张继东教授辨治慢性胃炎经验※

程志鹏 张继东

(山东电力中心医院中医科，山东 济南 250001)

张继东，山东大学医学院教授，博士研究生导师，第三、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首批山东省名中医药专家，山东名老中医，师从全国著名伤寒专家徐国仟教授及全国著名中医、老年病专家陈克忠教授。张教授从事中医临床、教学及科研工作40余载，学验俱丰，治疗消化系统疾病疗效显著，尤其在慢性胃炎治疗方面，遵古不泥古，博采众长，精研探索，颇有创见。现将张教授治疗慢性胃炎经验总结如下。

1 衷中参西，辨证与辨病相结合

慢性胃炎是胃病中最常见的一种类型,其发病率位居各种胃病之首。慢性胃炎是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症，主要由幽门螺杆菌(Hp)感染引起[1]。根据病理组织学改变,现代医学将慢性胃炎分为浅表性、萎缩性和特殊类型三大类,以慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎最为常见。慢性胃炎多由脾胃素弱、饮食不节、情志失和等引起，属中医学“胃脘痛”“嘈杂”“嗳气”“吞酸”“痞满”等范畴[2]。主要临床表现有胃脘胀满、隐痛、食欲不振、嗳气、吞酸等。

1.1 辨证论治 张教授认为，慢性胃炎可分为脾胃虚寒型、肝气犯胃型、寒热错杂型、胃阴不足型、脾胃湿热型及胃络瘀阻型6种证型。临床以脾胃虚寒、肝气犯胃、寒热错杂3型最为常见。临证时，各证型之间相互联系,既可相互转化，也定兼而有之。张教授针对以上6种证型拟定了健脾温胃法、疏肝理气法、辛开苦降法、酸甘养阴法、清热化湿法及活血化瘀法。慢性胃炎病机复杂、症状多变,张教授临证从不拘于一隅,随证型变化而灵活加减用药。

脾胃虚弱是慢性胃炎发病基础，故脾胃虚寒型是慢性胃炎的基本证型，主要临床表现为胃脘部隐痛，喜暖喜按，受凉及饮食寒凉食物后疼痛加重，食后饱胀，纳呆食少，便溏肢冷，或有泛吐清水，舌质多淡胖，苔薄白，脉沉细或沉弱。张教授常用黄芪建中汤合四君子汤加减治疗。寒盛明显者酌加肉桂或附子；胃脘胀满严重者加佛手、炒莱菔子、木香等；大便稀溏者重用炒白术、茯苓，酌加炒山药、白扁豆等；若肾阳已虚者多加葫芦巴、补骨脂、淫羊藿温补肾阳。肝气犯胃型常与情绪变化密切相关，临床常见素有慢性胃炎的患者因不良的情绪刺激而使病情突然发作或加重。如沈金鳌《沈氏尊生书·胃痛》云：“胃痛，邪干胃脘病也。……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”[3]本型主要临床表现为胃脘胀满疼痛,疼痛连及胁肋或后背,心烦易怒,口苦烧心,尿黄便干,舌红，苔黄,脉细弦。张教授习用柴胡疏肝散或逍遥散化裁治疗。恶心欲吐者加竹茹、清半夏；口苦嘈杂者加黄连、黄芩;胁肋胀痛者加延胡索、川楝子;胃脘灼热疼痛者加黄连、蒲公英、麦冬;腹痛泄泻者加防风、白芍。寒热错杂型慢性胃炎常因饮食不节，贪凉食冷或嗜食辛辣，导致寒热互结于胃脘所致。本型特点是寒热错杂，脾胃升降失常，寒象及热象均不突出。主要临床表现为胃脘胀满痞闷,口苦口气臭秽,纳差乏力,大便干燥或溏泄,或食冷饮后加重，舌淡红或黯红,苔薄黄或黄厚,脉细或弦。张教授一般用半夏泻心汤化裁治疗。方中以半夏为君药，辛燥入脾，散结消痞，降逆和胃；干姜辛热，温中散寒，开结消痞，黄连、黄芩苦降泻热和胃，寒热并用，共为臣药；复予人参、甘草、大枣“甘以补之”，益气和中，使中州斡旋有力，为佐、使之药。诸药合用，能够到达消痞散结、辛开苦降的功效[4]，使脾胃得健，升降和调，胃痛痞满自愈。

