段的肿瘤组织具有可行性,且预后效果良好［1］。本次研究将对保留肾脏手术在原发性输尿管癌中的治疗效果进行分析,以探究其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017 年1 月～2018 年7 月收治的54 例原发性输尿管癌患者作为研究对象,其中,38 例行标准根治术,16 例行保留肾脏手术。16 例行保留肾脏手术患者中,男10 例,女6 例；年龄50～78 岁,平均年龄(63.25±9.21)岁；2 例为双侧下段均发现肿瘤,14 例为单发肿瘤；左侧输尿管8 例,右侧输尿管8 例；肿瘤均位于输尿管下段；病程1～6 个月,平均病程(3.46±1.48)个月；因无痛肉眼见血尿而就诊者6 例(37.5%),因正常体检发现病情就诊者5 例(31.3%),因腰部酸胀不适就诊者5 例(31.3%)。患者对本次研究均知情同意,术前与患者及家属沟通,签署知情同意书后行保留肾脏手术。

1.2 入院检查 经B 超、CT 等影像学检查其肾积水程度：6 例轻度肾积水、4 例中度肾积水,6 例无肾积水症状。此外,合并肾功能不全4 例,合并冠状动脉粥样硬化1 例,合并脑卒中1 例,合并心肺功能不全2 例,年龄＞75 岁2 例。经泌尿B 超检出输尿管占位病变4 例。经泌尿CT 增强检查结果为,占位病变6 例、静脉肾盂造影4 例、充盈缺损2 例。细胞学检查：收集患者的尿脱落细胞行病理检查,其中,5 例可见癌细胞或核异形细胞。

1.3 手术方法 16 例患者均行保留肾脏手术。其中,8 例患者行输尿管下端及膀胱袖口状清除、输尿管膀胱再植术,术者游离输尿管下段,清除髂血管区域淋巴结,结扎肿瘤上缘5～15 mm 处,以结扎处为节点,切断上缘输尿管；切除远端输尿管及开口处部分膀胱袖状。6 例患者行输尿管镜引导下钬激光腔内切除术,术者适当游离输尿管,清除输尿管周边脂肪组织,考虑其长度,切除病变输尿管,吻合对端。2 例双侧输尿管下段肿瘤患者行双侧输尿管切除+输尿管皮肤造口术。术后,均留置双J 管,给予抗生素以预防感染。

1.4 术后随访 手术后,给予患者常规膀胱灌注化疗药物,间隔3 个月行复查膀胱镜及泌尿系统B 超检查1 次,部分患者行静脉尿路造影(intravenous urography,IVU)或螺旋CT 三维重建,如出现血尿现象随时进行检查。1 年后,改为半年随访1 次,内容包括血尿常规检查、尿脱落细胞病理学检查、肾功能及膀胱镜检查等。

1.5 观察指标 观察行保留肾脏手术患者的诊断及随访结果,行保留肾脏手术患者及行标准根治术患者的并发症发生情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断及随访结果 癌组织切除直径4～22 mm,平均切除直径(12.56±5.42)mm,经病理学检查,证实均为尿路上皮癌组织。根据世界卫生组织(World Health Organization,WHO)制定的分期分级标准进行分级,pTa期3 例,pT1 期8 例,pT2 期3 例,pT3 期2 例。术后随访6 个月,16 例患者中复发4 例,术后复发率为25.0%(4/16)；复发患者中,3 例为高分级(pT1 期、pT2 期、pT3 期),1 例为低分级(pTa 期)。随访期间死亡1 例,死因为血液病。

2.2 并发症发生情况 38 例行标准根治术的患者中,出现后腹膜腰肌征5 例,血尿7 例,并发症发生率为31.6%(12/38)；16 例行保留肾脏手术的患者中,出现后腹膜腰肌征0 例,血尿1 例,并发症发生率为6.3%(1/16)。行保留肾脏手术患者的并发症发生率低于行标准根治术的患者,差异有统计学意义(χ2=3.952,P＜0.05)。

3 讨论

3.1 数据分析 原发性输尿管癌在临床上较为少见,属于尿路上皮恶性肿瘤,在泌尿系统肿瘤中占比为1%。结合WHO 提供的临床数据分析,目前,尿路上皮癌在常见肿瘤中排名第四位,其中,肾盂、肾盏、输尿管等上尿路上皮癌只在尿路上皮癌患者中占比为5%。在原发性输尿管癌中,鳞状细胞癌及腺癌较为少见,常见的为移行细胞癌。

