刘彦妍,任永朋,华 琼,李培旭
(河南省中医药研究院附属医院肾病科,河南 郑州 450004)
李东垣,名杲,字明之,晚年自号东垣老人,金代真定(今河北省正定)人,金元时期著名医学家,是中国医学史上“金元四大家”之一,也是“脾胃学说”的创始人,被称为“补土派”[1]。李东垣的独特理论反映了其时代的特点,其著作《脾胃论》对后世医家影响深远。笔者对李东垣的医学理论成就及其对西医学的影响进行简要探讨,以供同道学习。
李东垣的著作丰富,有《内外伤辨惑论》《脾胃论》《医学发明》《兰室秘藏》《东垣试效方》,以及失散的《用药法象》《万愈方》《伤寒会要》《伤寒治法举要》等。笔者重点介绍《内外伤辨惑论》《脾胃论》《兰室秘藏》。
1.1.1 《内外伤辨惑论》
该著作着眼于内伤与外感病证的鉴别,形成了中医外感与内伤的辨证体系[2]。
《内外伤辨惑论》成书于1247年,全书分3卷,共26论。上卷有13论,介绍内伤病与外感病的不同脉证及病理变化;中卷有5论,介绍饮食劳倦所伤,强调情志劳逸过度损耗元气,并制升阳益气及各种变通治法;下卷有8论,介绍内伤饮食的辨证及用药。《中国医籍提要》评论曰:“全书以脾气虚立论,着眼于内伤与外感病证的鉴别,他强调外伤风寒六淫客邪,皆有余之病,当泻不当补;饮食失节,中气不足之病,当补不当泻。世医不辨内外伤以饮食失节、劳逸所伤,中气不足当补之证,误认作外感风寒有余之病,重泻其表,使营卫之气外绝,所谓差之毫厘,谬之千里。这是本书的基本论点,故其辨证诸论,强调外感内伤证脉的不同。”
1.1.2 《脾胃论》
该著作旨在阐发“内伤脾胃,百病由生”,是李东垣学术理论最集中的部分。
《脾胃论》于1249年刊行于世,全书分3卷,由医论36篇、方论63篇组成。上卷引用大量经文,阐述《脾胃论》宗旨、主要理论及治疗方法,是全书的理论基础[3];中卷介绍脾胃病的具体证治;下卷重申脾胃病与自然阴阳、升降浮沉的关系,实际上是上卷、中卷中部分内容的重点阐发,并结合临床实际论述治疗方法。《郑堂读书记》评论曰:“东垣既著辨惑论二十六篇,意犹未尽,复著此书,以申明培补脾胃之旨。凡三十六篇,盖亦阐发灵素旨意,尝就其说而参考之,凡元气之充足,皆由脾胃之气无所伤而后能滋养元气。若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生。东垣专理脾胃,多用开提香燥,亦当务之急。”
1.1.3 《兰室秘藏》
该著作是对《内外伤辨惑论》和《脾胃论》的丰富和充实,是一部实用的脾胃学说临床方证书。
《兰室秘藏》刊行于1276年,是其弟子罗天益在李东垣卒后25年刊行的。据《四库全书总目提要》记载,此书为李东垣临终时交付罗天益。书名当为罗天益在刊行时所加,是取《黄帝内经·素问》中“藏诸灵兰之室”之意,寓含所载方论有珍藏价值[4]。全书分为3卷21门,包括内、外、妇、儿临床各科,共载283方。上卷6门7论,自饮食劳倦至眼耳鼻;中卷6门5论,自头痛至妇人;下卷9门7论,自大便结燥至小儿。该书堪称一部临床实用的参考书,重在突出“脾胃为生化之源”,是脾胃学说推广运用的临床实践总结。《中国医籍提要》评论曰:“全书贯穿着李氏内伤脾胃的基本论点,在饮与食上辨证尤细……凡先他病后及脾胃者,或先病脾胃后生他证者,均从脾胃论治,是此书的特点。所载方剂除少数古方外,均是作者创制的有效方剂,治疗内伤杂病很有效,此书对研究内伤虚损病很有参考价值。”
