乳腺癌病人及其配偶二元应对研究进展

蔡婷婷，袁长蓉

（复旦大学护理学院,上海200032）

1 二元应对的概念及其发展

二元应对概念最初由Reiss 等提出，他将伴侣中的压力定义为二元压力，认为伴侣双方之间的亲密程度、婚姻结构等因素对于二元压力的应对以及亲密关系等有重要作用[12]。在此之前，压力应对概念主要由Folkman 等[13]提出的交互模式主导，该理论认为压力应对应关注个体的压力感知与情感过程。随后研究中对二元应对的概念分析主要聚焦于压力对于亲密关系的影响，伴侣之间的二元交互作用是主要的关注点。1995 年，Bodenmann 等[14]提出系统交互模型，该模型是二元应对模型中较为常用的理论模型，所提出的二元应对概念得到较多认可。该模型将二元应对定义为疾病压力期间，在伴侣一方遇到压力或者双方共同遇到压力时，伴侣通过个人以及和对方共同努力的方式去支持彼此的过程[15]。

2 二元应对理论模型

在乳腺癌病人及其配偶群体中，应用较广泛的二元应对理论模型框架包括系统相互作用模型（the systemic⁃transactional model，STM）、符号关系模型（symbolic relational model） 、亲 密 关 系 模 型（relationship intimacy model）、日 常 相 互 支 持 模 型（daily dyadic support transactions model）以及关系应对过程模型（Relational coping process）等[16]。

2.1 系统相互作用模型 系统相互作用模型强调伴侣双方在相处过程中应共同感知、沟通及处理压力，在压力应对过程中相互支持，维持婚姻中的亲密关系。该模型在考虑个人应对努力的同时兼顾整体合作应对的重要性，将伴侣的应对过程作为一个整体进行分析，同时关注其内部间的相互作用[17]。系统相互作用模型提出疾病压力期间，在伴侣一方遇到压力或者双方共同遇到压力时，一方将自身的压力扩散到亲密关系中进而影响双方的应对水平。模型主要包括积极应对与消极应对2 个维度，其中积极二元应对包括压力沟通、支持应对、授权应对及共同应对；消极二元应对包括控制、过度保护、不参与等应对形式。Bodenmann 等以系统相互作用模型为理论框架研制了二元应对量表（Dyadic Coping Inventory，DCI），可对伴侣个人和双方共同的应对行为进行评估，已被翻译成多种语言版本并得到广泛应用[18⁃19]。

2.2 符号关系模型 符号关系模型聚焦于伴侣之间的联系对家庭关系的影响，主要关注家庭关系的忠诚度层面以及家庭成员信任与希望的情感层面[20]。该模型理论提出，家庭关系由成员之间的差异发展而来，对这些差异的处理可能导致家庭关系形成或破裂。该模型将伴侣作为整体，而不是作为独立的个体对其相互关系进行分析[21]。

2.3 亲密关系模型 亲密关系模型提出两类与亲密相关的关系行为，即关系增强行为和关系让步行为[22]。关系增强行为包括相互自我开放、伴侣回应、关系参与；关系让步行为则涵盖回避、批评和从压力中逃离3部分。一方面，伴侣间的关系行为对其亲密关系有重要影响；另一方面，婚姻关系的亲密程度是伴侣对癌症心理适应的重要决定因素。

2.4 日常相互支持模型 日常相互支持模型提出，在日常生活中，乳腺癌病人及其配偶之间存在支持交换，一方所得到的支持，即来自伴侣的支持，可作为双方亲密关系感知程度的预测指标[23]。此外，从支持提供者的叙述中可预测支持接受者所感知的亲密关系程度。该模型认为，在应对癌症相关压力的过程中，病人及其配偶作为整体应对压力，双方可同时成为支持交换的提供者及接受者。

2.5 关系应对过程模型 Kayser 等[24]以二元应对相关理论模型、人际压力与应对理论为理论框架，结合乳腺癌病人及其配偶的质性研究结果，构建了乳腺癌病人关系应对过程模型。该模型确定了两种关系应对模式：相互反应型和脱离回避型。在相互反应应对模式中，病人及其配偶将癌症经历定义为双重压力源——“我们的压力”，这种压力将影响双方的应对水平。在此应对模式中，病人与配偶互相交流各自对压力的反应，倾听并支持对方。而在脱离回避模式中，双方将癌症压力认定为一方的压力，此时压力将分别影响病人或配偶，而不是影响整体。

