床头抬高30～45°对多种临床指标的影响

王 婧，桑丽云，商临萍

（1.山西医科大学护理学院,山西030001；2.山西医科大学第一医院）

床头抬高预防呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的有效性已经循证医学证实，但究竟抬高多少度更有益一直是研究的热点。我国2013年《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》[1]中考虑到美国疾病控制与预防中心提出的床头抬高45°使病人难以耐受，且增加护理难度，遂仅建议抬高床头（证据级别：ⅠC），并未明确角度，而在2018年《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》[2]（以下简称“指南”）中明确提出：对机械通气病人，无禁忌证者应抬高床头30～45°。虽然床头抬高30～45°均被国内外指南认可和推荐，但其临床依从性不佳。随着体位对压疮、腹内压、颅内压、血流动力学等影响研究的逐渐深入，床头抬高30～45°的常规使用受到质疑。Broderick等［3］研究显示，随着卧位角度的增加，病人压疮及其他相关并发症的发生率亦增加，由此可见其临床执行存在一定的风险。相关研究也表示，临床护理人员对床头抬高潜在增加病人病情变化风险的顾虑也是影响其依从性的重要原因[4]。对此，本研究就床头抬高30～45°对多种临床指标的影响进行总结，以期综合各种风险的循证依据为护理决策提供参考。

1 床头抬高降低VAP的发生率

反流和误吸被认为是导致VAP发生的重要原因，而相关研究已证明床头抬高能够减少反流的发生。人工气道破坏了呼吸道正常生理和防御功能，口咽部定植菌易误吸入肺内；留置胃管使食管括约肌松弛，抗反流功能减弱；呼吸机的正压通气使腹压升高,进一步增加了反流的可能[5-7]。1992年,Torres等[8]采用放射性物质锝（99mTc）硫胶体标记胃内容物，发现半卧位期间获得的支气管内膜样本放射性计数低于仰卧位，证明半卧位能够减少误吸的发生。1999年,Drakulovic等［9］通过临床试验首次报道了抬高床头对降低VAP发生率的效果。Kollef[10]发现机械通气前24 h仰卧位（床头角度＜30°）是VAP的独立危险因素。因此，床头抬高预防VAP引起研究者们的重视，后期大量相关研究相继开展。虽然床头抬高对预防VAP的效果已被认可，但具体选择多少度为宜仍存在争议。2018年指南中推荐抬高床头30～45°，但因缺乏大样本随机对照研究，证据级别仅为ⅡA。最近1篇纳入6项随机对照试验研究的Meta分析[11]显示，机械通气病人抬高床头＞30°对降低VAP的效果优于抬高床头≤30°，与此前Alexiou等[12-13]的大样本Meta分析结果一致，成为指南的重要支持。然而，也有研究对该结果提出怀疑。冷玉鑫等[14]通过对比0～45°体位变换的食管反流次数，发现体位在0～30°变化时，随角度的增大累积液体反流次数显著减少，但由30°增至45°时，高位反流比例反而显著增加说明＞30°反流风险可能更大。此外，Niël-Weise等[15]在其Meta分析中结合了德尔菲法征求了来自11个国家的22名重症监护医学专家的意见，专家表示45°床头抬高对临床疑似VAP、微生物学诊断VAP和死亡率的影响及24 h持续45°体位的可行性和对血流动力学的影响均是不确定的，并提出目前只能将30～45°体位推荐为首选体位，其科学性和可行性仍有待进一步证实。上述研究均表明，指南推荐的床头抬高30～45°尚存在很多疑问，仍然值得进一步研究。除此之外，床头抬高结合体位变换也是近年来研究的热点，研究者们采用床头抬高下左右体位变换与常规体位比较，发现改良式变换体位法可明显降低机械通气病人VAP的发生，降低肺不张发生率、增加病人舒适度[16-17]，为临床机械通气病人的体位选择提供了新思路。