1.2 辨证与辨病相结合 张教授认为，中医辨证论治有其独特的优势，但也存在一定的局限性。主要表现在以下3个方面：第一，辨证论治采用的是以表知里，司外揣内的方法，清晰程度较之西医稍逊不足；第二，对平素没有明显不适症状，临床也无证可辨者，若仅强调辨证论治，容易造成误诊；第三，若患者气血盛衰情况或寒热虚实变化不明显，或症状描述模糊，主诉不清，或病情轻微，四诊提取不到有价值的信息，单纯依靠辨证则难以做到清晰而精准。这就需要我们一方面必须努力提高辨证水平，加强中医辨证的临床研究，使辨证论治更加准确、规范和客观；另一方面，尚须将中医辨证与西医辨病紧密结合起来。张教授在慢性胃炎的临床诊疗中,尤为重视西医对慢性胃炎的认识以及现代医学辨病与中医学辨证的结合。张教授认为，“辨病与辨证相结合”既是中西医结合临床的成功经验，同时也是对辨证论治内容的丰富和发展，充分体现了中医学术的与时俱进[3]。病和证的密切结合对慢性胃炎的临床诊疗起到了很好的指导作用。张教授常把胃镜报告、Hp检测结果等指标纳入中医辨证论治体系中来，作为诊疗本病必要的参考，显著提高了辨证的准确性，增强了疗效。张教授把辨病有效地融入各种中医证型中，对慢性胃炎肠上皮化生和不典型增生较明显者多用活血化瘀散结法;对胆汁反流性食管炎引起胃肠症状者多用疏肝理气降逆法;对慢性胃炎炎症发作期,或黏膜充血水肿、糜烂出血者多用清热养阴法。张教授认为，胃黏膜血流及微循环障碍是慢性胃炎的主要病理基础。张教授喜用大剂量丹参、赤芍、川芎等活血化瘀药,以改善胃黏膜微循环障碍，消除慢性炎性浸润，从而促进局部病灶恢复。临证用药方面,如遇胃镜提示存在胃黏膜糜烂、充血或有浅表溃疡者，张教授常在辨证方中酌加白茅根、蒲公英、荆芥炭、地榆炭、白芷、白及或三七粉等，以促进溃疡面愈合；如胃镜见胃黏膜苍白、变薄者,张教授多辨证为气血亏虚证或脾胃虚寒证,常酌加当归、黄芪、白术、党参等益气养血之品；对于胃镜检查显示有肠上皮化生及不典型增生者,张教授习加用莪术、半枝莲、丹参、白花蛇舌草等解毒活血散结之品；对于Hp阳性者，张教授常选用重楼、大黄、黄连、黄芩、延胡索、蒲公英、白花蛇舌草等。现代药理研究表明，大黄、黄连、黄芩对Hp所致胃炎有良好疗效，其作用机制为增强超氧化物歧化酶(SOD)抗氧化反应，升高胃泌素含量，抑制Hp，抑制氧自由基损伤，从而保护和修复胃黏膜[5]。

2 调运枢机，调气与治血相结合

张教授强调，在慢性胃炎的诊治中要注意中焦脾胃枢机的调整，并认为中焦枢机不利，气机升降失调为慢性胃炎初期的主要病机。脾胃同居中焦,脾以升为健,胃以降为和,脾胃一升一降，维持消化功能正常运行。中焦为气机升降之枢纽,升降失职则气滞,气滞则运化失常,因此治疗时应注重调运枢机,重点强调一个“动”字。《素问·六微旨大论》曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”[6]慢性胃炎初期常以胃脘部胀满为主要症状。临床常见脾胃气机失和、肝胃气机失和及肠胃气机失和3型。慢性胃炎初期治疗以调气为主，以通为补，以化为用，调节气机升降失和。张教授常用木香、砂仁、陈皮、枳壳、厚朴等以调气；常用炒莱菔子、紫苏梗、旋覆花等以通补；如兼见中气下陷则使用升清降浊法，方选补中益气汤加白芷、佛手、枳壳、大腹皮等；如兼见虚寒气滞用温通理气法，药选黄芪、桂枝、炙甘草、白芍、生姜、大枣等。张教授在通降胃气的同时多配伍辛温之品开散脾气,以防止苦降之品阻碍脾气的升发。寒温并用，辛开苦降，则脾升胃降，方使人体气机恢复有序。慢性胃炎发展到中、后期，邪气长期留滞经络,渐入血分。叶天士《临证指南医案》曾多次提及久病入络的观点,如“初为气结在经，久则血伤入络”[7]“病久、痛久则入血络”等。张教授结合40余年临证经验，认为叶天士理论正确。慢性胃炎病久，邪气入络，气血运行不畅，络道阻塞而成瘀，故活血化瘀当属正治之法。张教授认为，活血化瘀法能增加胃黏膜的血流量，改善微循环障碍，提高局部组织免疫力。张教授临床应用活血化瘀药灵活多变，不拘一格。常用当归、鸡血藤养血活血；三七粉、炒延胡索活血止痛；三棱、莪术破瘀散结。张教授认为，瘀血的形成是日积月累的过程，慢性胃炎久病多虚，而活血化瘀药多辛温燥烈,耗气伤血,使用不慎极易损伤胃气。因此，张教授应用活血化瘀类药物极为谨慎，主张宜平和不宜峻猛。张教授治疗慢性胃炎证属胃络瘀阻者最喜用丹参。《时方歌括》对丹参这样描述:“治心胃诸痛,服热药不效者宜用。”[8]张教授认为,“一味丹参，功同四物”，丹参性微寒,功效平和不峻烈，既能活血又能养血，颇符合胃喜润恶燥之性。对于慢性胃炎日久，血瘀为患，虚实夹杂的患者特别适合。