3 二元应对的应用

3.1 非干预性研究 基于系统相互作用模型[17]提出的二元应对量表在不同特征的乳腺癌病人及其配偶的研究中得到应用，各研究从不同角度探索二元应对的相关影响因素，旨在为构建相关干预方案提供参考。

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3.1.1 横断面研究 Kayser 等[25]以86 例原发性、非转移性乳腺癌病人及其配偶为研究对象，探讨关系亲密度对二元应对的影响。该研究采用主客体互倚模型进行分析，结果显示，关系亲密度与病人及其配偶的共同二元应对及积极二元应对得分均呈正相关，与消极二元应对得分呈负相关。且主客体互倚模型结果显示，乳腺癌病人及其配偶的关系亲密度得分与其自身（主体效应）和对方（客体效应）的共同二元应对得分及积极二元应对得分均呈显著正相关。该研究表明，乳腺癌病人及其配偶的亲密关系是二元应对的重要影响因素，促进双方亲密关系应成为乳腺癌病人及其配偶二元应对干预方案的重要内容。Badr 等[26]运用二元应对量表分析已发生癌细胞转移的乳腺癌病人及其配偶的心理状态，结果表明，使用共同消极应对方式会使乳腺癌病人和配偶共同经历悲伤的心理体验，且病人的消极应对较配偶突出，而采用更多的积极应对及共同应对方式及较少的消极应对方式有益于双方的积极二元应对及获得良好的应对体验。因此，在乳腺癌病人与配偶二元应对干预方案中应促进双方的积极应对及共同应对，减少消极应对。

3.1.2 纵向研究 Rottmann 等[27]以丹麦的269 例乳腺癌及其配偶为研究对象，采用二元应对量表、抑郁量表对其进行全国性的纵向研究，测量时间点为：T1为术后≤4 个 月，T2为T1后5 个 月，其 中T1为 术 后 早 期 阶段，T2则代表术后恢复阶段。结果显示，病人与配偶的关系亲密度随时间推移趋于平稳，配偶参与共同应对方式可提高病人与配偶之间的亲密关系，降低双方抑郁程度。此外，与配偶相比，病人更倾向于采用消极应对方式，当病人向配偶提供较多的授权应对时双方抑郁症状更为显著。纵向研究结果显示，在乳腺癌病人与其配偶的二元应对干预方案中应鼓励配偶参与病人的共同应对，减少过度授权应对；同时应加强双方，尤其是病人的应对指导，减少其消极应对方式的使用。

上述研究提示，在乳腺癌病人及其配偶群体中，二元应对与亲密关系存在相关性，且积极的二元应对方式，如病人及其配偶共同管理与乳腺癌相关的压力，将促进双方在相互支持中受益，促进亲密关系提升及共同适应。

3.2 干预性研究

3.2.1 团体干预 Saita 等[28]以二元应对理论模型中的符号关系模型[21]为指导，以团体干预为干预形式，建立相应干预框架，并将其应用于乳腺癌病人及其配偶中。该干预方案将家庭资源结合至团队干预形式中，加强乳腺癌夫妻间的信任关系，引导双方发现家庭内部资源，建立对未来生活的希望。团队心理干预由具备相应资历的治疗师实施，每3 周实施1 次，每次时长约2 h，总次数为8 次。每次干预涉及1 个特定主题，其中，第1 个主题分为2 个过程，首先咨询师将呈现2 例病人在诊断为乳腺癌后截然相反的二元应对方式，如支持应对与回避；随之治疗师将鼓励病人及其配偶将自身体验与所呈现的2 种应对方式进行比较。第2 个主题分为3 个阶段，首先每位参与者向治疗师提出面对压力时的困惑并得到解答，随之邀请乳腺癌医生加入团体干预，第3 阶段治疗师将为病人及其配偶提供共同思考疾病意义及未来规划的时间及空间。第3 个主题聚焦于改变，鼓励病人及其配偶对疾病诊断前后所发生的变化进行反思，适应角色、与他人的关系以及功能等方面的变化。第4 个主题专注于讨论家庭关系和纽带，病人及其配偶将被鼓励绘制代表他们家庭关系的图谱。第5 个主题要求每对夫妻共同绘制一个能代表家庭关键特征的家族盾形纹章，通过反思独特的家庭文化，参与者将发现亲密关系中已有的珍贵家庭资源。第6 个主题主要讨论身体因疾病而发生的变化。第7 个主题则通过放松练习等引导病人及配偶对身体及心理的联系及相互影响进行反思。最后1 个主题病人及配偶将总结团队的经验并赋予其意义。该研究通过8 个主题，循序渐进地增进家庭内部及家人之间的信任感及归属感，增加病人与配偶的共同应对及积极应对，使每对夫妻得到相似经历家庭的支持，利用家庭资源，在过程中进行分享与反思、合作与沟通，进而增强夫妻间亲密感。该形式可提高干预效率，但对参与群体有一定要求，更适用于年轻的乳腺癌病人及其配偶。