2 床头抬高增加压疮风险

压疮是危重病人常见的并发症之一。压疮相关研究认为，床头抬高角度越大、时间越长，骶尾部压力和剪切力越大，压疮发生率越高[18]。国际预防压疮指南建议：如无特殊禁忌，病人床头抬高需≤30°、持续时间≤0.5 h［11］。显然，该指南的体位要求与VAP预防体位相矛盾，而机械通气病人因常伴意识障碍、频繁使用镇静剂、活动受限等原因又是压疮的高风险人群[19]。因此，如何权衡VAP和压疮之间的利弊成为执行床头抬高30～45°的重要阻碍。目前，床头抬高30～45°的压疮风险评价不一。Peterson等[20]从15名健康受试者中获得0～75°床头角度时骶骨界面压力分布，发现骶骨界面压力峰值随着角度的增大而增大，30°以上压力峰值显著增加。而在Lippoldt等[21]的研究中，床头抬高至45°时骶尾界面压力峰值明显增加，两项研究对＞30°体位的压疮风险存在争议，但一致的结论是：相比30°，45°体位压疮风险更大。国内一篇纳入4项随机对照试验的Meta分析显示：相比床头抬高≤30°，抬高床头＞30°并不增加压疮风险[11]，但其纳入的文献数量较少，质量较低，结论有待验证。虽然上述研究结果存在差异，但能从中得出一致结论：床头抬高30°可能是预防压疮和预防VAP冲突性建议的折中选择。当然，减小压疮风险不能仅靠降低床头角度，合理使用防压疮工具，如气垫床、减压贴等，才是预防压疮的关键。此外，Grap等[22]使用描述性设计，通过连续7 d测量病人床头抬高角度和临床肺部感染评分推测：机械通气24 h内可通过较高的床头抬高角度预防VAP的发生，24 h后则可选择较低的角度来降低压疮风险，但此研究主要集中在对机械通气早期的评估，且样本量较小，结果有待进一步验证。尽管已有文献探讨抬高床头角度对VAP及压疮发生的影响，但尚未形成统一意见，仍需更多的研究以平衡两者的关系，提供更具科学性的证据对临床实践进行指导[23]。

3 床头抬高影响血流动力学稳定性

危重病人血流动力学常不稳定，体位对病人血流动力学的影响是护士决策时考虑的重要问题。Ballew等[24]对100例心胸血管重症监护室（ICU）病人床头抬高与血流动力学稳定性关系进行了研究，发现接受血流动力学支持、平均动脉压（MAP）低于65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的病人比未接受血流动力学支持、MAP高于65 mmHg的病人床头角度低，提示护士不采用床头抬高30～45°可能是为了维持血流动力学的稳定。传统观念认为，随着卧位角度的增高，血压呈下降趋势，所以对血流不稳定尤其是低血压病人，不宜取半卧位。一项健康成人体位研究发现，与平卧位相比，床头抬高至30°时被测试者心率没有明显变化，但心输出量和每搏量有明显下降[25]。高非等[26]对入住ICU的106例危重病人分别测定平卧位、15°、30°、45°和60°体位时中心静脉压（CVP）、心率(HR)、呼吸频率(RR)、MAP、血氧饱和度(SpO2)的变化，也显示ICU病人床头抬高角度越高，CVP值越低，与国内另外两项研究[27-28]结论类似。以上研究均提示，在为危重病人测量CVP时应尽量保持平卧位，同时为低血压病人选择体位时应考虑病人能否耐受。Göcze等[29]同样研究了病人在0°、30°和45°时的MAP和中心静脉血氧饱和度（SCVO2）变化，发现床头抬高至45°会使机械通气病人MAP和SCVO2显著降低，而与0～30°比较差异无统计学意义，推测危重病人在ICU入院早期可能需要20～30°体位以减轻床头抬高对血流动力学的的消极影响。以上研究提示，床头抬高会影响血流动力学的稳定性，临床护理过程中应考虑病人的个体差异，尤其是应用血管活性药物及血流动力学不稳定的病人，应注意体位对病情的不利影响，同时加强监护，关注生命体征的变化。