3 明辨虚实，补虚与攻邪相结合

慢性胃炎病程漫长,证情复杂，反复发作，缠绵不愈。张教授认为，慢性胃炎有实证、虚证、虚实夹杂之证，临床诊治的关键是要明辨虚实。慢性胃炎早期多实证,中、后期多虚实夹杂证及虚证。多以脾胃虚弱为本，多在脾胃虚弱的基础上因饮食失调,情志不遂,冷暖失宜而发病[3]。临证时一定要仔细审察有无脾胃虚弱的表现。对于单纯的实证和急症，张教授虽尊急则治标的古训,投以药物尽快缓解其症状,但也不会忽视本虚这一根本原因,在患者急性症状缓解后或在治疗标证的同时,即着重补益中气,调理脾胃以治本。张教授将慢性胃炎脾胃虚证大致分为脾胃气虚、脾胃阳虚、脾虚湿阻3类,分别选用四君子汤、理中汤、参苓白术散加减化裁治疗。慢性胃炎后期,以气虚、阴虚为多见,但二者常兼而有之,因此治气虚多配伍养阴药物,治阴虚多配伍益气之品。临床单纯实证较少见，慢性胃炎的实证多属因虚致实或虚实夹杂,常见于疾病的初、中期或复发阶段，多为食滞与湿阻引起。脾气不足,运化不及,胃脘和降失常,导致食滞内停,证见胃脘饱胀不适,饭后尤甚,嗳气,舌红，苔厚腻，脉滑。张教授治疗食滞常用炒枳壳、焦槟榔、炒莱菔子、鸡内金、炒麦芽等。脾为湿土,脾失健运,湿浊内生,证见胃脘胀满,口淡不知味,口黏,舌红，苔白厚腻，脉滑。治宜宣湿化浊。张教授习用白豆蔻、炒白术、苍术、白芷等。偏于寒湿者加砂仁；偏于湿热者加佩兰；湿阻呕恶者加藿香、紫苏梗；痰湿阻滞、胃纳极差者常用白芷、草果配伍少量三棱、莪术。胃脘胀满严重，久服行气消食药未见明显疗效的患者，张教授均会仔细审察患者脉象。凡脉象见极细、极弱或弦大鼓指，缺少和缓之象者，一般属于真虚假实证。治疗绝不可再用行气导滞药攻伐，而应用温补脾胃为主，少佐养血柔肝之品，固护受损严重的胃气。张教授精研《伤寒论》，对书中提出的“以脾胃为本”的学术思想及“《伤寒论》的护胃观”进行过深入的探讨，认为现代的生活环境、饮食习惯与古代有很大的不同，脾胃的盛衰对疾病预后和转归有着重要影响。因此，诊疗慢性胃炎时应始终以固护脾胃生机为要旨，要全面统筹，兼顾四维，用药不偏不倚，不燥不烈，在治疗的任何阶段都莫忘保护胃气，攻邪不能伤正。