3.2.2 心理教育 基于二元应对的乳腺癌夫妻群体干预方案各有侧重点，其中部分研究者建议将二元应对技能训练与心理教育干预相结合[29⁃30]。Scott 等[31]基于二元应对相关理论，如应对理论、社会支持理论的研究结果，提出二元应对的干预措施应包括心理教育、应对培训和提高社会支持水平3个要素。基于这3个要素，研究者对94例患有早期乳腺癌及卵巢癌的病人及其配偶进行干预，其中干预组接受针对夫妻双方的应对训练（Can⁃COPE），对照组接受针对病人个人的应对训练。针对夫妻双方的应对训练包括医学信息教育（medical information education,MI）、病 人 应 对 培 训（patient coping training,PC）以及夫妻应对训练（couple⁃coping training，CanCOPE）3 个主要过程，其中，MI 阶段主要措施为在术前及术后1～2 周、术后6～9 个月对病人进行5 次电话干预，为病人提供个性化健康教育；PC 阶段主要措施为咨询师在术前、术后即刻、术后1 周和术后6 个月对病人进行上门随访，指导病人及其配偶采取积极应对方式；CanCOPE 阶段主要措施为采用面对面的居家访视方式引导，包括5 次时长为2 h 的会面和2 次时长30 min 的电话干预，期间病人及其配偶将共同接受应对技能培训、支持性咨询、支持性沟通及性咨询教育等。研究结果显示，该应对训练可改善病人及其配偶之间的支持性沟通，减少心理困扰，促进性适应。针对夫妻双方的应对训练研究证实，在乳腺癌病人及其配偶群体中进行二元应对技能培训具有重要性，过程中应鼓励病人及其配偶制定未来目标，增强双方对癌症及相关问题管理的信心，其尤其适用于心理问题突出的乳腺癌夫妻。但这一应对训练也存在不足之处，如方案中仍以病人个人的应对培训为重点之一，将病人及其配偶作为整体进行培训的比例相对不足。

针对CanCOPE 应对训练的不足，Heinrichs 等[32]以认知行为理论、夫妻适应理论为框架，在原方案基础上进行完善，增加二元应对培训时间比例，将病人与配偶作为整体进行培训的比例提高。其理论框架强调，在压力源的短期及长期适应过程中应考虑双方反应以及对环境的反应。研究者以72 对乳腺癌病人及其配偶及其他妇科肿瘤病人及其配偶为研究对象，干预组每2 周由治疗师在乳腺癌病人家中对乳腺癌夫妻进行持续120 min 的心理治疗，总次数为4 次，而对照组则进行常规随访干预。干预过程中，治疗师将引导病人及其配偶分享癌症经历中的感受。研究结果显示，干预组研究对象对疾病进展有较少的恐惧及逃避行为，可获得更多创伤后成长以及有更好的关系处理技巧。该方案可为二元应对的居家护理干预提供新视角。

上述研究表明，提高乳腺癌等妇科肿瘤病人及其配偶的二元应对技能将有利于减少双方负性心理，使其获得更多创伤后成长。心理治疗实施者通常是具有丰富咨询经验的心理咨询师或治疗师，因此，可根据实际问题进行个体化干预，适用于心理问题较为突出的病人及其配偶。但上述特点也同时对实施者提出了较高要求。此外，由于医疗资源限制，较少的乳腺癌夫妻可得到针对性的心理干预，因此，该干预方式的可及性与可持续性有待提高。