李东垣在中医学理论方面有其独到的建树,如:创立了“脾胃学说”,创立了“阴火论”,提出了“火为元气之贼”及“内伤脾胃,百病由生”等理论。
1.2.1 创立“脾胃学说”
李东垣特别重视脾胃,认为脾胃为元气之本,脾胃位居于中焦,是升降运动之枢纽,升则上输心肺,降则下归肝肾。脾胃健运,才能维持机体“清阳出上窍,浊阴出下窍;清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,浊阴归六腑”的正常升降运动。若内伤脾胃,升降失常,则脏腑组织器官都会受到影响,发生种种病症,即“内伤脾胃,百病由生”[5]。因此,李东垣在治疗上强调补益脾胃、顾护脾胃、升举阳气、甘温除热、升阳散火等。其这一学说贯穿于对各科疾病的辨治之中,对金元之后的中医学产生了深远影响。如:明代李中梓在其影响下,不仅认为“后天之本在脾”“胃气一败,百药难施”,还认为“先天后天根本”在脾胃;明代陈实功在其影响下,提出“诸疮全赖脾土”“脾胃伤败,使疮毒不得外发,必致内攻之候”“故外科尤以调理脾胃为要”;清代叶天士在其影响下,提出“补肾不如补脾”,并在继承李氏“温养脾胃之气”的基础上增加了“养胃阴”之法;等等。
1.2.2 创立“阴火论”
李东垣对中医学理论的又一建树就是创立了“阴火论”。在李东垣的著作中,“阴火”随处可见,有数十处之多。仅在其《脾胃论》一书中,“阴火”就有40多处提及,如“元气不足而心火独盛,心火者,阴火也”“脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位”“或因劳役动作,肾间阴火沸腾”等。李东垣提及“阴火”不仅数次多,而且概念较多,不完全统一,且有着特定的内涵。其中《脾胃论》注释曰:“由于饮食、劳倦失于调节致伤脾胃,脾胃中元气下陷所导致肾肝相火离位,上乘脾胃,干扰心包,所以谓之阴火。”比较切合李东垣《脾胃论》的立论。这一解释也与李氏创立的甘温除热、升阳气泻阴火之治法完全合拍。可见,李氏所创之“阴火”应当是继发于脾胃内伤等病机后致病的“相火”“心火”及起于阴经的“邪火”。因此,李氏创立的“阴火”之论突破了“阴虚阳亢”“阴虚生内热”的阴阳消长理论,补充了阴阳失调病机之不足。
1.2.3 创立“火为元气之贼”说
“火为元气之贼”“火与元气不两立”均为李东垣所创。李东垣言:“火与气,势不两立,故《内经》曰:‘壮火食气,气食少火,少火生气,壮火散气。’”[6]其认为火与元气的关系是对立统一的:元气充沛,则阴火敛藏于下焦,能发挥其正常的生理功能,即“少火生气”;若元气不足,则阴火亢盛嚣张,即“壮火散气”。李东垣言:“元气不足而心火独盛,心火者,阴火也,起于下焦,其系于心,心不主令,相火代之,相火,下焦包络之火,元气之贼也,火与元气不两立,一胜则一负。”因此,元气虚则阴火亢,阴火亢则元气消;元气充则阴火伏,阴火伏则元气和。正如其所言“真气又名元气,乃先生身之精气,非胃气不能滋之”“脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位”。
李东垣的一生主要是以医为业,在其临证过程中创立了“脾胃学说”,强调脾胃对生命之重要。围绕这一学术思想,其主张:内伤疾病,脾胃论治;脾胃内伤,升发元气;内伤发热,甘温除热。李东垣创立了至今仍广泛运用的方剂。