3.2 手术治疗方式 结合残段输尿管癌组织具有高复发性等特点,对患侧输尿管行全长切除及膀胱袖状切除手术,仍是目前治疗原发性输尿管癌的主要手术方法［2］。但是,对于肾功能不良、高血压、糖尿病、双侧上尿路肿瘤的患者,推荐采用保留肾脏的手术,而近几年,我国对于单发性、低分级、低分期的输尿管下段肿瘤,多倾向于保留肾脏的术后。保留肾脏手术的应用前提,需要肾脏存在一定的功能,如,经CT 检查,结果显示肾脏实质厚应＞5 mm；肾小球滤过率检查结果应显示＞10%,否则无保留价值。本次研究所选患者均符合上述标准。

现阶段,临床范围内保留肾脏的手术主要有输尿管部分切除端端吻合术、远端输尿管及膀胱袖状切除输尿管膀胱再植术、钬激光切除术等,随着微创技术的普及,在腹腔镜技术引导下,部分手术可通过机器人腹腔镜完成。但是,输尿管镜引导手术虽然具有微创性质,发展前景良好,但是操作时对空间具有一定要求,且只适用于＜15 mm 的低分期癌组织,无法完全代替开放性手术。后者作为临床常规应用手术,在临床实践中,不仅可以保留肾脏,还可以对临床诊断提供足够的癌组织标本,以供病理分析进行准确分级及分期。此外,对于无法用内镜完全切除的低级中上段癌组织,可采用输尿管部分切除端端吻合术给予治疗。

研究认为［3］,在手术中,为避免癌组织散播及种植,应先结扎肿瘤段输尿管两端,再分离输尿管周边组织,需注意避免挤压癌组织,手术边缘应与癌组织保持10～20 mm 的距离。行原发性输尿管癌保留肾脏手术后,最大的问题在于膀胱癌再发、局部肿瘤再发等,临床数据显示,行根治术后,膀胱癌再发的可能性仍存在20%～50%,但是,行肾脏保留手术后,近端膀胱癌复发率较低。结合本次研究数据考虑,术后6 个月随访中,有4 例患者呈复发趋势,局部肿瘤复发仅1 例(6.3%)。

3.3 手术治疗效果 通过分析输尿管癌不同手术方式对预后的影响,提出,影响手术预后的因素与癌细胞分期及分级具有相关性,如,低分级、低分期的肿瘤患者行保留肾脏手术治疗,预后效果较好,而高分级、高分期的肿瘤患者,无论采取何种术式,预后均较差。考虑为,输尿管中段低分级、低分期的癌组织及输尿管远端癌组织,可通过部分输尿管切除术,在降低并发症发生率的同时,保存肾脏功能［4］。而对输尿管癌患者的手术治疗效果进行分析,得出结论为,手术后,患者肾功能水平、癌组织残留、病理分级及分期等,对患者总生存期的影响较大,且上述条件比值越高,患者的死亡风险就越大［5］。

对于年龄较大、肾脏功能不佳,或合并高血压、糖尿病的患者,在出现双侧输尿管发生肿瘤后,如肿瘤属于低级低期阶段,采用保留肾脏的手术,可有效避免患者切除肾后,长期使用肾脏替代治疗的结局。虽然保留肾脏手术在临床上具有积极应用意义,但是结合多方研究分析,该手术仍存在着一定缺陷,本次研究因研究时长限制,并未进行深究,如,对输尿管癌患者的肿瘤病理分期主要依赖于影像学检查结果及取样标本的病理学分析。影像学检查结果对癌组织的侵犯深度存在判定差异性,且手术前对样本的病理分析,存在分期不准确的情况,因此,易造成高分级、高分期的输尿管癌患者进行保留肾脏手术,不利于其预后。

综上所述,在原发性输尿管癌进行保留肾脏手术前,可通过影像学检查技术,对癌组织侵袭的程度及范围进行确定,对部分肾功能正常的低分期、低分级的单发性肿瘤,可采取保留肾脏手术,手术预后效果良好,且术后并发症发生率较低。但是,保留肾脏手术存在局部再发肿瘤的可能性,术后应给予患者常规膀胱内灌注化疗药物,并制定严密的术后随访计划。