3.2.3 电子日记 Badr 等[33]尝试了解电子日记在乳腺癌病人症状报告中的作用。其研究以环形模型为理论框架。环形模型假定代表不同情感状态的环形结构共同围绕一个圆的圆周，相对应的2 个环形结构所代表的情感状态互相对立。如第1 组对应的环形结构包括激励（激励与未激励）和评价（愉快与不愉快）维度；第2 组对应的环形结构则是激励及评价2 个维度互相组合及其对立面。该模型提出，环形模型所区分的积极及消极情绪可能与病人身体症状报告密切相关[34]。研究以23 例乳腺癌病人及33 例卵巢癌病人为研究对象，连续实施7 d 干预，每天使用4 次电子日记进行记录，以探索电子日记对癌症病人情绪和身体症状的影响，结果显示，电子日记具有较好的应用潜力，但在该阶段其研究仍局限于病人。

为进一步探索电子日记的应用价值，Badr 等[35]将电子日记应用于乳腺癌病人及其配偶群体中，结合环型模型及二元应对模型中亲密关系模型[22]的理论内容对原有干预方案进行改进及实施，指导双方增加关系增强行为，减少关系让步行为，促进对癌症的适应。此外，干预方案在原方案基础上调整了电子日记使用时间和频次，在干预结果中以情绪、疼痛、情感变化为研究指标。该研究共纳入57 对已经发生癌细胞转移的乳腺癌病人及其配偶，双方在14 d 内独立完成电子日记，频次为每天6 次，总次数为84 次。电子日记主要记录的内容包括病人和配偶分别对病人疼痛程度的评价、个人内心感受、所提供及接受的社会支持以及疾病和治疗对于双方亲密关系的影响程度。结果显示，病人在夜间感受到更高程度的疼痛，此时更希望得到配偶支持。而配偶则在病人因疼痛而表现出明显疲劳和消极情绪时，为其提供更多身体及心理上的支持。

Belcher 等[36]以日常相互支持模型[23]为理论框架，将电子日记应用于早期乳腺癌病人及其配偶中，通过电子日记使双方反思在应对压力过程中所提供及得到的支持，促进双方成为积极的支持提供者及接受者，并探讨基于二元应对的干预方式对亲密关系的影响。45对乳腺癌病人及其配偶在病人术后1 周内每天独立完成用于评估支持及亲密关系的电子日记。结果显示，通过电子日记，双方给予彼此的应对支持均有显著增长，且支持提供和接收程度可成为特异性亲密关系预测因子。由此可见，二元应对支持的提供和接受不仅使面临重大压力源的乳腺癌病人受益，同时也使病人配偶在支持的互相交换过程中受益，可促进双方亲密关系发展。

上述研究肯定了电子日记在二元应对干预中的应用价值。电子日记使病人和配偶记录及反思双方变化，在潜移默化中意识到共同适应癌症变化的必要性并付诸行动。该形式可为基于二元应对的乳腺癌干预形式提供较良好借鉴。但上述研究的研究对象主要为中青年群体，电子日记在其他群体（如60 岁以上群体）中的推广可能存在一定障碍，因此，如何简化其操作，使其在其他年龄段亦可得到推广有待进一步探索。

3.2.4 移动医疗（mHealth） 移动医疗是一种通过便携式设备提供保健或相关服务的方法，目前正处于推广阶段[37⁃38]。当前已有较多针对乳腺癌病人的移动医疗应用程序，基于二元应对的移动医疗应用程序正处于 发 展 阶 段[39⁃42]。Fergus 等[43]以 系 统 相 互 作 用 模 型[18]、伴侣疾病适应发展理论等[44⁃45]为理论框架，以40 岁以下的乳腺癌病人及其配偶为研究对象，开发了一项名为夫妻纽带（couplelinks）的移动医疗干预项目，用以建立乳腺癌夫妻间的亲密联结，促进双方的压力沟通与积极支持，使其作为整体应对癌症相关压力。couplelinks 由具有肿瘤学专业知识的精神卫生保健专业人员、乳腺癌夫妻、乳腺癌社区中的利益相关者及相关网络技术人员共同合作研发，旨在保障干预项目内容和功能符合年轻乳腺癌夫妻需求[46⁃48]。在应用程序正式应用前，该研究团队已将其应用于部分年轻乳腺癌夫妻群体中检验了其可用性[43]。 在完成对couplelinks 项目的效果测试并取得良好反馈后，Fergus 等[49]以13 对年轻乳腺癌病人及其配偶为研究对象，以网站为载体，以在线画图及叙事隐喻方法[50⁃51]为主要形式实施干预，旨在帮助年轻乳腺癌夫妻得到二元应对技能的专业指导，指导双方共同创造癌症经历的意义。该训练项目要求夫妻双方通过合作将癌症对其影响的共同体验以图片形式描述，并对相关内容进行叙述。大多数乳腺癌病人及其配偶对该训练项目给予了积极反馈。该研究以互联网为依托，使乳腺癌病人及其配偶发挥创造性，用比喻方式探索癌症经历对于家庭整体的影响，指导伴侣共同创造一个关于疾病及其生活影响的故事，通过特定叙述形式将创伤的生活事件置于更广泛的社会背景中，有利于使得疾病体验变得具体，并增强双方患难与共的体验。