4 妙用运气，司天与察人相结合

张教授特别重视《内经》五运六气理论与其临床运用，在辨治慢性胃炎时巧妙应用运气方，常效如桴鼓。己亥年(2019年)上半年，张教授应用己亥年运气方白术厚朴汤频率颇多，门诊不乏见到久治不愈的慢性胃炎患者经运气方调理后症状减轻或痊愈。己亥年为土运不及之年，厥阴风木司天，少阳相火在泉。天干起运，地支起气。天干为运为土，地支为气为木，气克运是为天刑。《素问·气交变大论》曰：“岁土不及，风乃大行，化气不令，草木茂荣。飘扬而甚，秀而不实，上应岁星。民病飧泄霍乱，体重腹痛，筋骨繇复，肌肉酸瞤，善怒。”《素问·至真要大论》曰：“民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，饮食不下，舌本强，食则呕，冷泄腹胀……病本于脾。”张教授认为，己亥年土本已不足，厥阴风木再来克土，使得土变得更加虚弱。按照运气思路辨证，己亥年上半年肝气犯胃型慢性胃炎会比以往更多。脾虚为风、冷所伤，故临床症状多以胃脘痛、腹泻、肢体沉重无力为主，兼有两胁疼痛，喜太息,嗳气，或胃脘灼热,口干口苦,反酸嘈杂等症状。基于运气理论分析病机、拟定治则大法，最后要落实到用药上[9]。针对这类患者，张教授选用己亥年运气方白术厚朴汤加减治疗。白术厚朴汤出自宋·陈无择《三因极一病证方论》，由白术、厚朴、藿香、青皮、半夏、肉桂、炮姜、炙甘草等组成，原书载“白术厚朴汤，治脾虚风冷所伤，心腹胀满疼痛，四肢筋骨重弱，肌肉瞤动，善怒，霍乱吐泻；或胸胁暴痛，下引小腹，善太息，食少失味”。本方以白术之甘温，甘草之甘平以缓肝补脾，取“肝苦急，急食甘以缓”之意；以厚朴、青皮苦温以泻脾湿；以半夏辛平，肉桂、藿香、炮姜辛温助肺金制肝木[10]。本方配伍精妙，理法合宜，张教授用其治疗己亥年上半年慢性胃炎证属肝气犯胃及脾胃虚寒2型患者，每每效验如神。五运六气学说是古人经过长期观察并通过大量医疗实践所验证的理论，是中医基础理论的重要组成部分，其以阴阳五行学说为理论框架，以“天人合一”的整体观为指导思想，以干支系统为演绎工具，对天象、气象等周期性变化对人体疾病的影响等方面进行研究，为防治疾病提供了坚实的理论支持，是对传统中医四诊法的重要补充。张教授临床诊疗疑难杂症多结合五运六气理论，对运气方的理解和应用更是炉火纯青。《素问·脏气法时论》提出：“必先岁气，无伐天和。”这就是强调临床防治疾病必须考虑自然气候变化对人体疾病的影响[11]。除了察天时之外，张教授临床还注重结合辨识患者的体质。通过了解其先天禀赋，进而明晰患者后天生命过程中在运气影响下发生疾病时脏腑的病理状态，然后结合中医四诊给予精准的治疗。这种将五运六气理论与患者先天禀赋及后天运气相结合进行辨证治疗的方法，是张教授多年总结的重要经验。这种新型诊疗方法，既是《内经》“天人合一”思想的具体体现和延伸应用，更能为中医诊疗疑难杂症开辟一条新的思路[12]。

5 守法固方，治疗与调摄相结合

慢性胃炎病机复杂多变，加之患者胃黏膜修复时间一般在3～6个月，因此张教授在慢性胃炎的治疗中提出了守法固方，坚持治疗原则。对于病情相对稳定的患者，张教授常在效不更方的基础上稍作加减，为患者开具丸药处方缓缓图之。诊疗慢性胃炎，张教授还特别重视情志和饮食的调摄。张教授认为，精神抑郁则会影响肝之疏泄，进而克制脾胃；思虑过度则气结，损伤脾胃运化；过度紧张和疲劳也可影响脾胃的气机变化，均可诱发或加重慢性胃炎。每每诊疗这类患者，张教授总不忘叮嘱患者戒急戒气，保持心情舒畅，以正确的心态认识《素问·上古天真论》所说“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”[13]。此外，临床常见不少患者因为饮食失节引起慢性胃炎发作，张教授常叮嘱患者在服药的同时要注意忌口。此外，浓茶及浓咖啡均能对胃黏膜产生刺激，尽量少喝。吸烟可使胃酸分泌增加，刺激胃黏膜。过量饮酒可使胃黏膜充血水肿，甚至糜烂，故须戒烟、忌酒。尤其是老年患者，因其脾胃运化功能减弱，宜定时定量进餐或少食多餐，七八分饱为宜，平时可适当喝些粥类养护脾胃。

小 结张教授诊治慢性胃炎密切围绕上述五步结合法展开，先从整体辨明患者病因病机，辅以参照西医相关理化检查结果，再进一步诊察相关脏腑的寒热虚实及气血盛衰情况，并结合当年五运六气及患者自身体质情况，进行综合分析研判，合理遣方用药，最后嘱咐患者注意饮食起居等自我调摄。这种诊疗思路达到了辨证与辨病、司天与察人、治疗与调摄多方面的高度统一，全面提高了中医诊治慢性胃炎的疗效。