1.3.1 内伤疾病,脾胃论治
由于“人以胃气为本”“五脏六腑皆禀气于胃”,所以“内伤脾胃,百病由生”。李东垣认为内伤疾病的病因主要有三,即饮食不节、劳役过度和精神刺激,而这些病因所致的内伤疾病都是先伤脾胃、后发内伤疾病或先发内伤疾病、后伤脾胃。《脾胃盛衰论》曰:“饮食不节则胃病,胃病则气短精神少,而生大热,有时而显火上行,独燎其面。”又曰:“形体劳役则脾病,脾病则怠惰嗜卧,四肢不收,大便泄泻,脾既病则其胃不能独行津液,故亦从而病焉。”再云:“此因喜怒忧恐,损耗元气,资助心火,火胜则乘其土位,此所以病也。”[7]因此,无论是先内伤疾病及脾胃者还是先病脾胃后生内伤疾病者,均从脾胃论治。
1.3.2 脾胃内伤,升发元气
元气是生命活动的原动力,也是生命活动之本,而元气的化生、充养则依赖于脾胃的运化功能,故脾胃为元气之本。李东垣在《脾胃论》中言:“真气又名元气,乃先生之精气,非胃气不能滋之。”又曰:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气。”[8]在《内外伤辨惑论》中言:“夫元气、谷气、营气、清气、卫气、上升之气,此数者,皆饮食入胃,谷气上升,胃气之异名,其实一也。”可见,脾胃为滋养元气之源泉,若脾胃伤则元气衰,元气衰则疾病便由此而发生,正如《脾胃论》曰:“脾胃之气既伤,元气亦不能充,而诸病之所由生也。”李东垣针对脾胃内伤的治疗,创立了“补益脾胃,升发元气”的总则。在其他各科疾病的治疗中,李东垣同样讲究补益脾胃、升发元气、降纳阴火,如:在眼科方面,用圆明内障升麻汤治“得之脾胃元气虚弱,心火与三焦俱盛,饮食不节,形体劳役,心不得休息”所致的内障,用甘熟地黄丸治“血弱阴虚不能著心,致心火旺,阳火甚,瞳子散大”;在外科方面,用圣愈汤治“诸恶疮出血多,而心烦不安,不得睡眠”,用黄芪肉桂柴胡酒煎汤治“附骨痈,坚硬漫肿,不辨肉色,行部作痛,按之大痛”;在儿科方面,用黄芪汤治“由久泻,脾胃泻”之慢惊证;在妇科方面,用黄芪当归人参汤治“心气不足,脾胃虚弱”之经水暴漏,用益胃升阳汤治“经漏血脱”,用升阳举经汤治“经水不止”;等等。此均为补益脾胃、升发元气的常用方法。
1.3.3 内伤发热,甘温除热
“阴火”的产生是因饮食、劳倦失于调节,内伤脾胃,损耗元气,元气下陷,相火离位,又上乘脾胃,干扰心包所致。“阴火”的证候是内伤发热,其临床表现为:气高而喘,身热而烦,脉洪大而头痛,或渴不止,皮肤不任风寒而生寒热。《内外伤辨惑论》曰:“阴火上冲,作蒸蒸而热,上彻头顶,旁彻皮毛,浑身燥热。”李东垣对“阴火”发热的治疗创立了甘温除热的方法。李东垣言:“惟当以辛甘温之剂补其中而升其阳,甘寒以泻其火,则愈矣。经曰:‘劳者温之,损者益之。’又云:‘温能除大热。’大忌苦寒之药损其脾胃。脾胃之证始得则热中,故制补中益气汤而除中热也。”其创立的补中益气汤以甘温之药补益脾胃,升其阳气,从而达到使阴火收敛之目的,此法被后世称为“甘温除热法”。
1.3.4 治疗疾病,创立新方
李东垣在对内伤疾病从脾胃论治的过程中创立了很多新方,其中补中益气汤、升阳散火汤、清胃散、当归六黄汤、羌活胜湿汤、枳实消痞丸、升阳益胃汤、厚朴温中汤、当归补血汤、生脉散、润肠丸、普济消毒饮、清暑益气汤、枳实导滞丸等都是至今仍被广泛运用的良方,这些方剂在《中医方剂学》本科教材中被选用的就有12首。