Fergus 团队的一系列研究结果说明，couplelinks移动医疗干预项目适用于具有一定文化水平且配合度较好的乳腺癌病人及其配偶，可在线提供专业协助、信息资讯、经验分享和互动等内容，实现疾病信息的交流共享，其灵活、简便且具有趣味性，减少了时间和空间限制，有利于对病人及其配偶进行长期管理，是传统面对面干预方式的良好替代方案。

3.3 质性研究 Kayser 等[24]以系统交互模型[17]、人际压力与应对理论[52]为理论框架，选取25 对乳腺癌病人及其配偶为研究对象，进行二元应对访谈以初步筛选深入访谈对象。研究对象双方将回答如下问题：自诊断以来，作为夫妻，你们生活中最重要的变化是什么？作为夫妻，你处理得最好及最不好的事情是什么？研究者对研究对象的回答进行编码及资料分析后，选取其中5 对具有代表性的研究对象进行深入访谈。访谈结果采用听力指导法进行分析，该分析方法建立在关系心理学基础上，强调通过研究参与者的声音去理解其特定意义[53]。研究所建构的二元应对模型显示，应对过程包括评估和应对压力、协调双方的应对努力以及从经历中寻找意义3 个主要过程，且关系意识、真实性和互动性是二元应对的重要因素。该研究具备较扎实的理论基础，同时在选取研究对象过程中能较好地考虑其代表性，研究结果亦有利于构建日常相互支持模型[23]。

Loaring 等[54]以家庭治疗与人类系统理论为理论框架，采用现象学方法对4 对乳腺癌病人及其配偶进行8 次半结构式个人访谈，以探索乳腺癌夫妻在生活中所体现的自我与亲密关系。访谈内容主要探讨了双方在诊断、决策、身体意象和性方面的体验。采用解释现象学分析法深入分析个人体验的意义，结果显示，配偶对妻子手术后的身体表现出积极的接受态度。研究表明，性别可能影响乳腺癌夫妻在病人外形改变后的应对方式，双方沟通方式对疾病应对具有重要意义。

质性研究能深入探讨乳腺癌病人及其配偶在二元应对过程中的相互影响及其对亲密关系的具体影响，有利于弥补量性研究的不足。不同文化差异将对质性研究结果产生较多影响，但目前尚未检索获得儒家文化背景下乳腺癌群体的二元应对相关研究。

4 小结

目前，国外的二元应对研究已取得较多成果。在理论层面，研究者对二元应对的概念进行界定，以二元应对的相关理论作为多项乳腺癌病人及其配偶二元应对研究的理论框架，并试图构建乳腺癌群体的特异性二元应对理论模型；在实践层面，不同研究者以二元应对理论及其他相关理论为指导开展研究，其中量性研究中，团体干预、心理教育等有利于针对性地为病人及其配偶提供多样化的心理咨询服务，电子日记、移动医疗在大数据及护理信息化时代背景下逐渐得到完善及推广，凝聚了多学科团队力量，质性研究结果作为量性研究的补充，也具有不可替代的研究价值。我国二元应对相关研究仍处于探索阶段，研究数量较少。我国乳腺癌病人基数大，发病年龄较西方国家提前；不同文化背景的病人与配偶应对方式存在一定差异，导致我国乳腺癌病人与配偶的应对情况可能与西方国家存在一定差异，相濡以沫、患难与共的中国传统夫妻关系为开展二元应对研究提供了良好基础。现有的基于二元应对的干预研究将为构建基于我国文化背景下的乳腺癌病人及其配偶的干预方案提供新视角，其研究有待后续研究者的积极推进。