4 抬高床头可能导致腹内压增高

重症病人常存在腹内压（intra-abdominal pressure,IAP）升高，增高的IAP可显著影响腹腔灌注压(APP)和渗透梯度(FG)，IAP越高，病人器官功能越差。已有研究显示，床头抬高可增加危重病人的IAP，导致腹腔间隙综合征（ACS），并引起多器官功能衰竭（MOF）[30]。因此，维持床头抬高30～45°的体位是否安全进一步受到质疑。冷玉鑫等[14]通过对41例病人采用0～40°4个不同的体位得出结论：体位每增加1个等级，IAP也会相应增高，由30°增至45°时，IAP增加明显。因此，提出疑问：临床决策时如何权衡两者的关系，究竟从半卧位（30～45°）预防VAP的角度出发，还是从可接受的体位(如20～30°)以保证器官灌注角度出发对病人更安全？膀胱压在一定程度上能够反映IAP，蒋仕银等[31]以60例ICU机械通气病人为研究对象，分别测量其在平卧位、床头抬高30°及45°时的膀胱压，结果显示平卧位与30°体位比较差异无统计学意义，而45°半卧位膀胱压明显高于平卧位和30°体位，进一步说明45°体位对于机械通气的危重病人来说IAP升高的危险性可能更大。上述两项研究均从IAP的角度探讨了床头抬高30～45°对病人可能存在的威胁，也从另一个角度对床头抬高降低误吸风险的观点提出质疑，并由此可以推测，30°可能是既能维持合适的IAP,又能预防VAP的最佳体位。

5 床头抬高对颅内压及脑灌注压的影响

床头抬高角度对颅脑损伤病人保持一定的颅内压（intracranial pressure,ICP）及脑灌注压有很大的影响。大量关于颅脑损伤病人治疗体位的研究表明，体位由平卧位变为30°头高位时ICP呈下降趋势。张晓梅等[32]在研究体位与神经内科重症监护室病人颅内压、MAP、脑灌注压的关系时，对纳入的27例神经内科危重症病人采用持续颅内压监测，比较平卧位、抬高床头10°、20°、30°、40°的5种体位对颅内压的影响，也证明了颅内压与床头角度呈负相关。因此，研究者提出应将抬高床头作为颅脑损伤病人的辅助治疗体位[33-35]。同时，相关研究也发现随着床头角度的增加，脑灌注压有下降趋势[32,36]。鲁国等[37]在其研究中表示对于急性脑梗死病人，床头抬高可能会加重梗死症状，而平卧位是改善缺血区脑血流灌注的一种简单方法。颅脑疾病的复杂性提醒护理人员抬高床头时需谨慎，为病人选择体位时，首先要明确病人是否具有床头抬高的禁忌证，对于颅脑外伤或手术病人，可以考虑将床头抬高以降低颅内压，而对于急性脑梗死的机械通气病人，在不适宜抬高床头的情况下还是应以确保脑灌注为优先考虑。

6 小结及展望

床头抬高30～45°，目前已被证实是能够减少反流和误吸的有效体位，但其临床可行性、持续性及对其他生理指标的影响尚不确定。抬高床头预防VAP发生的同时可能会增加压疮、低血压、高IAP的风险，颅脑疾病病人还要考虑体位对颅内压及脑灌注压的影响，所以综合多方面指标，其益处尚未得到广泛认可，临床执行状况也不乐观。在临床工作中，护士还需结合病人的自身特征和疾病状态，权衡利弊，综合考虑安全性和舒适度等多种因素，为病人选择安全、有效的体位。未来还需要对床头抬高30～45°下上述指标的变化进行进一步验证，并结合更多相关指标，如病人舒适度、护士工作量等，开展多中心、大样本的研究，以最大限度地保证病人安全。