李东垣治病用药强调以顾护脾胃为原则。《脾胃论》曰:“人以胃气为本,粗工不解,妄意施用,本以活人,反以害人。”指出人体功能活动是依靠胃气旺盛为根本,作为医者若不懂这个道理,治疗疾病时妄用克伐重剂以重伤胃气,不仅不能治病救人,反而会治病害人。对于医者用药如何顾护脾胃,李氏强调处方用药不用重剂,正如蒲辅周解释曰:“脾胃已弱,药量宜轻,宁可再剂,不可重剂。用之欲速不达,反伤中气。”这可以说是对李东垣用药量轻的中肯解释。此外,李氏在处方用药方面慎用伤及胃气的药物,如:对于气虚多湿的治疗,李东垣主张采用补气祛风药,而慎用淡渗利湿药,以免伤及胃气等。现代临床治疗疾病的用药原则仍十分重视顾护脾胃,无论是脾胃病还是心血管疾病、风湿病、类风湿病、慢性肾脏病、肿瘤及外科病等,治疗用药都非常重视顾护脾胃。
升阳散火法针对过食生冷导致脾胃虚弱,阳气郁遏于中焦,出现肌肤灼热或骨蒸潮热、扪之烙手的病证。李东垣根据《素问·六元正纪大论篇》中“火郁发之”的理论,在甘温益气的基础上配合风药,以宣发被郁遏之火,这种治法被称为“升阳散火法”。代表方是柴胡升麻汤(升阳散火汤),由升麻、葛根、独活、羌活、白芍、人参、炙甘草、柴胡、防风、生甘草组成。李东垣言:“泻阴火,以诸风药升发阳气,以滋肝胆之用,是令阳气升,上出于阴分,末用辛甘温药接其升药,使大发散于阳分而令走九窍也。”其所创升阳散火法善用大量气轻味薄的风药以治火郁,其中柴胡发少阳之火,升麻、葛根发阳明之火,羌活、防风发太阳之火,独活发少阴之火,且用量特轻,意在升阳而不在发汗,使三焦畅通而火邪得散。至今在临床上,凡因饮食寒凉导致形体劳倦、情志抑郁或过服寒凉药物引起脾胃阳气被郁而变生诸症者,均选用升阳散火法治之。现代临床对于荨麻疹、风湿、类风湿性关节炎、面肌痉挛、脂肪肝、肿瘤、抑郁症、神经性头痛、慢性萎缩性胃炎、慢性肾炎、慢性前列腺炎、冠心病等的治疗,也有选用升阳散火配合风药治疗的。
“风者,百病之始也”“善行而数变”,故《医学发明》中李东垣的三化汤治疗中风着眼于内风。罗天益随从李东垣治疗中风,但不局限于内风的治疗方法,还注重对外风的治疗,如大秦艽汤、小续命汤、羌活愈风汤、天麻丸等。中风患者或外风入中、内虚邪中,或中脏中腑,这些都是全身气、血、阴、阳失调的集中表现。或风气内动,气血逆乱,发为中风;或气血不足,脉络空虚,风邪乘虚而入,又气血痹阻,形盛气衰,痰湿素盛,外风引动痰湿,痹阻经络,引起喎僻不遂,正如《诸病源候论》言:“偏枯者,则血气偏虚,则腠理开,受于风湿,风湿客于身半,在分腠之间,使血气凝涩,不能润养,久不瘥,真气去,邪气独留,则成偏枯。”风者能动而多变,宜以静胜燥,是养血也,宜和,是行荣卫壮筋骨也,故用天麻丸( 附子、天麻、牛膝、萆薢、玄参、杜仲、当归、羌活、生地黄、独活)补肝肾,强筋骨,养血以和荣卫。李东垣善于同时运用风药和血药,使祛风和养血并举,在中风病的治疗和预防中创立了独具特色的方法,对后人治疗中风起到了重要的指引作用。
李东垣在学术上以补土派为著名,以“内伤脾胃,百病由生”为基本论点,确立了“补中升阳”的独特学术思想,提出了培土补中、益气升阳、甘温除热、甘寒泻火等治法,创立了补中益气汤、升阳散火汤、当归六黄汤、羌活胜湿汤、升阳益胃汤等名方,形成了较为完整、系统的脾胃内伤病辨证论治理论体系,并影响和指导着现代中医学者中医临证思维。